張建強教授治療下肢靜脈曲張經驗*

仝光照 張建強△ 許志會 李 鶴 張博姝

下肢靜脈曲張是最重要的下肢靜脈性疾病,是周圍血管科臨床多發病、常見病。在中國,下肢靜脈疾病的發病率為8.89%,其中下肢靜脈性潰瘍發病率為1.5%,下肢靜脈曲張可引起下肢酸脹、乏力、瘙癢、濕疹、色素沉著及至潰瘍,不但影響美觀,也會極大地影響患者生活質量[1]。目前西醫治療以七葉素類藥物、壓力治療及手術去除病變靜脈血管為主,七葉素類藥物能改善部分患者的水腫、沉重、乏力、疼痛等癥狀,但一般需要長期服用3個月以上,具有停藥后反復發作、胃腸道不良反應、價格昂貴等缺點,限制了其大規模應用。手術治療有見效快、時間短等優點,但手術治療的適應證是CEAP分期的C4～C6期[2],對于C0～C3期的患者無能為力,創傷對患者造成一定的心理壓力,術后復發高達20%～30%[3]等也是西醫治療揮之不去的陰影。張建強教授從事周圍血管病臨床研究治療30余年,為石家莊市首屆省市名老中醫學術傳承指導老師。筆者有幸隨師學習,收獲頗多。張建強教授從中西醫理論出發,認為目前中、西醫治療下肢靜脈曲張及并發癥各有利弊,西醫的優勢是手術治療,能直接去除淺表病變靜脈血管,但對于達不到手術指征而下肢沉重、水腫、乏力、毛細血管擴張癥(CEAP分期 C0～C3期)等癥狀明顯的患者缺乏有效的治療方法,另外,下肢靜脈曲張并發癥如皮下脂質硬化、色素沉著、潰瘍等無有效治療手段,手術后并發癥及復發問題等也困擾著廣大血管外科醫師。而中醫辨證論治、治病求本,對于無手術適應證的輕癥下肢靜脈曲張療效顯著,對于皮下脂質硬化、下肢潰瘍等,配合中醫火針、外敷、化腐清創換藥等外治法療效可觀,中醫可補西醫治療之不足,中西醫結合、中西醫互補,可大大提高該病的治愈率。張建強教授從“宗氣虛陷”學說立論,詳辨其病因病機,認為該病以宗氣虛陷為本,血瘀水濕為標,總結出卓有效驗的經驗方——升補宗氣湯,并結合火針、纏綁療法等中醫外治法,治療靜脈曲張及其并發癥取得顯著效果。

1 對下肢靜脈曲張病因病機 辨證特點及專病專方的認識

1.1 病因病機

1.1.1 溯源于宗氣下陷下肢靜脈曲張以淺表靜脈迂曲、擴張、色素沉著、潰瘍等局部癥狀表現為主,在中醫整體觀的指導下,張教授認為,下肢靜脈曲張及相關并發癥是全身狀態的局部反應。從整體上來講,主要與宗氣虛陷相關?！白跉狻笔侵嗅t特有的概念之一,“宗氣理論”出于《黃帝內經》,至清代喻嘉言在《醫門法律》進一步發展,至張錫純《醫學衷中參西錄》則更有發揮,現被廣泛應用于臨床多種疾病的診療。

宗氣又稱大氣、動氣,《靈樞·邪客》云:“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心肺,而行呼吸”。宗氣藏于胸中,主肺之呼吸與血脈之運行,肺居上焦,為陽中之陰,肺主氣又主治節,一身之氣的升降全在肺之宣發與肅降,一身血脈之周流不休更賴宗氣之充足,正如清代喻嘉言《醫門法律》云: “五臟六腑、大經小絡,晝夜循環不息,必賴胸中大氣斡旋其間,其所以統攝營衛、臟腑經絡,而令充周無間,環流不息,通體節節皆靈者,全賴胸中大氣為之主持”。 張錫純更是直接指出:“宗氣為全身諸氣之綱領,并可為全身血脈之綱領”。張建強教授認為,下肢靜脈是血脈系統的一部分,靜脈回流向心同樣是宗氣的推動、升舉、溫熙,宗氣的強弱必然影響下肢靜脈之流通,下肢靜脈曲張之治療必然要升補宗氣,這是從本之治。

