雙重張力帶鋼絲和空心拉力螺釘治療青少年脛骨結節撕脫骨折的療效比較

劉志成 王升英 王英華

脛骨結節撕脫骨折 ( tibial tubercle avulsion fractures，TTAF )[1]是兒童和青少年中不常見的骨折，占骨骺損傷的 1%，未成年人骨折的 0.4%～2.7%。青少年患者 TTAF 的治療取決于損傷的嚴重程度。治療的主要目標是恢復伸膝機制、解剖復位和恢復關節面。骨折移位或延伸至脛骨近端骨化中心進入關節，則需要進行切開復位以實現脛骨關節面的解剖恢復。如果不進行手術固定，髕骨肌腱牽拉會導致持續的骨折移位，導致骨折愈合不良。目前大多數骨折采用空心拉力螺釘切開復位內固定，術后給予長腿石膏或者支具固定[2]。

研究表明，TTAF 通常見于青少年，平均年齡為 14.6 歲，男孩的發病率高于女孩 ( 10∶1 )[3]。隨著生活水平的提高，青少年體質量指數 ( body mass index，BMI ) 逐漸增加，發病年齡逐漸下降，此階段青少年骨骺未成熟，若采用空心拉力螺釘切開復位內固定治療，除對骨骺產生一定損傷外，還需長時間進行石膏固定 ( 如果骨不愈合，早期康復可能導致復發性撕脫 )，不僅影響膝關節功能，還影響青少年日常生活及學業，給青少年及其家庭造成極大的心理負擔。為解決這一問題，本研究采用雙重張力帶鋼絲用于固定 TTAF，通過對抗股四頭肌拉力并對移位骨塊進行加壓固定，解除石膏固定，盡早進行早期康復功能鍛煉，從而使青少年早日恢復生活及學習。本研究回顧分析 2019 年 7 月至 2022 年 12 月于我院就診的 36 例 TTAF 患者的臨床資料，通過對比雙重張力帶鋼絲和空心拉力螺釘治療青少年 TTAF的療效，為臨床提供參考。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 年齡 ＜ 18 歲者；( 2 ) 閉合性TTAF 者；( 3 ) 根據手術指征接受切開復位內固定治療者。

2. 排除標準：( 1 ) 存在精神類疾病患者；( 2 ) 雙下肢長度差異 ≥ 2 cm 者；( 3 ) 既往下肢手術史者；( 4 ) 脛骨結節骨骺炎患者；( 5 ) 不能配合隨訪者。

二、一般資料

本研究共納入 36 例，根據治療方法不同分為兩組：試驗組 15 例，采用雙重張力帶鋼絲固定；對照組 21 例，采用空心拉力螺釘固定。

三、治療方法

所有患者入院后排除骨筋膜室綜合征及患肢血管、神經損傷。術前完善 X 線片及 CT 等影像學檢查及血常規、凝血常規、肝腎功等血液檢查。所有患者手術均在椎管內麻醉下完成，取仰臥位，常規使用止血帶。術前 30～60 min 給予頭孢菌素作為預防性抗生素。 對照組：消毒鋪單后沿脛骨結節外側緣縱行向近、遠端做長約 10 cm 的切口。顯露骨折端后清理骨折端血凝塊，復位骨折后，采用克氏針臨時固定，C 型臂 X 線機透視正、側位確認骨折復位良好后，沿克氏針分別擰入空心拉力螺釘 ( 史賽克醫療器械有限公司 )，再次透視確認骨折復位、螺釘長度適宜，沖洗切口后分層關閉。試驗組：復位骨折后，首先于骨折近端應用 2 枚張力帶別針固定，C 型臂 X 線機透視正、側位確認骨折復位、張力帶別針長度適宜后，于脛骨以遠 ( 骨折遠端 ) 鉆孔，穿入鋼絲，“8”字加壓固定；后于骨折遠端( 平行于近端張力帶別針 ) 再次打入 2 枚張力帶別針，透視后確認骨折復位及內固定長度適宜后，于脛骨以遠 ( 骨折遠端 ) 鉆孔，穿入鋼絲，“8”字加壓固定，最后透視確認骨折復位、內固定長度適宜，沖洗切口后分層關閉。

