《黃帝內經》精理論臨床價值

張向玉 張瑞娟 郭銘嘉 田永衍

1 養生防治中的精

1.1 精的盛衰決定體質差異人的體質由先后天之精的充養所決定。氣血津液是保持良好體質特征的重要物質基礎,而精是人體的根本?！夺t學衷中參西錄·少陰病當灸及附子湯證》[1]曰:“人身之元陽,以元氣為體質,元氣即以元陽為主宰,誠以其能斡旋全身則為元氣,能溫暖全身則為元陽”,人身之元陽元氣實為人一身之精,精盛則斡旋溫暖全身。精分為先天之精與后天之精,人的生命依靠先后天之精相互調和而成。先天之精稟受于父母,承載著父母的遺傳物質,若子代稟受了父母先天之精不足的情況,則會產生先天腎虛的證型[2];后天之精源于自然界清氣與水谷之精的化生而來,一部分變為生殖之精。水谷之精的生成靠脾的運化,脾弱則水谷之精化生失常。水谷之精充養臟腑變為臟腑之精,維持臟腑功能的正常發揮。反之,臟腑功能異常,導致精的來源匱乏,進一步使氣血虧虛?？傊?體質的形成取決于先天之精的盛衰,而體質的發展又依賴于后天之精的影響,故體質是先后天之精多種復雜因素共同作用的結果。關于精虛體質的治法,都以護養元氣為主?！稖夭l辨·第三十三條》[3]載:“此亦陽氣素虛之體質,熱邪甫退,即露陽虛。故以桂枝復其陽也”;《溫病條辨·第二十八條》[3]載:“大凡體質素虛之人,驅邪及半,必兼護養元氣,仍佐清邪,故以參、甘護元陽,而以白芍、麥冬、生地,和陰清邪也”。

1.2 精的盛衰影響情志變化《素問·調經論》[4]曰:“血有余則怒,不足則恐”?！端貑枒医狻ふ{經論》記載:“肝主怒,腎主恐,血有余則怒,不足則恐,寒水旺而風木衰也”,肝腎同源,精血互生。精的多少間接影響情志變化;《素問·陰陽應象大論》[4]載:“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐”?！端貑枒医狻ぬ煸o大論七十五》記載:“人有五臟,化寒暑燥濕風之五氣,以生喜怒悲憂恐”。精可化氣,指出五臟精氣可產生相應的情志活動;《靈樞·本神》[5]曰:“肝藏血,血舍魂,肝氣虛則恐,實則怒。心藏脈,脈舍神,心氣虛則悲,實則笑不休”。肝藏血,心藏脈,精能生血。心、肝之精虛衰會發生相應的情志變化。

反之,情志變化亦影響臟腑之精,情志變化過于極端也可引起臟腑氣血陰陽失調。如大喜大驚傷心,大怒傷肝,過度思慮傷脾,過度恐懼傷腎等?！端貑枴づe痛論》[4]載:“恐則精卻,卻則上焦閉,閉則氣還,還則下焦脹,故氣不行矣”?！端貑枒医狻庳收摗吩?“腎主恐,恐則精不交神,后卻而陷流。卻則神氣離根,奔逆阻格,而上焦不通”?！鹅`樞懸解·癲狂》載:“恐傷腎氣,君相失根,故病驚狂笑歌”。在情志活動的產生和變化中,心肝發揮著尤為重要的作用,情志活動與機體內外環境變化密切相關。心主血脈、肝藏血,精血同源。因此,七情失常,亦影響相應臟腑功能及臟腑之精的盛衰,從而導致疾病發生。

