王昕教授補澀瀉濁法治療排卵障礙性不孕經驗

喬炳翔 王 昕

不孕癥是指育齡期女性進行未避孕的性生活1年而未受孕[1]。全世界9%～18%的成年人受到不孕癥的影響[2]。生活壓力增大、運動量不足、生育年齡推遲等因素都是生育力下降的元兇。這其中,排卵障礙是不孕癥的主要原因之一,有研究表明,排卵障礙性不孕占不孕癥患者的25%～35%[3]。西醫目前對于不排卵性不孕的治療方式以促排卵及輔助生殖技術為主,但費用高昂,耗時較久,且不良作用較多。

王昕教授是遼寧省名中醫,教授、博士生導師,遼寧徐氏婦科第二代傳人。王教授在運用中醫藥治療不孕癥方面有著豐富的臨床經驗。對于排卵障礙性不孕,王教授認為其病機為沖任虧虛、脈道不通,治療上強調補、澀、瀉濁三法同用,兼顧扶正與祛邪。筆者有幸臨床跟隨王教授學習,現將其治療排卵障礙性不孕的經驗總結如下。

1 排卵障礙性不孕癥的認識

1.1 排卵期生理特點古籍中并無卵巢及排卵的相關描述,根據排卵時的相關特點,現代醫家將排卵期總結為“氤氳之時、的候”[4,5]。王教授認為:排卵之時身體從上一次月經后的虧虛狀態逐漸恢復,血海漸充,身體達到了陰液滿溢的重陰狀態,并開始進行從陰向陽的轉化,由陰至陽的轉化稱為重陰必陽,轉化的標志即是卵泡的排出。因此,卵泡能否正常排出的關鍵在于重陰必陽的過程是否順利。

1.2 排卵障礙性不孕的病因病機中醫學將不孕癥稱為“斷續、全不產”。根據排卵期的生理特點,凡是影響重陰轉陽過程進而導致不孕的因素都屬于排卵障礙性不孕的病因?！饵S帝內經》言:“二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子”。王教授受《黃帝內經》的啟發,認為有子的前提為沖任盛,脈道通,進而將排卵障礙性不孕的病因總結為沖任虧虛及脈道不通。

1.2.1 沖任虧虛王教授認為,“腎-天癸-沖任”生殖軸是女性生殖的關鍵[6]。腎主生殖,與天癸生成關系密切,若腎虛則陰液天癸不足,沖任失養就會導致機體難以達到重陰狀態,腎氣不足則化陽乏力,陰不足而化陽無力,因此陰陽轉化失司,卵泡排出受阻。肝主血,肝血盛方能充養沖任,血不足則卵泡失養難以排出。

1.2.2 脈道不通“腎-天癸-沖任”生殖軸的正常運行依賴于脈道通暢,若痰濁、瘀血等阻塞脈道,即使肝腎充盈也難以向沖任運行精血,使沖任失養,進而阻礙陰陽轉化。日久不孕,許多患者會受到社會等各方面的壓力,繼而肝郁氣滯,氣滯則不能運化痰飲水濕,血行不暢,使脈道阻塞進一步加重。

綜上,王教授將排卵障礙性不孕的病機總結為沖任虧虛或痰濁、瘀血阻塞脈道,使沖任失養,陰液不足,化陽乏力,進而不能正常排卵而致不孕。

2 補澀瀉濁法的思想體現

王教授臨床治療排卵障礙性不孕重視補澀瀉濁法的應用。補澀瀉濁法由王昕教授從古方中總結而來,王教授臨床用藥取法于古方而不拘泥于古方,現將其經驗分享如下。

2.1 八味腎氣丸八味腎氣丸出自《金匱要略》,是目前臨床上治療排卵障礙性不孕的常用方劑。方中以熟地黃、山萸肉填補腎精,配合山藥健脾固腎,謂之“三補”。牡丹皮清熱,茯苓健脾利水,澤瀉瀉腎濁,謂之“三瀉”。附子、桂枝溫補腎陽。其中山萸肉、山藥皆有固澀之力,為補澀瀉濁法中澀法的體現。王教授認為,經方中的補益之法實際上是補法、澀法、瀉濁法兼而用之,補中有澀能使所補之精不至外散,瀉濁收澀合用能使精存而邪去,補瀉兼施使全方補而不滯,配伍之精妙令人稱奇。然而后人用此方時往往重視“三補三瀉”,而忽視了固澀之法也同樣重要。

