穴位注射結合小針刀治療梨狀肌綜合征

繆婷婷，平建軍，楊 軍，黃興民，萬嘉玲

（如皋市人民醫院中醫科，江蘇 南通 226500）

梨狀肌綜合征（piriformis syndrome，PS）是以肌腹形成瘢痕條索、纖維束帶、梨狀肌上下孔縮窄黏連及局部水腫或瘀血等為主要病理表現的疾病，可引起坐骨神經梨狀肌局部卡壓或受激而產生以臀部疼痛為主的一系列臨床癥狀表現，嚴重降低患者的生活質量，影響患者的身體健康[1-2]。目前，穴位注射、小針刀治療是梨狀肌綜合征治療的主要方法，其中穴位注射以中醫理論為基礎，選取局部穴位作為藥物注射點，可直接刺激疼痛位點并提高藥物利用率，有利于緩解梨狀肌綜合征患者的疼痛癥狀[3]。小針刀治療是現代中西醫結合的產物，借鑒西醫外科手術療法應用于傳統中醫針灸治療，可發揮針刺和切割的雙重作用，在梨狀肌綜合征治療中可將梨狀肌條索狀隆起及結疤黏連部位剝離，理論上可達到疏通阻滯的效果[4]。但由于目前國內針對穴位注射結合小針刀治療梨狀肌綜合征的研究報道資料有限，中醫相關指南及標準中尚未對其療效及安全性予以確切說明?；诖?，為進一步驗證穴位注射結合小針刀治療梨狀肌綜合征的療效，筆者選取122例梨狀肌綜合征患者進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年10 月-2023 年1 月如皋市人民醫院收治的梨狀肌綜合征患者122 例。采用隨機數字表法分為研究組和對照組，各61 例。對照組，女24 例，男37 例；年齡29 ～64 歲，平均（45.01±6.49）歲；病程4 ～17 個月，平均（11.02±2.78）個月。研究組，女21 例，男40 例；年齡30 ～66 歲，平均（45.23±6.57）歲；病程5～17個月，平均（10.49±2.52）個月。2 組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經過院內醫學倫理委員會審核（qd2021-0037）。

1.2 診斷標準 均符合《中醫病證診斷療效標準》[5]中梨狀肌綜合征的臨床表現診斷：臀部疼痛明顯（嚴重者以“灼燒樣”或“刀割樣”疼痛為主），伴有同側下肢后面或后外側放射性疼痛表現；噴嚏、咳嗽、大小便時因負壓增加可表現為疼痛加重；臀部梨狀肌部壓痛明顯并可伴萎縮，觸診可觸及成條索狀或彌漫性鈍厚等。

1.3 納入標準 1）符合上述臨床診斷標準；2）直腿抬高試驗、梨狀肌緊張試驗、內收髖試驗、Pace 試驗檢查陽性，伴有不同程度的行走困難；3）年齡＞18歲；4）治療依從性良好；5）患者簽訂知情同意書。

1.4 排除標準 1）施針處皮膚感染或破損；2）合并惡性腫瘤；3）血液系統疾??；4）精神狀態異常；5）無法耐受穴位注射或小針刀治療者；6）血壓、血糖控制不佳或伴有其他嚴重的心腦血管疾??；7）妊娠、哺乳、經期女性。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組采用穴位注射治療 取俯臥位，患側局部消毒，選擇環跳、阿是穴、秩邊垂直進針，進針深度5 cm 左右，回抽無血后，將20 mg 曲安奈德（生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H33020762，規格：5 mL:50 mg）、2.5 mL 鹽酸利多卡因、0.9%氯化鈉注射液混合，各穴位逐一注射藥物混合液2 ～3 mL，注射完成后囑患者臥床3 ～5 min 后即可下床活動。每日1 次，每周治療5 d 后休息2 d，維持治療3 周后評估療效。

1.5.2 研究組采用穴位注射聯合小針刀治療 穴位注射療法同對照組。小針刀治療方法如下：取側臥位，患側在上，屈膝以床為著力點放松肌肉。于梨狀肌體表投影區標記深壓痛點（以骶骨與髂后上棘連線中點的上、下1.5 cm 處于股骨大轉子尖連接的區域最為常見）。刀口與坐骨神經循行方向一致、針體垂直臀部平面進入。1）當壓痛點在骶骨尖與髂后上棘連線中點處，針尖刺至髂骨背面時，探及其邊緣，沿髂骨邊緣繼續向下刺入，達梨狀肌肌束，切斷部分緊張的肌纖維。再令針體向外側傾斜，針刀緊貼骨面刺入，縱行疏通剝離。2）當壓痛點在骶管裂孔和股骨大轉子連線的中外1/3 處（環跳），此位點多可觸及臀肌部出現條索狀腫物，壓痛向下肢放射，針刀剌入皮膚后，摸索進針。若患者有刺痛感、電擊感，出現避讓反應，若觸及神經，應迅速將針刀上提，向旁邊移動2 mm，繼續進針，待患者訴有明顯酸脹感時，說明針刀已達梨狀肌病變部位。做縱向疏通，橫向剝離手法。3）當壓痛點為梨狀肌在股骨大轉子尖部的附著點，針體垂直刺入大轉子尖部骨面，縱行剝離，橫行擺動。