1.3 精的盛衰影響疾病發生發展《素問·金匱真言論》[4]曰:“精者,身之本也”,五臟之精是一身之根本,精足則抵御外邪能力強,精虧則百病叢生[7]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗穂4]記載:“積精全神,游行天地之間,視聽八達之外,此蓋益其壽命而強者也”,此精為有形物質,是化生氣和神的基礎[8]。腎精充足則正氣強。缺乏正氣是導致疾病發生的根本原因,而正氣是一種與邪氣相對應的氣質,可以幫助人體抵抗疾病的侵襲。正氣的充盛取決于精血津液的充足和臟腑功能的正常運行,其中精至關重要?！端貑枴り庩栍∠蟠笳摗穂4]記載:“故天有精,地有形,天有八紀,地有五里,故能為萬物之父母”?！端貑枒医狻分赋?“精者形之魂也,形者精之魄也”?！端貑枴び駲C真藏論》[4]載:“故邪氣盛者,精氣衰也”,《素問懸解》載:“精氣,正氣也,病勝臟者,邪勝正也”;《素問·上古天真論》[4]載:“恬淡虛無,真氣從之,精神內守,病安從來”?！端貑枒医狻份d:“恬淡虛無,神宇不擾,真氣自然順從,精神內守,毫無走散,病邪安所從來”。精神互用,精神內守是保持防御外邪的關鍵?！鹅`樞·口問》[5]記載:“故邪之所在,皆為不足”。此外,精的盛衰不僅影響機體發病與否,還影響病邪深淺,《素問·評熱病論》[4]記載:“巨陽引,精者三日,中年者五日,不精者七日”,指出精盛之人,疾病恢復較快。

2 臨床疾病中的精

2.1 精的失常

2.1.1 精虛精虛,指先天之精與后天之精均不足,不能滿足機體正常生長與發育之需而產生的病理變化。先天之精以腎精不足為主,后天之精以水谷精微不足為主。腎精稟受于父母并充養后天之精,為臟腑精氣之根本。明代孫一奎的《赤水玄珠·論精氣奪則虛》載:“夫精乃臟腑之真,非榮血之比……至若精不足,則氣失資化;氣不足,則血失所榮;血不足,則氣無所附……是以相生長養之道,精化氣,氣生神,而皆稟乎身之臟腑之真也”。腎精化氣以促進人體生長發育及臟腑功能的正?；顒?。所以,先天之精稟賦不足或腎精后天的虧耗均可造成腎精虧虛的病理表現,如肢體厥冷、發育遲緩、男女不孕,精神萎靡等。明代張景岳《類經·五臟虛實病刺》記載:“腎藏精,精化氣,精虛則氣虛,故為清冷厥逆”。

后天之精來源于自然界之清氣與脾胃運化產生的水谷之精相合而成。其中,水谷之精為基礎,具有營養作用,通過脾的運化輸布到全身以濡養臟腑及形體官竅。當飲食來源匱乏或脾胃功能失常,則水谷之精不足,出現營養不良的臨床表現,如面黃肌瘦、疲倦乏力等癥狀?？傊?精虛的病機以脾、腎功能虛損為主,造成氣血不足及五臟功能失去濡養的表現?！肚宕t醫案精華·王旭高醫案》載:“治先天當求精血之屬,培后天當參谷食之方”,在臨床治療中,當以此為借鑒,補脾腎為先[6]。

2.1.2 失精失精是精疏泄失常的病機變化之一,主要指生殖之精和水谷精微的大量流失?！端貑枴ち澆叵笳摗穂4]記載:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也”?！端貑枴の迮K別論》[4]記:“所謂五臟者,藏精氣而不瀉也,故滿而不能實”。人體之精閉藏于腎及其他臟腑中,精的正常疏泄主要依靠腎藏精的功能及肝主疏泄來完成。在臨床中,房勞過度則傷腎,腎主閉藏之性下降導致腎精妄泄,過度則精脫;勞逸失常則影響脾氣固攝的作用,水谷之精亦隨二便妄泄?！陡裰掠嗾摗り栍杏嗑蛔恪吩?“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也”,《素問懸解·刺禁論》記載:“木主疏泄水道,刺之太深,疏泄失藏,故遺溺也”。肝之疏泄太過則造成男子排精過甚及女子排卵、月經量增多。心理活動的急劇變化亦使人失精,《素問·疏五過論》[4]記載:“嘗富后貧,名曰失精,五氣留連,病有所并”?！端貑枒医狻份d:“嘗富后貧,憂悴傷脾,燥動精亡,名曰失精,五臟之氣留連,而病有所并”?！额惤洝の暹^四德》載:“嘗富后貧者,憂煎日切,奉養日廉,故其五臟之精,日加消敗,是為失精。精失則氣衰,氣衰則不運,故為留聚而病有所并矣”。事實上,心理活動造成失精的根源還是由于五臟之精妄失。

