郝萬山教授治療膽管結石驗案

翟瓊琳 郝萬山

膽管結石并發急性梗阻性膽管炎、肝膿腫、胃腸功能紊亂等,在臨床很常見,尤其是急性梗阻性膽管炎和肝膿腫,在疾病發作時患者痛苦難耐,病情危重,甚至有發生感染中毒性休克而導致死亡的風險。郝萬山教授是北京中醫藥大學教授、主任醫師、博士研究生導師、首都國醫名師、國家級名老中醫,從事中醫教學和臨床半個多世紀,在治療肝膽脾胃疾病方面積累了豐富的經驗。文章所舉醫案,即是郝教授治療的1例肝膽管結石并發急性梗阻性膽管炎、肝膿腫、胃腸功能紊亂的典型案例,現總結以饗讀者。

1 典型醫案

龔某某,男,63歲,湖北人。2011年6月27日于北京中醫藥大學國醫堂初診。主訴:反復高熱、上腹痛10年余?，F病史:10多年來,經常出現劍突下翻江倒海般疼痛,并伴有寒戰高熱。起初醫院當作胃病治療,2003年夏再次發作時,確診為膽道結石,隨后做了膽囊摘除術。術后主刀醫生說,膽總管和肝內膽管都有很多結石,根本不能取干凈,恐怕今后一直需要帶引流袋。其后又多次接受了體外碎石術、內鏡取石術。隨之帶來的是急性梗阻性膽管炎,高燒不斷、疼痛依舊,肝功能損傷、肝內膽管堵塞、黃疸、肝硬化。曾接受過3次ERCP(內窺鏡逆行性膽管胰管造影術),另外還有一次因膽管堵塞嚴重無法完成ERCP檢查。在省內外多家醫院就診,多數醫生認為只有換肝,進行肝移植才可能解決問題。但其家屬沒有放棄,遂來北京就診?；颊呦?疲乏無力,走路艱難,兩目輕度黃染。近1年來每月都會有一次寒戰高熱、上腹疼痛發作,隨后出現不同程度黃疸。每次發作則需住院抗炎治療,熱退腹痛緩解后出院,下月再重復這一過程。平時經常上腹隱痛,后背酸沉,食欲不振,噯氣呃逆,大便稀溏。舌紅,苔白厚而膩,脈弦滑略數。西醫診斷:膽管結石(膽總管結石、肝內膽管多發性結石),膽道感染,肝硬化,膽囊切除術后。中醫辨證:肝膽濕熱,痰瘀互阻。治法:梗阻性膽管炎急性發作時:清熱利膽,化瘀通腑,推蕩排石。梗阻性膽管炎緩解期:舒肝利膽,和胃健脾。處方①:急性發作時服用方:北柴胡20 g,黃芩10 g,麩炒枳實10 g,赤芍、白芍各15 g,大葉金錢草30 g,海金沙10 g,郁金12 g,雞內金10 g,制延胡索15 g,綿茵陳20 g,虎杖15 g,生大黃(后下)10 g,芒硝粉(分沖)10 g,炙甘草6 g。2劑。每劑水煮2次,將藥液混合后分2次服用,有急性梗阻性膽管炎發作征兆即開始服此方,每4 h服1次,(夜間可適當延長服藥的間隔時間)連續服藥至熱退,即停服。處方②:急性梗阻性膽管炎緩解期用方:北柴胡10 g,黃芩10 g,陳皮10 g,茯苓20 g,麩炒薏苡仁20 g,麩炒白術10 g,炮姜10 g,黨參 10 g,山藥15 g,郁金10 g,香櫞10 g,炙甘草6 g。5劑。每劑藥水煮2次,將2次藥液混合后分2次服用,每日1劑,早晚飯后半小時左右各服1次。服5 d,停2 d。效可再服。

2011年11月14日二診:患者陳述,6月雖來京看過病,但由于長達9年坎坷而又痛苦的求醫路,加之聽信了“這種病老祖宗也沒辦法”的說法,對服用中藥治療并沒有信心,回去后沒有服藥,急性發作時仍去醫院住院對癥治療。直到8月下旬又一次發作,上腹劇烈疼痛并有惡心、嘔吐。體溫40 ℃,躺在床上,蓋兩床棉被仍寒戰。急忙中,服下了“急性發作時”的用方。僅僅服了1劑藥,體溫就正常了,腹痛緩解,黃疸隨后很快消退,這次沒有住院治療。其后服用處方②調理2周。舌脈同前,辨證同上,急性發作時仍用方①,緩解期則改用舒肝利膽、健脾和胃、化石消積之法,用處方③。處方③:北柴胡10 g,黃芩10 g,虎杖15 g,陳皮10 g,麩炒薏苡仁20 g,郁金10 g,海金沙10 g,金錢草15 g,雞內金10 g,炮姜10 g,麩炒白術10 g,黨參10 g,生山楂10 g,香櫞10 g,麩炒枳殼10 g,炙甘草6 g。 水煎服,每日1劑。早晚飯后半小時各服1次。連服3 d停2 d,再服3 d,停2 d。直至平時的上腹隱痛,后背酸沉,食欲不振,噯氣呃逆,大便稀溏等癥狀減輕或消失,則可停服。