又肺朝百脈,“朝”字學者有2種解釋[4]:一是“朝會”之意,如清代高士宗云:“經氣歸于肺者,經液之氣,肺居其首,故歸于肺也。肺朝百脈者,肺受百脈之朝也”,指周身之血脈由四肢外周向中心肺部匯聚流注。二是同“潮”字,意為肺使百脈“潮汐”,現代醫學早已明確,胸腔負壓是靜脈回流最主要的勢能。這都說明,肺通過宗氣的呼吸運動和宣降作用,調節百脈中的氣血,對下肢靜脈回流通暢與否至關重要。宗氣虛則肺呼吸、宣降、朝百脈作用減弱,血液瘀滯于脈絡,升降失常,清者不升,濁者不降,水液運行失常,則聚成濕濁痰飲,流注于下肢,形成靜脈瘀血、高壓,表現為水腫及靜脈曲張,壘壘青筋,甚者形成潰瘍,經久不愈。

可以概括為,宗氣虛陷導致水濕、血瘀,流注于下而成靜脈曲張。

1.1.2 病多纏綿只因濕濁為患下肢靜脈曲張是肉眼可見的淺表靜脈迂曲、瘤樣改變,張建強教授認為,淺靜脈位居皮下,部位表淺,非常容易受到外來之邪的侵襲,寒濕為陰邪,位卑居下,故最易傷及下肢皮部血脈,《素問·舉痛論》云:“寒氣客于經脈之中,與炅氣相薄則脈滿,滿則痛而不可按也。寒氣稽留,炅氣從上,則脈充大”?！懊}滿、脈充大”即血管怒張、靜脈曲張的形態描述,提示寒濕之邪是下肢血脈病的重要病因?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“寒氣生濁”?！皾嵴?寒濕痰飲凝血瘀積之邪也”,主要是指一種稠厚黏膩瘀積的狀態[5]。下肢靜脈曲張日久,迂曲、擴張之血管漸漸增粗,呈現為囊樣、瘤樣等改變,觸之呈軟囊性,壓之消退,抽取血液可見暗黑色、厚膩、濃稠樣改變,是一種“濁態”,可見下肢靜脈曲張是“寒氣生濁”的生動寫照。

張建強教授指出,由于濕濁的存在,濕性粘滯、纏綿,阻滯氣機,與熱或寒相合而膠結,致使病情反復發作,難以速愈,濕濁血瘀日久可以化熱,熱又可以致瘀,這也是下肢靜脈曲張出現靜脈炎、色素沉著、淤積性皮炎、潰瘍等并發癥反復難愈的原因。臨床所見,凡遇天氣潮濕,或冒雨涉水或泡溫泉,下肢迂曲擴張及水腫、酸沉、濕疹淤積性皮炎等癥狀明顯加重。

另外,下肢承受人體的重力,支撐軀體從事各種活動,活動量非常大,容易受到外傷磕碰,損傷脈絡,血不循經,瘀積不行,形成靜脈瘀血,進而發展為靜脈炎、靜脈曲張、下肢潰瘍等。

總之,張建強教授指出,下肢靜脈曲張證型以虛實夾雜復合證型最為常見,單純的虛證或實證極為少見,治療也要補瀉兼施,其中升補宗氣、化濁活血是中心環節,升補宗氣意增強靜脈血管彈性、減輕靜脈內血液壓力,從而促進血脈朝肺(靜脈回流),化濁活血意在改善血流變、減輕血液黏稠度、改善微循環炎性滲出。

1.2 辨證特點

1.2.1 重視局部與整體相結合張建強教授認為,診治疾病要以辨證唯物主義思想為指導,兼顧整體與部分的關系,下肢局部病變需與人體的整體狀態相結合來辨證論治。整體處于主導地位,統率部分,部分在事物的發生發展過程中處于被支配的地位,部分服從、服務于整體。同時,部分依賴于整體,不能脫離整體而存在,這對于臨床實踐具有重要指導意義。下肢靜脈曲張局部有虛、寒、熱、濕的不同,《黃帝內經·經脈》提出:“經脈者,常不可見也……脈之見者,皆絡脈也……凡診絡脈,脈色青,則寒且痛,赤則有熱……其暴黑者,留久痹也,其有赤、有黑、有青者,寒熱氣也,其青小短者,少氣也”。據其筋脈的形態、顏色、皮膚的溫度可進行辨證,但當局部癥狀與整體狀態相矛盾時,治療應該顧及整體情況,局部治療應在維持整體功能穩定、正常運行的基礎上治療。如下肢靜脈曲張伴有靜脈炎的情況,局部存在紅腫熱痛等瘀、熱實證,而患者年老、體弱或合并有較重的呼吸、心臟等疾病的情況下,臨床用藥以扶正為主,祛邪為次。如不考慮整體,大劑量清熱活血祛邪藥物,徒傷正氣,邪必難祛。

