劉沈林教授基于胃氣理論辨治胃癌經驗*

付志康 劉沈林

胃癌是中國最常見的癌癥之一,給廣大人民群眾帶來了巨大的痛苦與負擔,由于體質、飲食習慣等原因,中國胃癌發病率位于所有惡性腫瘤的第2位,死亡率位居第3位,遠高于世界平均水平[1]。中醫學對胃癌早有深刻認識,中醫古籍雖無胃癌病名,但根據該病的證候特點,可歸為中醫“胃脘痛、噎膈、胃反”范疇。

劉沈林教授是首屆全國名中醫,從醫近50載,深受孟河醫派、吳門醫派熏陶,對于脾胃病及消化系腫瘤的診治有著獨到的理解。劉教授在長期臨床實踐中總以顧護胃氣為綱,根據患者具體情況辨證施治,取得了良好的療效。筆者有幸隨師學習,得聆教誨,頗有感悟,現將劉教授基于胃氣理論辨證治療胃癌的經驗介紹如下,以饗讀者。

1 病因病機

《靈樞·刺節真邪》所載: “真氣者,所受于天,與谷氣并而充身者也”。若谷氣不足,則難以與先天真氣一同滋養全身,此處所提到的谷氣即為胃氣,《靈樞·五味》有云:“胃者,五臟六腑之海也,水谷皆入于胃,五臟六腑皆稟氣于胃”。由此可見,在臨床中倘若不注重顧護胃氣,會顯著影響機體五臟六腑的營養狀況,抵抗外邪的能力也會隨之削弱。 如李杲[2]主張:“胃虛則五臟、六腑、十二經、十五絡、四肢皆不得營運之氣,而百病生焉”,張景岳提出:“胃氣者,正氣也”,更加深化了胃氣的涵意。胃氣不僅僅是水谷運化、精微生成的調節中樞,而且是人賴以持身,抵御外邪之關鍵所在。所謂“有胃氣則生,無胃氣則死”,雖略有夸張之處,但對于判斷腫瘤患者的預后頗有指導意義?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩?“人以水谷為本,故人絕水谷則死”。 《素問·玉機真藏論》載:“五藏者,皆稟氣于胃,胃者,五藏之本也”,闡述了胃氣對于影響腫瘤預后和帶瘤生存之生活質量的重要性。

劉教授依托于先賢之胃氣理論,推陳出新,發展出一套獨具特色、行之有效的系統療法:其根本大法為攻補結合,以平為期,佐以順氣機、化瘀血、養胃陰、溫胃陽等措施,分別從氣血陰陽4個方面著手,以達到理想的治療目標;劉教授針對晚期胃癌脾虛瘀毒之病機創立了“健脾養正消癥方”這一經典方劑,由黃芪、黨參、白術、茯苓、淮山藥、陳皮、當歸、白芍、三棱、莪術、炙甘草這幾味藥物組成,方中黃芪、黨參補氣養血,益氣健脾,共為君藥,三棱、莪術破血逐瘀之力強而不傷正,共為臣藥,茯苓、山藥、白術三藥合用,共健脾氣,陳皮健脾化濕,當歸活血補血是為佐藥,兼以炙甘草調和諸藥。全方以健脾扶正為主,兼以消癥散結,攻補兼施,配伍精當。臨證圓機活法,其精微處不可勝舉。筆者簡要概括如下。