2012年3月31日三診:患者4個多月來,按要求服藥后,平時的癥狀逐漸減輕甚至消失,急性發作間隔時間由1月1次變為2月1次,發作時寒戰高熱,上腹痛的程度明顯減輕,一直沒有住院治療。但近1周,后背發涼,全身發冷,大便特別稀溏,每次大便時排出很多氣體,使大便濺滿便池,劍突下持續刺痛連及后背痛,肋骨下也隱隱作痛,沒有食欲,無饑餓感,每餐食量很少。精神倦怠,兩膝酸軟,通過網絡遠程求診。舌象照片顯示,舌淡紅,苔白略厚。辨證:木郁土寒,痰瘀互阻。治法:舒木培土,化痰行瘀。處方④:北柴胡10 g,金錢草15 g,郁金10 g,香附10 g,麩炒白術15 g,黨參15 g,陳皮12 g,干姜 10 g,法半夏9 g,茯苓20 g,山藥20 g,防風10 g,炒白芍20 g,麩炒薏苡仁20 g,炙甘草6 g。每日1劑,連服 5 d,停藥2 d,效可繼服。大便基本正常則停服。

5月1日四診:服用處方④20劑,劍突下疼痛大減,背心發涼和全身發冷的癥狀消失,食欲改善,飲食已經正常,精神恢復許多,只是大便仍不成形。效不更方,繼續間斷用處方④。

2014年7月22日五診:2年來健康狀況和體力良好,體質量增加,可參加老年人的一般活動。雖然2012年和2013年夏季,各有過1次寒戰高熱、上腹痛急性發作,但皆用處方①服1劑即緩解,隨后用處方②或處方③調理2～3周則恢復正常。5 d前,事發突然,大便像流水一樣,每日10余遍,吃飯喝水都可以引發腹瀉。家人緊急送往當地醫院,4 d治療腹瀉仍沒有好轉。通過網絡求診。舌象照片顯示,舌淡紅,苔白厚。辨證:木旺乘土。治法:舒肝利膽,健脾溫中。處方⑤:香櫞10 g,郁金10 g,陳皮10 g,金錢草20 g,防風10 g,藁本10 g,黨參12 g,炒白芍20 g,桂枝10 g,茯苓20 g,麩炒白術20 g,炮姜10 g,炙甘草6 g。3劑。

7月30日六診:患者網絡反饋處方⑤只服了1劑,腹瀉由原來的每天10余次,減少到3次,服3劑后大便基本正常了。囑上方再服3劑鞏固療效,如無不適就可以停藥。

2015年5月28日七診:近1年來病情穩定,梗阻性膽管炎沒有急性發作。3 d前突然又出現了高熱不退,肝區疼痛,用處方①連續服2 d無效,住院CT檢查發現肝左葉出現100×60 mm肝膿腫,即從當地醫院轉入武漢大學中南醫院。在醫院進行輸液抗炎治療。網絡求診,要求配合中藥治療。舌象照片顯示,舌絳紅,苔黃厚而膩。辨證:毒熱蘊結肝膽。治法:肝膿腫高熱時清熱解毒,舒肝利膽,涼血行瘀。肝膿腫不發熱或低熱時舒肝清熱,利膽化石,排膿消腫,補中托里。處方⑥:肝膿腫發熱時用:北柴胡20 g,黃芩15 g,蒲公英30 g,紫花地丁15 g,金銀花(后下)20 g,連翹15 g,陳皮15 g,茯苓20 g,牡丹皮15 g,赤芍15 g,莪術10 g,三棱10 g,麩炒白術15 g,甘草10 g。3劑。諸藥泡30 min(金銀花不泡),第1遍水開后小火煮20 min下金銀花,再煮8 min,倒出藥液;第2遍水開后小火煮10 min,倒出藥液。2次藥液混合后分3次服,每4 h服1次,1 d內服完3次。如有效果,可以繼續服用,服至高熱退即可停服。處方⑦:肝膿腫不發熱或低熱時用:北柴胡10 g,黃芩10 g,蒲公英20 g,紫花地丁12 g,金錢草30 g,郁金15 g,皂角刺10 g,天花粉15 g,陳皮10 g,茯苓20 g,黃芪 20 g,麩炒白術15 g,甘草10 g。7劑,水煎服,每日1劑。效可再服。