1.6 評價指標 1）疼痛程度評估。采用視覺模擬評分法（VAS）[6]分別于患者治療前、治療2 周后、治療3周后評估患者的疼痛程度，VAS 評分法總得分為0 ～10分，＞7 分為重度疼痛，＜3 分為輕度疼痛，3 ～7 分為中度疼痛，得分越高提示疼痛反應越強烈。2）髖關節活動度評估。采用Charnley 評分法[7]分別于患者治療前、治療2 周后、治療3 周后評估患者的髖關節活動度變化情況。全表包括活動度、行走能力及疼痛3個維度，各維度總分均為0 ～6 分，總得分越高提示患者髖關節運動功能恢復越好。3）直腿抬高試驗及梨狀肌緊張試驗評估。分別于患者治療前、治療3 周后測定直腿抬高試驗和梨狀肌緊張試驗，其中直腿抬高試驗中直腿抬高＜60°時疼痛強烈，≥60°后疼痛癥狀反而減輕，記為直腿抬高試驗陽性；梨狀肌緊張試驗中患者仰臥位患肢做內旋內收動作時，坐骨神經出現放射性疼痛，患肢外展外旋后疼痛迅速緩解，記為梨狀肌緊張試驗陽性。陽性率=試驗陽性例數/試驗總例數×100%。4）血清學指標檢測。于患者治療前及治療3 周后，分別采集患者的外周肘靜脈血3 mL，加入高速離心機離心分離血清（轉速：3 000 r/min，半徑：13.5 cm），采用酶聯免疫吸附檢測血清白細胞介素-6（IL-6）、C 反應蛋白（CRP）的水平。試劑盒均購自上海紀寧實業有限公司。5）肌肉神經電生理評估。于患者治療前及治療3 周后，采用肌電誘發電位儀檢測患者患側肢體的腓總神經的運動傳導速度和潛伏期（儀器廠家：日本光電公司MEB-9402C 肌電誘發電位儀）。6）不良反應。

1.7 統計學方法 采用SPSS 19.0 進行統計學分析，以均數±標準差（±s）表示正態分布的計量資料，采用t檢驗。計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組疼痛程度評分比較 見表1。

表1 2 組疼痛程度評分比較（± s，n = 61） 分

表1 2 組疼痛程度評分比較（± s，n = 61） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與治療2 周后比較，△P ＜0.05；與對照組比較，▲P ＜0.05

組別 治療前 治療2 周后 治療3 周后研究組 5.73±1.02 4.01±0.95#▲ 2.53±0.67#△▲對照組 5.89±1.15 4.46±1.01# 2.99±0.93#△

2.2 2 組髖關節活動度評分比較 見表2。

表2 2 組髖關節活動度評分比較（± s，n = 61） 分

表2 2 組髖關節活動度評分比較（± s，n = 61） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與治療2 周后比較，△P ＜0.05；與對照組比較，▲P ＜0.05

組別 治療前 治療2 周后 治療3 周后研究組 10.98±1.45 12.94±1.51#▲ 16.01±1.84#△▲對照組 11.23±1.31 12.36±1.29# 14.68±2.03#△

2.3 2組直腿抬高試驗及梨狀肌緊張試驗比較 見表3。

表3 2組直腿抬高試驗及梨狀肌緊張試驗比較（n = 61） 例（%）

2.4 2 組血清炎癥因子水平比較 見表4。

表4 2 組血清炎癥因子水平比較（± s，n = 61）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

組別 時間 CRP/（mg/L） IL-6/（ng/L）研究組 治療前 8.14±2.07 105.06±20.61治療3 周后 8.05±1.48 57.43±11.46#△對照組 治療前 8.29±1.73 109.85±17.53治療3 周后 8.11±1.34 62.71±10.25#

2.5 2 組神經電生理指標水平比較 見表5。

表5 2 組神經電生理指標水平比較（± s，n = 61）

表5 2 組神經電生理指標水平比較（± s，n = 61）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

組別 時間 運動傳導速度/（m/s） 潛伏期/s研究組 治療前 38.64±5.01 6.03±1.04治療3 周后 46.53±4.02#△ 3.86±0.72#△對照組 治療前 39.71±4.29 5.87±0.99治療3 周后 40.17±5.61# 4.53±0.69#