四、術后處理及評定方法

術后給予鎮痛、消腫、預防感染等治療，并定期切口換藥處理；患者使用鉸鏈式膝關節支具伸直位固定 4～6 周，之后根據門診復查情況采用漸進式關節活動度 ( range of motion，ROM ) 訓練方案 ( 每周增加 20°～30° ) 直至允許完全 ROM。

術后定期骨科門診隨訪，記錄患者患膝可耐受負重、屈曲達到 120°、完全活動范圍、活動不受限制所需時間。隨訪時記錄切口感染、內固定物刺激、膝關節內外翻、雙下肢不等長等并發癥。術后即刻、術后 1 個月及 6 個月，復查膝關節正、側位 X 線片評估骨折愈合情況。骨折分類采用改良的Ogden 分類系統。

五、統計學處理

采用 SPSS 26.0 軟件進行統計學分析。對于計數資料采用χ2檢驗；對于計量資料采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者基本資料

兩組患者年齡、性別、側別、BMI、受傷至手術時間等術前一般資料比較差異均無統計學意義(P＞ 0.05 )，具有可比性 ( 表1 )。

表1 兩組患者年齡、性別、側別、BMI、受傷至手術時間比較Tab.1 Demographic and baseline characteristics of the intention-totreat population

二、兩組患者術后膝關節屈伸活動恢復情況

兩組患者患膝可耐受負重、屈曲達到 120°、完全活動范圍、活動不受限制所需時間差異均有統計學意義 (P＜ 0.05 )：試驗組患者平均開始負重時間( 4.87±1.13 ) 周，所需時間早于對照組；術后活動度方面，試驗組平均 ( 10.67±3.11 ) 周恢復膝關節屈曲 120°，( 13.47±2.20 ) 周恢復完全活動度，所需時間少于對照組；術后恢復正常，活動不受限制，試驗組平均需要 ( 17.80±2.21 ) 周，對照組平均需要( 20.57±2.56 ) 周 ( 表2 )。

表2 兩組患者術后膝關節屈伸活動恢復時間比較 ( 周 )Tab.2 Comparison of postoperative knee joint flexion and extensionactivities between the two groups of patients

三、兩組患者術后并發癥情況

在最后一次隨訪時，兩組患者均痊愈，未出現感染、骨不連或畸形愈合等并發癥。與正常側相比，兩組患者均未出現明顯的早期骨骺閉合或畸形。兩組患者典型病例影像學隨訪結果及術后門診隨訪膝關節活動度恢復情況見圖1～3。

圖1 患兒，男，14 歲 a～c：術前正、側位 X 線片及 CT 示左膝 TTAF，Ogden 分型 ⅢB 型；d、e：采用單純空心拉力螺釘固定，術后即刻 X 線片示復位固定良好；f、g：術后 1 個月隨訪的 X 線片示復位固定良好、骨折未愈合；h、i：術后 6 個月隨訪的 X 線片示復位固定良好、骨折愈合Fig.1 Patient, male, 14 years old a - c: Preoperative anteroposterior and lateral X-rays and CT showed fracture of the left knee tibial tuberosity,Ogden type ⅢB; d - e: Simple hollow tension screws were used for fixation, and immediate postoperative X-ray showed good reduction and fixation; f - g: The follow-up X-ray film at one month after surgery showed good reduction and fixation, and the fracture did not heal; h - i: The X-ray follow-up at 6 months after surgery showed good reduction and fixation, and fracture healing

圖2 患兒，男，15 歲 a～c：術前 X 線片，提示 Ogden 分型 ⅢB 型 TTAF；d、e：使用張力帶別針系統固定關鍵骨折塊，遠端再次應用張力帶別針系統固定遠端骨折塊并對抗髕腱張力，術后即刻 X 線片示復位固定滿意；f、g：術后 1 個月的 X 線片提示復位固定良好，骨折愈合優于同時期空心拉力螺釘固定；h、i：術后 6 個月隨訪患者膝關節 X 線片示骨折愈合良好，內固定物無失效Fig.2 Patient, male, aged 15 years a - c: Preoperative X-ray showed Ogden type ⅢB tibial tubercle avulsion fracture; d - e: Use a tension band pin system to fix the key fracture block, and then reapply the tension band pin system to fix the distal bone block and resist the tension of the patellar tendon. Immediate postoperative X-ray showed satisfactory reduction and fixation; f - g: The X-ray film one month after surgery showed good reduction and fixation, and the fracture healing was better than that of hollow lag screw fixation at the same time; h - i: X-ray of the knee joints at 6 months after surgery showed good fracture healing without failure of the internal fixation