2016年4月14日八診:網絡就診。經過引流術、抗炎和服用處方⑥,2周后高熱已退,停用方⑥。但低熱又持續了3周,肝膿腫在影像中依然存在,肝區隱痛,于是間斷服用處方⑦。又用了將近9個月的時間,肝膿腫終于在影像中完全消失了。

2023年5月6日網絡隨訪。2016年夏季以來,健康狀況基本良好,生活自理。雖然MRI檢查報告提示:肝內膽管多發結石并相應膽管擴張,有時還會出現上腹隱痛,食欲差,大便溏,但間斷服用處方③則可改善癥狀,沒有出現過急性梗阻性膽管炎典型發作的癥狀,也沒有出現過肝膿腫的復發。

按語:對肝內膽管結石并發急性梗阻性膽管炎、肝膿腫和胃腸功能紊亂,郝老師根據病癥的不用階段和不同臨床表現,采用了不同的治法和方藥,這是《傷寒論》中“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”原則的具體應用。在此病的急性發作期,以攻邪為主,急則治其標;在該病的緩解期或間歇期,以護正調正為主,緩則治其本。如此標本兼顧,正邪兼治,最終獲得較好的療效。

2 討論

膽石癥在中國人群中的發病特點多為肝膽管結石,膽色素結石,多發結石,并伴有膽系感染。手術治療雖有一定效果,但也有很大困難。如高位多發性肝膽管結石以及術后殘余及復發性結石,手術往往難以奏效。因此,目前以中醫中藥、針灸等形成的中西醫結合方法治療該病,既符合中國的病情特點,又是取長補短的治療方法,并為廣大患者所歡迎[1]。

肝內膽管結石、膽總管結石和膽囊結石常常合并發生,本案患者即是如此,雖然膽囊已經摘除,也用過體外碎石、內窺鏡取石等手術,但肝內膽管和膽總管多發結石難以清除。結石阻塞膽管引起膽汁淤積,繼發細菌感染而反復導致急性梗阻性膽管炎。發作時表現為典型的夏科氏(Charcot)三聯征:一是上腹部劇烈疼痛或絞痛,可以放射至肩背部,疼痛程度難以忍受;二是寒戰、高熱,體溫可達40 ℃;三是膽汁淤積性黃疸,多發生在腹痛、發熱后不久,出現皮膚鞏膜黃染、小便黃,嚴重者出現糞色變淺或陶土色,梗阻緩解后,黃疸可以消退或減輕。經過一段時間又可急性發作。病程既久,則出現膽汁性肝硬化,門靜脈高壓癥等。