2 臨證經驗

2.1 攻補兼施 善用攻法《素問·六元正紀大論》云:“婦人重身,毒之何如?岐伯曰:‘有故無殞,亦無殞也?！墼?‘愿聞其故,何謂也?’岐伯曰:‘大積大聚,其可犯也,衰其大半而止,過者死’”。此條文乃對于婦科癥瘕而言,然究其實質,臨床上腫瘤的證治機制也與之暗合。 劉教授指出,腫瘤實乃癌毒這一特殊毒邪侵襲機體[3],日久或聚為實體,侵蝕器官;或轉移蔓延,耗散正氣,從而表現出各種癥狀體征,其根本病因病機不在于六淫邪氣,也不在于內生五邪,倘若只狹隘地治療癥狀,就沒有把握住事物的主要矛盾。在中醫臨證中,必須在紛繁的個性中找到共性,在選方立法時必須牢牢抓住癌毒這一主要病機,有的放矢地進行治療。有醫家一見癌癥,不論其分期,轉移程度,便畏之如虎,不思攻邪,僅徒然投以大量補益藥物如蟲草、靈芝、山參等,殊不知此所謂抱薪救火,養虎貽患。如肺癌患者有胸痛、咯血、聲音嘶啞等,若拘泥于表觀癥狀,給予桔梗、沙參、麥冬等養陰潤肺、利咽開音之品,未予半分攻毒抑癌之品,不能取得理想的療效是可以預期的;其實在漫長的歲月里,一些中藥早已被證明對于肺癌有特異性的功用,如山慈菇、浙貝母等藥,庸醫常不知其妙用;或有知者,懼其藥性偏頗峻烈而棄用,從而延誤病情,實令人扼腕嘆息。 劉教授在長期臨床中得出經驗,對于正氣未虛,胃氣未傷,機體功能尚能支持進一步治療的腫瘤患者,攻邪之品斟酌用之,應無虞也。除此之外,用攻法治療腫瘤切不可通篇堆砌清熱解毒藥物,如大劑量的金銀花、連翹之屬。此類藥物大悖胃喜潤惡燥的生理特性,易于耗散津液,傷脾敗胃。故在臨床實踐中,應盡量避免運用大苦大寒之品,以保證中焦受氣取汁的功能不受影響,藥物得以正常吸收。

古語云:“有是證,用是方,只要方證切合,投以對癥良藥,取得良好療效是可以預期的”。 但辨證的同時,辨病也非常重要,對于大部分消化系腫瘤,尤其是胃癌,三棱、莪術療效顯著,是為劉教授最常用的治療胃癌的藥對。其出自南宋時期陳言的《三因方》,主要用于治療血滯經閉腹痛之癥證,后世醫家張錫純對這一藥對也頗有發揮,創制了理沖湯、金鈴瀉肝湯等經典方劑。很多醫家顧慮此藥對破血行氣之力太強,易于傷正,少有運用。劉沈林教授在實踐中發現,三棱、莪術當其運用于腫瘤的治療時,不僅具備卓越的行氣化瘀、消積散結功效,而且不會傷及正氣。因此,健脾養正方臨證加減時雖有千般變化,三棱、莪術總為方劑的重點所在。藥理研究表明,三棱、莪術藥對對胃癌細胞有多種特異性的殺傷作用[4],這或許可以解釋其攻毒克瘤之余卻不傷及胃氣的神奇療效。

《醫宗必讀·積聚》[5]有云:“積之成者,正氣不足,而后邪氣踞之”。在腫瘤的治療過程中,腫瘤的根本病機在于正虛邪實,切不可將兩者機械地割裂開來,正虛較為明顯者,當以補益為主,少用或不用攻法,目的為改善臨床癥狀,提高腫瘤晚期患者的生活質量,盡可能延長生存期,最終實現帶瘤生存。 臨床研究證實,劉教授的經驗方健脾養正消癥方就能很好地達到這一目的[6]。劉沈林教授總結了以下不宜用攻法的情況:腫瘤終末期患者,各項生命體征不佳者;化療反應明顯,肝腎功能損傷明顯者。

《黃帝內經》曰:“脾為孤臟,中央土以灌四傍”,若得脾胃功能健旺,則水谷易于腐熟,營衛之氣也得以充養全身。劉教授認為,胃癌的病機主要在于脾虛瘀毒,故他常使用黨參、白術、黃芪、當歸、芍藥、山藥等藥性平和之品補氣健脾,以期調理脾胃,滋養氣血生化之源,運化得健,胃氣得存,此時再佐以攻邪,則頑疾可瘥,且不易變生他證。此外,劉教授臨證遣方常常使用焦三仙,即焦山楂、焦麥芽、焦六神曲三味藥消食助運,增進患者食欲。正如程鐘齡先生所云:“必先補其虛,理其脾,增其飲食,然后用藥攻其積,斯為善治”[7]。劉教授指導患者服藥時,也常常囑咐患者連服3劑后休息1 d,以利脾胃功能恢復。