1.2.2 重視火針治療火針治療應用專用的火針針具,在火上燒,令通紅,迅速點刺局部曲張脈絡的一種治療,其作用有三:①放血逐瘀,直接排出瘀血,減輕靜脈瘀滯;②以熱引熱,祛散寒邪;③溫振陽氣,減輕靜脈的松懈弛張。下肢靜脈曲張屬中醫“筋瘤、脈痹”范疇,屬中醫外科疾病,以其淺在肌表也,外科之病,首重外治?；疳樦委熛轮o脈曲張在民間自古流傳,現代針灸學國醫大師賀普仁教授[7]擅長火針治療靜脈曲張,并有專篇論述。張建強教授通過多年的實踐總結,認為中醫火針的適應證應是淺表靜脈曲張病變范圍局限者,針具以細火針為佳,刺法以密刺點刺為主,這樣減少了出血量,安全性好,治療療效同樣顯著,這點與賀普仁教授[7]粗火針瀉血的方法不同。張老師特別強調,火針治療前一定與患者先溝通、說明,告訴患者出血量可控、安全可靠,消除患者恐懼心理,火針治療時一定要膽大心細,針刺時要穩、準、快、淺四字要訣,切不可猶豫?！夺樉拇蟪伞せ疳槨吩?“燈上燒,令通紅,用方有功。若不紅,不能去病,反損于人”,平時勤加練習,操作不熟練,給患者帶來不必要的痛苦。針刺結束后用無菌紗布固定,外用彈力繃帶纏綁,囑患者休息觀察15 min再離開,并且2 d之內不要洗澡、揉搓,避免感染。

1.3 專病專方對于輕中度下肢靜脈曲張患者或其他不適合手術治療的患者,目前尚無公認有效的中西藥物[6],所以,從中醫角度尋找治療該病的方案具有相當大的臨床價值。張建強教授認為,靜脈曲張的發生是由宗氣虛陷,血脈瘀滯所致。近代張錫純提出胸中大氣乃后天宗氣,主司肺氣呼吸和心脈搏動,推動周身氣血運行,也即“司呼吸,貫心脈,行營血,達三焦”的作用。氣不升則血不隨,宗氣斡旋無力則易致血瘀,血不利則化為水,因此,宗氣“虛-血瘀-水濕”三者相互影響、互為因果,在靜脈系統疾病發展過程中是重要的病理環節。故可認為宗氣虛是靜脈回流功能下降的使動因素,而靜脈回流不暢則是血脈瘀滯具體體現。

《神農本草經疏》記載:“升降者,治法之大機也……高者抑之,即降之義也;下者舉之,即升之義也,是以病升者用降劑,病降者用升劑”。張建強教授根據宗氣理論,結合氣機升降學說,以張錫純升陷湯為基礎方,增加以活血利濕的藥物,組成升補宗氣湯[7]。該方升補宗氣,活血利水。方藥:黃芪60 g,桔梗12 g,麩炒枳實12 g,麥冬10 g,五味子10 g,茯苓20 g,麩炒白術20 g,酒萸肉30 g,益母草30 g,川牛膝15 g,地龍10 g,柴胡10 g,炙甘草6 g。升補宗氣湯以黃芪為君藥,大量應用以補肺脾氣、升陽以舉陷,利水以消腫,既善補氣,亦能行氣。茯苓、白術以健脾祛濕、利水以消腫,培土生金。柴胡升陽舉陷,疏肝以行氣,促進氣血的運行。麥冬以養陰潤肺;五味子以斂肺氣,固腎氣,補肝氣,一潤一斂以滋養肺津、收斂肺氣。益母草既活血亦利水,與川牛膝合用又引血下行,活血化瘀,消腫除濕。地龍以搜風通絡散結,桔梗為佐藥,行舟楫之能以載藥上行。枳實為植物幼果,質沉下行破氣以消痞;桔梗、枳實,一升一降以調節氣機。炙甘草以和中益氣,調和諸藥。全方諸藥合用以行升補宗氣、活血利水的作用,體現了整體治療原則。