肝膽管內多大的結石可以排出?目前尚無肯定標準,普遍認為,一般橫徑在1 cm左右的結石,有通過舒張的Oddi括約肌自行排出的可能。因此,過去曾以肝膽管結石橫徑1 cm左右為排石的適應證。郝老師的經驗也認為,肝膽管結石,只要最大的結石橫徑在 1 cm 以下,運用中藥排石的成功率高而且是比較安全的。關于膽管結石的治療,賀瑞麟[2]提出的“總攻排石療法”,是中西結合非手術治療膽道結石的方案,主要分為3個步驟,首先是以中藥使膽汁排出增加,其次在此基礎上應用藥物將膽總管下端Oddi括約肌收縮,使膽汁暫時潴留,膽囊脹大,膽壓增加,在患者能忍受的情況下(一般 40 min),最后用利膽藥物、電針等開放括約肌,收縮膽囊,大量利膽,在膽管壓力突降,膽汁大量排出的過程中,使膽管內結石一舉攻下,或加速排出。實踐證明,總攻療法,在一定程度上提高了膽石癥的排石率,在當代廣泛應用,且大多能獲得較滿意的療效。但總攻療法用到諸如嗎啡、亞硝酸異戊酯、硫酸鎂、稀鹽酸一類西藥,需要住院進行治療監護,不便于門診和家庭普遍應用。另外在總攻療法的過程中會誘發膽絞痛,有的患者對疾病本身的疼痛可以接受,對治療過程中藥物引發的疼痛卻拒絕接受。郝有山等[3]通過臨床觀察發現,膽總管結石在寒戰高熱、膽絞痛、黃疸三癥并見急性的發作期,用攻下排石法治療,成功率較高,但在癥狀緩解期,若連續使用此法,不僅達不到排石效果,反易傷損中氣,戕伐正氣,使患者體質下降。因此在通常情況下,如果條件不具備,郝萬山老師并不主張主動總攻排石,而是用舒肝利膽、健脾和胃、化石消積之法,用藥基本在徐錦山[4]虎杖四金湯的基礎上加減,其中柴胡、黃芩、虎杖舒肝清膽,四金(金錢草、郁金、海金沙、雞內金)合山楂化石消積,橘枳姜湯和胃,四君、理中健脾溫中,這就是方③的組方思路。而梗阻性膽管炎急性發作時,結石阻塞膽道,膽汁淤積,膽管壓力驟增,則為排石創造了最為有利的時機。此時采用清熱利膽,化瘀通腑(通膽腑),推蕩排石的方法,則有因勢利導,推陳致新之妙。這就像河中的一些石塊,平時貼在河堤岸邊,并不容易被水沖走,現在堵在河道中央,水流被其阻斷,河道水壓增加,只要再加一點沖擊力,這些石頭就可能被超大壓力的水流沖走。此時老師的用方是在攻下排石湯[3]的基礎上加減而來,用柴胡、黃芩、枳實、赤芍、白芍、大黃、芒硝粉舒肝清膽,通腑(膽腑)瀉實,這實際是大柴胡湯的加減。用四金配延胡索化石排石,行瘀定痛。用茵陳、虎杖清熱利濕。這就是處方①的組方思路。在服用處方1的過程中,如上腹疼痛劇烈難忍,可以配合針刺(或電針)肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、陽陵泉、膽囊穴等,緩急止痛,當然也有運用耳針來緩解疼痛的。當上腹部劇烈疼痛突然緩解,變為滿腹隱痛,隨后腹痛逐漸緩解,常常提示梗阻膽道的結石已經通過Oddi括約肌排入十二指腸[5],可囑患者將隨后1～3 d內,甚至1～4 d內的大便排入便盆內,用水淘洗,大多可以淘洗到排出的顆粒狀結石。郝老師曾治多人,服用方①后,在前3 d的大便中淘洗到綠豆、黃豆大小的多枚結石,曾有人在第4天的大便中,居然淘洗出一枚長1.8 cm,橫徑1 cm的圓柱狀結石,外周被糞便中的纖維包裹著。因為結石越大,可能由于重力的作用,在腸道的滯留時間就越長,排出所需的時間就會越久。

膽管結石常常會引發胃腸功能紊亂,出現食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等。如出現食欲不振、惡心嘔吐,郝老師在舒肝利膽、行瘀化石的基礎上配用二陳湯、溫膽湯、橘枳姜湯,和胃行氣降逆。出現腹瀉,則配用理中湯、痛瀉要方、苓桂術甘湯,甚至四神丸等,培土健脾,溫中止瀉,方⑤即是這一組方思路。

肝內膽管結石合并肝膿腫時,一定要中西醫結合治療。本醫案患者出現肝膿腫后,高熱不退,肝區疼痛,服用方①無效,舌絳紅,苔黃厚而膩,辨證為毒熱蘊結肝膽。在運用西醫抗炎治療、引流術的同時,中藥則用清熱解毒,涼血行瘀,舒肝利膽之法,用蒲公英、紫花地丁、金銀花、連翹、黃芩清熱解毒;用牡丹皮、赤芍、莪術、三棱涼血行瘀、消積止痛;用柴胡舒利肝膽。因肝膽病必然會影響脾胃,故用陳皮、茯苓、白術、甘草和胃健脾,固護后天。這就是老師治療肝膿腫高熱時所用處方⑥的組方思路。

但徹底消除肝膿腫并非一朝一夕之功,在低熱或者不發熱時,膿腫病灶依然存在,此時則用舒肝清熱,利膽化石,排膿消腫,補中托里之法。老師仿蔣鑫泉[6]的內消托毒法用柴胡、黃芩、蒲公英、紫花地丁舒肝清熱;用金錢草、郁金利膽化石;用皂角刺、天花粉排膿消腫;用陳皮、茯苓、黃芪、麩炒白術、甘草,補中托里。此即方⑦的組方思路。

3 結語

膽管結石,從中醫辨證的角度看,病位涉肝膽脾胃,病情則有郁、積、寒、熱、痰、濕、瘀、毒的不同,癥狀變化多端,所以臨床當遵照張仲景“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的原則,隨證靈活用方。本案患者在膽囊摘除后,膽總管和肝內膽管多發結石,反復出現急性梗阻性膽管炎,發生過嚴重腹瀉和肝膿腫等并發癥,經歷了5年的隨證治療,雖然經檢查膽管結石還沒有排凈,但近7年來能夠保持正常的生活質量和精力體力,除偶有上腹隱痛外,沒有出現過大發作,郝老師的治療思路和用藥經驗,值得參考。