在臨床中,失精造成人體正氣虧虛?！端貑枴ねㄔu虛實論》[4]載:“黃帝問曰:何謂虛實?岐伯對曰:邪氣盛則實,精氣奪則虛”。精氣奪,精氣失是也;《黃帝內經太素·虛實脈診》載:“風寒暑濕客身,盛滿為實,五臟精氣奪失為虛也”。根據精之來源,精之疏泄也分兩種情況:首先是腎失閉藏和肝疏泄太過造成精的妄失,常見的臨床表現為遺精、滑精、腰膝酸軟、耳鳴健忘等癥狀,治法應在補腎填精的基礎上兼以疏肝;其次是脾氣虛造成水谷之精運化不及和脾虛失固造成的水谷之精妄泄,常見的臨床表現為少氣乏力、小便渾濁如米泔、面黃肌瘦等癥狀,治法應以健脾益氣為主。同時不難發現,因精化氣,氣隨精脫,治療失精病癥都要采取補氣固精之法。

2.1.3 精瘀精瘀亦是精疏泄失常的病機變化之一。主要表現為排精不暢或完全無法排精,可伴有腰痛,頭暈乏力,精道、小腹部疼痛不舒,精索處形成硬節等癥狀。引起精瘀的原因無外乎肝腎二臟。若勞力過度或情志變化則損傷腎精,進而損傷腎氣,導致腎氣推動無力使精瘀滯;另外,情志變化引起肝氣郁結,氣機不暢,導致肝主疏泄功能失司,引起排精不暢而導致精瘀[7]。因血瘀或外傷造成的精道堵塞亦可形成精瘀,在臨床診治中,應辨證論治,兼顧補氣疏肝化瘀。

2.2 精與氣血關系的失調首先是精氣兩虛,指精虧和氣虛同時發生。由于精化氣,體虛年老者腎精虧虛,氣化乏源,加之脾肺功能減弱,化生精氣減少,可致精氣兩虛。氣虛日久亦影響腎藏精和脾肺化生后天之精的功能,最終導致氣傷及精,精氣兩虛。臨床中精氣兩虛之證,以生長發育遲緩,生殖功能障礙以及虛弱乏力為主要表現。其次是精血不足,因精血同源,精能化血,血以養精。精虧則血少,血虧則精耗。精血不足主要表現在肝腎兩臟,在臨床中常出現腰膝酸軟、面色無華等肝腎精血不足之證,同時可導致男子精少不育,女子經少不孕等癥狀。最后是氣滯精瘀,腎氣不足與肝氣不疏導致氣推動無力是造成精瘀的主要原因?？傊?精氣血三者相互影響,相互轉化,其發病機制也相互影響。臨床中精與氣關系的病理變化為精氣虧虛、氣滯精瘀;精與血關系的病理變化為精血不足、血瘀精滯;氣與血關系的病理變化為氣滯血瘀、氣隨血脫。精能化氣生血,因此精在三者的關系中至關重要?！锻饨浳⒀浴ぞ珰庖穂8]中陳士鐸言:“失血補氣,本是妙理,誰知補精即補氣乎。補氣寓于補精之中,補精寓于補血之內,豈是泛然作論者”。

2.3 精失常的調節治療補精,主要補腎精及水谷之精。腎精虧虛主要影響人的生長發育及生殖功能,可導致氣血化生乏源,常用補腎填精之法;水谷之精不足主要影響人的臟腑功能及氣血的生成,常用健脾之法。固精,失精患者主要采用固精法。失精是由于腎氣不固或脾氣虛弱導致精隨氣脫所致。固精當以補脾腎以攝精?！秱s病論·辨血痹虛勞病脈證并治》曰:“失精家,少陰脈弦急,陰頭寒,目眩,發落,脈極虛芤遲者,為清谷亡血失精;脈得諸芤動微緊者,男子則失精,女子則夢交,桂枝龍骨牡蠣湯主之。天雄散亦主之”。疏精之法主要針對精瘀患者,根據精瘀形成的原因當以益腎疏肝理氣為主,兼以通精道、化瘀血?？傊?精失常之病機,與邪正盛衰、陰陽失調一樣,是分析各種臨床疾病病機的基礎[9]。

3 小結

當人們隨著年齡增大,其臟腑、精、氣血津液、神、經絡等的生理機制均會逐漸減弱,導致衰老。衰老的根源在于陰陽失衡、五臟虛弱以及精氣不足,而精的失常將加速人體衰老過程。精的充盛及調節功能正常是人體健康的基礎,在衰老預防中發揮著重要作用。探討《黃帝內經》中的精理論,將進一步提升中醫基礎理論專業對臨床的促進作用。