在臨床應用時,根據局部癥狀寒熱之別,分成寒、熱兩型。偏寒者多因寒濕之邪引起,遇冷、潮濕環境則加重,血得溫則行,得寒則凝,故而治療在升補宗氣、活血利水的基礎上,增加七味溫經散寒、通經活絡之藥。方藥:由雞血藤25 g,海風藤15 g,絲瓜絡15 g,伸筋草 15 g,路路通15 g,桂枝12 g,艾葉10 g。雞血藤味辛苦,性溫,用以補血活血、通絡止痛;海風藤性微溫,味辛苦,可祛風除濕,通絡止痛;路路通以祛風通絡、利水消腫;伸筋草以祛風除濕、舒筋活絡、活血化瘀;桂枝溫經通絡;艾葉溫經散寒。全方以達溫經散寒、祛風通絡、活血止痛之功效。偏熱者,局部多有紅腫熱痛之靜脈炎癥狀,飲食辛辣、遇熱后明顯加重,張建強教授認為下肢靜脈曲張熱必兼濕,邪熱與濕濁合,其性黏膩、滯留,可致其病久而難愈,治須清熱祛濕并重,以使濕祛熱孤的同時諸邪亦得以祛除,在四妙散的基礎上,自創八妙散藥對。方藥:蒼術20 g,黃柏12 g,川牛膝15 g,薏苡仁30 g,通草6 g,木瓜15 g,防己15 g,澤瀉15 g,綿萆薢15 g。四妙散具有清利濕熱、舒筋活絡的功效,加通草、木瓜、防己、澤瀉。通草以清熱利尿,木瓜以和胃化濕、舒筋活絡,防己以祛風除濕、利水消腫,澤瀉以利水滲濕、泄熱降濁。諸藥共奏清熱祛風、利水消腫、舒筋通絡的作用。

2 驗案舉隅

姚某,男,64歲。2021年6月25日初診。訴右下肢靜脈曲張2年,加重伴右足發涼、怕冷1個月,第三足趾憋脹感明顯,夜間為重,影響睡眠?？滔掳Y見:神清、精神倦怠,周身乏力,食少,大便不成形,小便可,右下肢淺靜脈迂曲、擴張呈囊狀改變,表皮青黑色,皮膚輕左側明顯發涼,小腿肌肉飽滿,壓之有憋脹疼痛感,舌淡,苔薄白,脈無力。既往糖尿病病史10多年。下肢靜脈彩超示:深靜脈瓣膜輕度反流。西醫診斷:下肢靜脈曲張;中醫診斷:筋瘤病,證屬宗氣虛陷、寒凝血瘀。治則:升補宗氣、溫經散寒、活血化瘀。予以火針治療1次,內服以升補宗氣湯加溫經散寒藥對,處方如下:黃芪30 g,桔梗12 g,麩炒枳實12 g,麥冬10 g,五味子10 g,茯苓20 g,麩炒白術20 g,酒萸肉30 g,益母草30 g,川牛膝15 g,地龍10 g,柴胡10 g,桂枝15 g,雞血藤30 g,海風藤15 g,絲瓜絡15 g,路路通15 g,艾葉 10 g,炙甘草6 g。共7劑,水煎服,日1劑。

二診:患者精神好轉,倦怠乏力改善,曲張靜脈縮小,足部發涼較前減輕,自覺腿部較前輕松。再次予以火針治療1次,效不更方,繼續予以原方中藥7劑內服。

三診:諸癥好轉,下肢淺靜脈曲張明顯幾乎消失,但局部火針部位留有色素沉著,發涼、怕冷基本消失,原方減溫經活血藥對,繼續予以升補宗氣以鞏固療效,并囑患者長期穿醫用二級彈力襪。

3 小結

下肢靜脈曲張及其并發癥是周圍血管科常見病、多發病,張建強教授治療運用中西醫結合療法治療該病具有豐富臨床經驗,提出宗氣虛陷為發病之本,水濕、血瘀是靜脈回流障礙的關健環節,發展了宗氣理論內涵及應用,以升陷湯為基礎方,加入利水去濕、活血化瘀中藥,創立了升補宗氣湯,作為經驗方、專病專方,達到提綱挈領的高度。強調局部與整體辨證、內治與外治結合,根據寒熱之不同,精選了溫經通脈、清熱通絡藥,作為權變之用,對下肢靜脈曲張及其并發癥如靜脈炎、淤積性皮炎、濕疹、潰瘍等,具有較好的療效,值得進一步研究及挖掘。