2.2 五子衍宗丸五子衍宗丸是目前治療排卵障礙性不孕的主要方劑之一[9]。全方以菟絲子、枸杞子、覆盆子補腎中陰陽,五味子補肝腎,為補法;菟絲子、覆盆子及五味子補益中皆有收澀之力,為澀法。車前子瀉而通之, 為瀉法。方中陰陽同補,補中有收,澀中兼通,與八味腎氣丸頗有相似之處。所不同者,五子衍宗丸補益之力偏弱,而收澀之力較強,無附子、桂枝、地黃恢弘磅礴之勢,但求徐徐圖之,步步為營,臨床上更適合虛證不甚明顯者。

兩方為臨床中治療排卵障礙性不孕經方和時方的代表,王教授臨床中并不拘泥于原方所用藥物,而是取其組方的共同思路,將其歸納為補澀瀉濁法,如此才能靈活用藥,以更好的應對臨床中錯綜復雜的病情變化。補澀瀉濁法或許可為治療排卵障礙性不孕提供新的思路。

3 補澀瀉濁法的應用

王教授根據排卵障礙性不孕的病機特點,對治療該病的方法總結為補、澀、瀉濁三法同用,結合具體辨證,效果斐然。

3.1 補益法

3.1.1 補腎之陰陽腎陰是一身之精的根本,是重陰必陽的物質基礎。腎陰的充足與否直接關系到卵泡的生長情況。孤陰不生,獨陽不長,卵泡的生長及排出除了物質的滋養,還需腎陽的能量作為動力。若腎陽不足,則下焦失于溫煦,卵泡無力排出,必然難以受孕?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分刑岬?“陽化氣,陰成形”,陰液與陽氣的平衡使機體的物質與能量能夠互相轉化,進而完成一系列生命活動,卵泡的生長也是如此。因而,補腎之陰陽在排卵障性不孕中十分重要。常用藥可與熟地黃、桑椹、鹿角、淫羊藿之類。

3.1.2 補肝之陰血《素問·上古天真論》中提到:“太沖脈盛,月事以時下,故有子”。沖脈的重要性可見一斑。沖脈為血海,亦是受孕的關鍵。并且肝與腎關系密切,明代李中梓曾有“乙癸同源,腎肝同治”的觀點。肝腎同源而互補,精血充足才能使卵泡得以生長。常用藥有山萸肉、當歸、白芍等。

3.2 收澀法王教授重視收澀法的使用,并認為其為補澀瀉濁法之核心部分,亦是決定排卵障礙性不孕療效的關鍵。筆者臨床跟隨王教授學習中發現,王教授治療此病時慣用山萸肉、覆盆子、蓮子等補中有澀之品,且使用后療效顯著。王教授認為,排卵障礙性不孕的患者在陰液蓄積階段不能積攢至“重陰”狀態,這可能與患者平素腎氣不足,腎氣不能固護陰液或腎陰不足,虛火妄動有關,且此類患者多經過促排卵及各類活血藥物的治療,耗氣傷正,更進一步導致了固攝能力的下降,使卵泡尚未達到重陰狀態就進入轉陽的階段,自然無法順利生長排出。單純補腎不能完全改善這種狀態,配合有收澀之力的補藥效果更為明顯。并且收澀之品與瀉濁諸藥同用,使瀉濁不傷正,收斂不留邪,實是相得益彰。

3.3 瀉濁法

3.3.1 瀉腎濁腎濁的提出見于金匱腎氣丸。作為陰陽雙補的補腎名方,方中除了補腎藥外,還有被稱為“三瀉”的牡丹皮、茯苓、澤瀉。對于以補為主的方劑中為何會出現澤瀉這味藥,后世醫家普遍認為澤瀉是用來瀉腎濁。腎病位在下,若一味補益,腎中邪濁無處可去,必壅積腎中使補益之力難以入腎?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分刑岬?“其下者,引而竭之”,用澤瀉將腎濁下引排出,給邪氣以出路,補腎之力自當暢通無阻,直入腎中。臨床中凡淡滲利濕下行之品皆可應用,常用藥物有澤瀉、茯苓、豬苓等。

3.3.2 瀉痰濁痰濁是排卵障礙性不孕最常見的病理因素之一,與現代人作息不規律,暴飲暴食相關,誠如《黃帝內經》所言:“今時之人不然也,以酒為漿,以妄為?！嬗谏鷺?起居無節”,作息與飲食不當使痰濕內生,脾氣虛弱,脾弱不能化痰,進一步加重痰濕的形成。痰濕阻于胞絡,卵泡不得滋養亦難以排出。王教授臨床中常用茯苓、蒼術、膽南星等藥物以瀉痰濁,通脈道。