2.6 不良反應評估 2 組患者治療期間均無不良反應事件發生。

3 討論

近些年，梨狀肌綜合征的發病率逐年升高且呈現年輕化的趨勢，當代人生活及工作方式的轉變，年輕群體長期依附于電子產品而導致不良姿勢持續時間的延長及梨狀肌勞損的累積，加之該病癥狀的反復性及臨床誤診、漏診率較高，造成該病的發病率升高[8-9]。此外，髖關節受傷、腰骶椎病變等引起梨狀肌猛烈收縮、牽拉，同樣可引起梨狀肌痙攣或損傷，進而影響毗鄰血管、神經功能而誘發臀部嚴重疼痛[10-11]。小針刀、針灸、推拿、藥物、局部注射、物理治療等作為現階段治療梨狀肌綜合征的主要方案，且各具優勢，然而因梨狀肌綜合征患者的梨狀肌出現局部生理解剖變異，常規藥物、推拿、針灸治療時間較長且療效不確定，臨床缺陷明顯[12-13]。本研究選擇穴位注射與小針刀治療梨狀肌綜合征，治療后患者疼痛反應緩解明顯，提示穴位注射結合小針刀治療梨狀肌綜合征有助于減輕患者的疼痛反應，療效良好。

中醫學理論認為，梨狀肌綜合征以局部血瘀、水腫、疼痛等為主要癥狀表現，與中醫中“痹癥”類似，認為“不通則痛”，治療中可嘗試活血通經之法，以解除局部血氣阻滯，促進患者疼痛癥狀的緩解。本研究中穴位注射方案選擇環跳、阿是穴、秩邊進針，《醫宗金鑒》載環跳“主治肱、胯、股、膝中受風寒濕氣、筋攣疼痛”。許娜等[14]研究發現強刺激環跳在緩解腰突下肢痛中療效突出?！肚Ы鹨健费园⑹茄ā皡?、蜀多行灸法，有阿是之法。言人有病痛，即令捏其上，若果當其處，不問孔穴，即得便快或痛處，即云阿是，灸刺皆驗”。姚磊等[15]研究報道針刺阿是穴對緩解中青年頸椎疼痛療效確切?！夺樉募滓医洝酚涊d“腰痛骶寒，俯仰急難，陰痛下重，不得小便，秩邊主之”。針刺環跳、阿是穴、秩邊可利腰腿、通經絡，李勝吾等[16]針對中老年坐骨神經痛患者行動氣針法，同樣以阿是穴、環跳等作主穴，治療2 周時患者的疼痛癥狀已出現明顯好轉。此外本研究穴位注射中選用中效糖皮質激素曲安奈德作為注射藥物，抗炎、抗瘙癢等作用強效而持久，且水鈉潴留等不良反應發生風險極低，療效及安全性良好[17]。本研究結果顯示，2 組患者治療后疼痛癥狀評分均顯著降低，提示穴位注射結合小針刀治療梨狀肌綜合征止痛效果良好。本研究中研究組治療后VAS 評分相對于對照組更低，表明在梨狀肌綜合征的穴位注射治療中聯合小針刀治療，更有利于降低患者的疼痛反應。研究分析梨狀肌綜合征發病后疼痛反應產生的病理機制主要是梨狀肌束痙攣、腫脹、結疤黏連等所致[18-20]，應用小針刀剝離黏連梨狀肌束后，可疏通局部病灶組織的黏連、腫脹，同時有助于解除梨狀肌對周圍血管、神經的壓迫、刺激，促進局部血氣循環及炎癥反應的吸收[21-22]。IL-6 是肌肉痙攣收縮或脂肪組織刺激時產生的炎性小蛋白質，積極參與肌肉損傷及修復的病理過程[23-24]。本研究中研究組患者治療后IL-6 水平相對于對照組更低，提示穴位注射結合小針刀治療梨狀肌綜合征有助于抑制患者的局部炎癥反應和痛覺傳輸。肌肉組織萎縮、痙攣或毗鄰神經發生感知障礙后可引起神經傳導速度降低。本研究結果顯示，研究組治療后運動傳導速度高于對照組，潛伏期短于對照組，表明穴位注射結合小針刀治療梨狀肌綜合征對改善患者肌肉運動神經傳導同樣有利。

目前，國內外研究中針對梨狀肌綜合征的治療主要包括保守治療（休息、按摩等）、非甾體抗炎藥物注射治療、針刺治療、麻醉治療、類固醇注射治療（包括VIJN 等[25]報道的坐骨神經周圍水分離術治療）、肉毒桿菌注射治療、開放式或內鏡手術治療，各類治療方案在梨狀肌綜合征治療中各有優劣。本研究中穴位注射結合小針刀治療涵蓋了藥物注射、針刺及微創手術等方法，能夠在緩解梨狀肌束黏連、壓迫的同時，促進藥物的集聚，從而達到理想的臨床效果。

綜上所述，穴位注射結合小針刀治療梨狀肌綜合征有助于降低患者的臀部疼痛反應且安全性良好。