圖3 a、b：兩組患者術后同一時間隨訪，膝關節伸直無受限，均達正常范圍；c、d：試驗組患者 ( c ) 膝關節屈曲活動度明顯優于對照組患者 ( d )Fig.3 a - b: During follow-up at the same time after surgery, both groups of patients showed no limitation in knee joint extension and both reached normal range; c - d: The knee joint flexion activity of the experimental group ( c ) was significantly better than that of the control group ( d )

討 論

雖然青少年 TTAF 較少見，但隨著生活水平的提高，越來越多的青少年熱愛體育運動，發生骨折的概率增加。青少年 TTAF 將導致嚴重的膝關節功能受限，青少年患者在上學、放學路上花費更多精力、時間，或需要拄拐等來適應活動受限的患肢，甚至由于嚴重膝關節功能受限，只能休學，這給患者及其家庭帶來了極大的負擔，膝關節活動能力更好或膝關節功能恢復到日常生活活動的狀態更快，可以最大限度地減少對患者及其家庭的負面影響[4]。為應對這一問題，使患者盡早進行康復功能鍛煉，本研究應用雙重張力帶鋼絲進行固定骨折，并與空心拉力螺釘固定進行臨床療效對比。

本研究顯示，術后試驗組患者患膝可耐受負重、屈曲達到 120°、完全活動范圍、活動不受限制所需時間均少于對照組。試驗組患者平均開始負重時間 4.87 周，平均 10.6 周恢復膝關節屈曲 120°。Rowe 等[5]指出，膝關節屈曲 120° 幾乎足以滿足日常生活中的所有活動，這證明試驗組患者可以早期恢復功能鍛煉，進一步回歸生活和運動，而且顯著優于對照組。有研究表明，無論骨折類型和固定方案，從骨折愈合的角度來看，固定并沒有額外的好處[6]。相反，制動時間越長，關節活動度越差，恢復活動的速度越慢。因此，試驗組可以早期負重，早期解除支具限制，從而使患者獲得更好的膝關節活動度及膝關節功能。

此外，對于青少年 TTAF 有多種手術內固定材料選擇，包括空心拉力螺釘、克氏針、張力帶鋼絲甚至鋼板[2-3,7]。有研究推薦使用松質骨部分螺紋螺釘進行內固定，其可以在骨折部位提供更大的壓力；張力帶鋼絲固定也是一種選擇，特別是對于骨骺未閉合的患者，但其存在強度低等缺點[1]。

張力帶鋼絲固定骨折原理是利用張力帶技術，垂直骨折線打入 2 枚克氏針可對抗骨折移位的抗應力，鋼絲通過克氏針下方脛骨環繞成“8”字，構成完整的張力帶系統。在股四頭肌收縮時，“8”字張力帶將牽引骨塊分離的力量轉變成對骨折端的壓力，使得骨折端進一步密切接觸，為患者早期功能鍛煉、骨折愈合創造了有利條件[8]。史曉遠等[9]的研究中顯示張力帶鋼絲適用于骨折塊稍大的病例，但固定強度較低，骨骺下端容易出現向前張口。本研究中應用雙重張力帶鋼絲固定，在張力帶技術基礎上，骨折遠端再次應用張力帶鋼絲固定，不僅有效解決了骨骺下端容易出現向前張口問題，而且其固定強度也進一步提高。

本研究影像學隨訪顯示，雙重張力帶鋼絲與空心拉力螺釘固定青少年 TTAF 均確定有效，兩種固定方式術后均未發生切口感染、內固定物刺激、雙下肢不等長等并發癥。但同時期隨訪 X 線片，與空心拉力螺釘固定相比，雙重張力帶鋼絲固定使骨折復位、固定更牢靠；尤其在術后 1 個月時，試驗組患者術后 X 線片見骨折線模糊、愈合良好，對照組患者術后 X 線片仍可見清晰骨折線。這為試驗組患者早期進行康復功能鍛煉提供了基礎及有利條件。

綜上所述，雙重張力帶鋼絲與空心拉力螺釘固定青少年 TTAF 均確定有效，雙重張力帶鋼絲固定骨折更穩定，可以促使患者早期進行康復功能鍛煉，進而恢復膝關節功能，使患者早日恢復正?；顒?、回歸生活。