3.3.3 瀉血濁血中之濁即瘀血也,血行脈中需氣的推動運行,當運行無力或脈道不通皆會形成瘀血。不孕之人常有脾腎不足,脾腎不足則氣行無力,平素肝氣郁結則氣滯,這些情況都會導致瘀血的形成。且不孕癥患者多病程纏綿日久,《血證論》云:“瘀血內蓄可使久病纏綿不愈”,即后世所說“久病必瘀”。因此,在處理各種原發因素之時也需予活血藥物清通脈道?，F代藥理學研究也證實,活血化瘀中藥對卵巢局部血流有促進作用,可提升卵泡質量及受孕率[7,8]。另外不孕日久的患者多見胸脅脹滿、少腹隱痛,為肝氣不舒、氣滯血阻之故,可在使用活血藥時佐入氣血并行之品,如香附、郁金等。

3.4 醫案舉隅陳某,34歲,2022年3月15日初診?；颊呔驮\于遼寧中醫藥大學附屬醫院門診,主訴:未避孕未孕2年。平素月經周期28～45 d,量色可。2年前開始備孕,未避孕,與丈夫無分居史,未孕至今。末次月經:2022年2月17日—2022年2月22日,量色同以往。自訴平素工作勞累,壓力較大,乏力,腰酸不適。時有食后腹脹,寐差多夢,二便調。查體:舌淡紅苔薄白,邊齒痕,脈弦細。2個月前于外院就診,經期第2天查激素六項示:FSH:8.24 mIU/ml,LH:6.04 mIU/ml,E2:40.24 pg/ml,PRL:5.07 ng/ml,T:40.9 ng/dl,P:0.33 ng/ml。輸卵管造影示:雙側輸卵管通暢。婦科彩超提示:雙卵巢10個左右小卵泡。近2個月自測基礎體溫(BBT)未見明顯雙向型。中醫診斷:不孕癥(肝郁脾腎虧虛)。西醫診斷:不孕癥。治當補腎健脾,疏肝解郁。具體方藥組成:菟絲子15 g,枸杞子15 g,蓮子10 g,覆盆子15 g,茯苓15 g,黨參20 g,麩炒白術15 g,當歸10 g,柴胡10 g,香附15 g。水煎服15劑,日1劑,早晚分服。

2022年4月5日二診:患者自訴服藥后乏力及腹脹明顯改善,舌淡紅苔薄白,邊齒痕,脈弦細。末次月經為2022年3月25日,繼服上方1個月,囑患者月經第10天起來院監測卵泡。

5月10日三診:患者服藥后諸癥改善,舌淡紅苔薄白,邊齒痕,脈弦細。末次月經2022年4月30日。復查彩超示:右卵巢可見11.9×10.8 cm卵泡一枚。予上方加路路通、王不留行各10 g,7劑水煎服,繼續檢測排卵。

5月15日四診:患者監測卵泡提示卵泡昨日長至18.9×18.1 cm,并于今日排出,指導同房。

后患者因疫情原因居于外地未能復診,電話告知自測尿HCG陽性,囑患者靜養保胎,如有病情變化至當地醫院隨診。2023年3月電話隨訪得知患者已順產1女嬰。

按語:該患者平素工作勞累,情志不暢,致使脾腎不足,肝氣郁結,彩超及基礎體溫測定提示患者為排卵障礙導致的不孕。方用五子衍宗丸及四君子湯加減而成,方中菟絲子、枸杞子、蓮子、覆盆子補腎為主,黨參、茯苓、麩炒白術、炙甘草補脾為主,當歸補血活血,并為補法。茯苓引腎濁下行,白術燥濕健脾,香附、當歸有活血祛瘀之效,俱為瀉法。蓮子、覆盆子補腎收澀,共為澀法。王教授易五味子為蓮子,補脾腎收澀的同時又有安神之效;以四君子湯中的茯苓替換五子衍宗丸中的車前子,瀉腎濁同時又能健脾,切合患者情況?；颊咦栽V壓力較大,且脈弦,有肝郁之象,因而加入柴胡、香附疏肝解郁。二診時患者病情平穩,效不更方。三診時患者彩超提示已有優勢卵泡,遂加入王不留行、路路通以增強動力,幫助卵泡生長及排出,配合彩超監測卵泡,適時指導同房,因而患者能成功受孕。

4 小結

王教授認為排卵障礙性不孕的病機為沖任虧虛或脈道不通,使沖任失養。排卵障礙性不孕的臨床遣方用藥不必拘泥,治療上謹記補澀瀉濁法這一原則,邪實為主時首當治標,正虛為主時候側重治本,對經典方劑的運用更應師古不泥,靈活遣方,方可提高臨床療效。