總之,劉教授認為,要以辨證的眼光看待“攻”和“補”,決不能將二者對立開來,要根據疾病分期、患者體質等因素恰當選方用藥,時刻牢記顧護胃氣。實際臨床中,李中梓先生治療積聚的總綱 “屢攻屢補,以平為期”可奉為圭臬。

2.2 疏和胃氣脾胃乃人氣機升降之樞紐,脾主運化,主升清; 胃主受納,宜通降,脾升胃降則機體消化吸收功能正常。若脾胃升降失司,胃氣失于和降,則會表現出氣滯、氣逆、氣陷、氣閉等氣機失調之證;進而影響人體的正常氣化過程,導致氣血、水谷精微生化失常,《黃帝內經》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱。水精四布,五經并行,合于四時五藏陰陽,揆度以為常也”。 展現了脾胃在精微物質生成、轉運過程中的重要性。另一方面,脾胃氣機失調的患者也會出現胃脘痞脹、脅痛、食欲下降、惡心嘔吐等癥狀。

臨床上,劉沈林教授高度重視調氣法的運用,劉教授常道:“百病生于氣也”,常用調理脾胃之氣的藥物有木香、砂仁、陳皮、枳殼、蘇梗。若證屬肝胃不和,癥見脅肋少腹脹痛或竄痛,情志抑郁善太息者,用柴胡、麩炒白芍、青皮、陳皮、枸橘李、沉香曲等疏和肝胃,更年期女性抑郁明顯者,再加廣郁金、綠萼梅、合歡皮、玫瑰花行氣開郁,調暢氣機。 若見脾虛肝郁,癥見納呆便溏、腹痛腹脹者,《金匱要略》[8]云:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,劉教授宗仲景之法,投以麩炒白術、炒黨參、茯苓、淮山藥等補氣健脾之品,兼以疏和肝氣,則脾氣充盛,運化得健,諸證自除。 若見咽部梗塞感明顯,伴反酸燒心,脈弦,是為肝胃郁熱,胃氣上犯,類似于現代醫學的胃食管反流病,針對此類疾病,劉教授常以旋覆代赭湯合左金丸,配合瓦楞子粉、海浮石等降逆和胃,泄火平肝,每每效如桴鼓,此為降氣。若見患者倦怠乏力,長期溏瀉不止,自覺肛門重墜感者,劉教授師法東垣,用升麻、柴胡、黃芪、白術等,取補中益氣湯升提中氣之義,此為升氣。 除此之外,半夏瀉心湯也是劉教授常用之方劑,此方寒熱并用,補瀉兼施,辛開苦降,長于調理中焦氣機。 有多項臨床研究表明,半夏瀉心湯治療化療后胃腸道反應有確切的療效[9],劉教授用以和陰陽、顧虛實、復升降,屢獲良效。

2.3 化瘀行血有許多研究證實,腫瘤患者,尤其是晚期腫瘤患者,體內大多存在高凝狀態[10],其所伴發的血栓性疾病已成為腫瘤患者死亡的第二大因素[11]。 現代醫學之高凝狀態常被歸為中醫的“血瘀證”,雖不能完全等同,但其外在特征十分類似。 臨床上,晚期胃癌患者很多都有皮下瘀斑、舌質青紫、脈弦澀等瘀血證的表現。劉教授認為,瘀血易于阻滯氣機,氣不得通,胃氣因而受損。此外,胃癌晚期常多發轉移,其正是由于癌栓作祟,而癌栓是胃癌瘀毒凝結,久不得消的產物。故晚期腫瘤患者,劉教授常從化瘀行血的角度論治。

另一方面,瘀血實則為一復合證型,極少單獨致病,常見的有氣虛血瘀、氣滯血瘀、寒凝血瘀、陽虛血瘀等。國醫大師周仲瑛總結有活血化瘀十九法[12],劉教授臨證常借鑒用之,常用藥有失笑散、威靈仙、急性子等,根據兼夾證候不同,酌加對癥之品,如痛甚者加延胡索、乳香、沒藥,寒凝者加肉桂、干姜、當歸,氣滯者加川楝、沉香曲等。劉師遣方用藥不拘于表觀體征,若是腫瘤患者術后無瘀血表現,但凝血有關指標升高,也常加入活血化瘀之品,以防止癌栓黏附,腫瘤復發轉移。葉天士謂久病必治絡,劉教授亦善用辛味通絡、蟲藥通絡之法,如瘀血久不得愈,水蛭、九香蟲等藥亦果斷用之,屢奏奇功。

2.4 滋陰養胃胃癌術后化療已被多項臨床研究證明,可使符合標準的患者獲益,隨著治療方案的日益規范化,術后輔助治療(包括化療、放療、靶向治療、免疫治療)如今廣為普及。有醫家曾道:“化療傷陽、放療傷陰”[13],其實并不太準確,以胃癌術后最常用的鉑類配合氟尿嘧啶類化療方案為例,其不良作用主要有骨髓抑制作用(白細胞、血小板、中性粒細胞減少)和手足綜合征,此外,粒細胞減少引起的發熱也頗為常見。從中醫角度看,《素問·生氣通天論》記載:“骨髓堅固,氣血皆從”。 血屬陰液,化療后出現骨髓抑制、貧血等癥狀,恰恰說明了化療易于傷陰;陰虛血少,脈道空虛失于榮養,繼而有手足皮膚麻木,感覺異常等手足綜合征的表現。另一方面,由于營陰受損,陰不制陽,虛陽外浮,發熱、盜汗等熱象也不足為怪了。放射線屬于熱毒之邪,如今,很多消化系腫瘤(如食管癌、直腸癌)術后的輔助治療與放療、化療同用,故極易導致陰液大傷,胃陰枯涸,胃陰一旦枯竭,胃氣自必大傷。

金元時期的著名醫家劉完素有“胃為一身之本,常令潤澤,無使干涸”的說法,其中就蘊含著滋養胃陰以顧護胃氣的思想。滋陰派之鼻祖朱丹溪先生曾言道:“胃弱者,陰虛也,虛之甚也”?？梢?先賢們早已指出胃陰和胃氣之間存在著十分深刻的關系。治療方面,清代醫家葉天士指出:“胃宜降則和,陽明燥土,得陰自安”,他治療胃失通降既不用辛開苦降,也不用苦寒下攻,而是用甘平或甘涼濡潤,以養胃陰而使其通降。劉教授得葉氏之精髓,常使用石斛、麥冬、玉竹、生地黃、南北沙參等甘潤養陰之品以復胃陰。若見厥陰肝氣橫逆犯胃,癥見胃脘嘈雜、脅肋脹滿者,加用芍藥、醋烏梅、醋五味子酸甘化陰,以制肝木;若兼心火偏亢,癥見舌尖點刺灼痛、小便短赤者,加用淡竹葉、甘草梢、蓮子心等清利心火。

2.5 暖脾溫腎一般來說,胃癌患者的胃寒證一般不是外來寒邪所致,而以素體陽虛,寒從中生為主要因素,臨床上主要以脾胃陽虛證及脾腎陽虛證最為常見,單純脾胃陽虛常有納呆腹脹,腹痛綿綿,喜溫喜按的癥狀,《黃帝內經》云:“壯火之氣衰,少火之氣壯……壯火散氣,少火生氣”。中醫學界大多數學者認為,少火乃人身命門之火。脾胃腐熟、運化水谷的功能離不開胃氣的健運,脾胃健運又離不開命門之火的溫煦、推動,二者相得益彰。

具體治療方面,單純脾胃陽虛,劉教授常以良附丸聯合理中湯化裁,寒甚則重用高良姜,或酌加干姜、吳茱萸。 脾腎陽虛者,劉教授常加用附片、干姜、肉桂、鹿角以溫命門之火,若兼見時時呃逆,苔白脈細者,可加用丁香、柿蒂、刀豆殼、姜厚樸降逆止呃,若見五更泄瀉、腸鳴腹痛者,加補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、烏藥;若見手足厥寒,肢體疼痛,脈細者,加用當歸、細辛、通草、桂枝;若有納谷不香,食而無味者,加焦三仙、炙雞內金等。

3 驗案舉隅

患者,女,30歲。2019年12月25日初診。主訴:惡心嘔吐2個月余。病史:患者半年前確診胃癌IV期,遂于當地醫院行手術治療,就診時口服替吉奧治療中,癥見:略有惡心嘔吐,有時頭暈眼花,食欲尚可,苔薄白脈細,中醫診斷:積聚,正氣衰弱、瘀毒內結證;西醫診斷:胃腺癌(Ⅳ期),治以補氣養正,化瘀解毒,方藥:黃芪60 g,米炒黨參30 g,麩炒白術10 g,當歸10 g,白芍10 g,三棱30 g,莪術30 g,木香10 g,砂仁(后下)5 g,肉桂(后下)5 g,炙甘草5 g,白花蛇舌草30 g,生姜3片。14劑,水煎服,日1劑,每日2次溫服。2020年1月16日二診:藥后嘔吐改善,舌質偏淡,苔薄白,脈細,前方加巴戟天15 g。14劑,水煎服,日1劑,每日2次溫服。6月30日三診:復查腹部CT:腹腔及腹膜后多發小淋巴結?？滔乱?食欲較好,腹部無脹痛,大便成形,通暢,左鎖骨上淋巴結無腫大,脈沉細,再以補氣養正,化瘀解毒,擬方:黃芪60 g,米炒黨參30 g,麩炒白術10 g,當歸10 g,白芍10 g,三棱30 g,莪術30 g,肉桂5 g,巴戟天15 g,鹿角片10 g,木香6 g,陳皮5 g,炙甘草5 g,白花蛇舌草30 g。14劑,水煎服,日1劑,每日2次溫服。8月25四診:復查血常規:HB:92 g/L。苔薄白脈細,予前方去巴戟天,加枸杞子10 g,紅棗15 g。14劑,水煎服,日1劑,每日2次溫服。11月17日五診:復查未見明顯異常,腹部無疼痛,左鎖骨上淋巴結無腫大,近期體質量增加5斤,食欲可,大便通暢,舌淡,苔薄白脈細。治以原方去大棗,加女貞子15 g。14劑,水煎服,日1劑,每日2次溫服。2022年4月29日六診:患者胃癌IV期術后3年,復查病情平穩,食欲可,便暢,舌苔薄白,質淡紅,脈細。再以扶正固本,化瘀解毒。 方藥:黃芪30 g,米炒黨參30 g,麩炒白術10 g,當歸10 g,炒白芍10 g,陳皮6 g,木香6 g,三棱30 g,莪術30 g,炙甘草5 g,菝契30 g,白花蛇舌草30 g,大棗15 g。14劑,水煎服,日1劑,每日2次溫服。

按語:患者屬胃癌IV期,發現時已到晚期,此類患者預后一般較差;所幸患者較為年輕,有手術指征,經手術切除及化療后為求進一步鞏固治療,遂尋求中醫。術后患者的胃已切除,脾胃功能大為削弱,機體無法得到充分的水谷精微以自養之,故該患者主要以補氣健脾為治療大法,用芪、參、術、歸等藥,其中重用黃芪60 g,米炒黨參30 g,黃芪倍黨參,且黃芪生用,補氣之力益彰;又為防止復發,根除癌栓,加用三棱、莪術、白花蛇舌草等抗癌之品,因患者虛象不甚,故三棱、莪術量可用至30 g,同時配合大劑量補益之品,并無過傷胃氣之虞。 患者病程中出現貧血癥狀,更予枸杞子、紅棗補養氣血,氣血得充,機體得以滋養,體質量也得以上升,患者現已術后3年,長期堅持服用中藥,至今病情仍平穩,未見復發轉移,可見中藥療效顯著。

劉沈林教授臨證50載,于脾胃病及消化道腫瘤的診治積累了無數寶貴的經驗,其中尤其注重胃氣在疾病發生發展過程中的重要作用,再以辨證施治,筆者因篇幅所限,所列僅犖犖大者,至于其變化精微,則必須在長期的實踐中用心感悟和體會了。