風險管理對再生障礙性貧血ATG治療期間不良事件的應用效果分析*

朱曉琳

南陽醫學高等?？茖W校第一附屬醫院血液科，河南 南陽 473000

再生障礙性貧血是一種因骨髓造血功能衰竭后引起的全血細胞減少綜合征，可見于任何年齡段群體。目前認為再生障礙性貧血發病與病毒感染、化學輻射及免疫機制異常等因素相關，具有起病急、病情進展較快，患者臨床多伴有不同程度貧血、感染等典型癥狀，隨病情進展，部分患者還會出現嚴重出血癥狀［1-2］。在明確病因基礎上予以對癥治療，支持治療為再生障礙性貧血患者的主要治療原則，目前較為常見的治療方法主要為免疫抑制治療，較為常用的免疫抑制劑主要為免抗人胸腺細胞免疫球蛋白（ATG）。除非重型再障患者外，ATG 對重型再障患者也可起到較為顯著的治療效果，其療效已得到相關研究［3］證實。但有研究［4］表明，應用ATG 治療后多數患者可存在過敏反應、體征變化、感染、出血、肝腎功能異常等多種不良反應，上述不良事件均會對患者治療效果及預后產生不利影響，有必要在接受ATG治療期間實施積極的臨床干預。為有效降低患者不良事件發生率，本研究主要探討風險管理在再生障礙性貧血患者接受ATG治療期間對不良事件的防治效果?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月—2022 年3 月南陽醫學高等?？茖W校第一附屬醫院接受ATG 治療的127 例再生障礙性貧血患者作為研究對象，采用電腦隨機分組法將其分為干預組（64例）和常規組（63例）。干預組中男34例，女30例；年齡25～75 歲，平均年齡（50.24±0.35）歲；病程6～18 個月，平均病程（12.33±0.62）個月；病情嚴重程度：重型14例，非重型50 例。對照組中男32 例，女31 例；年齡27～72 歲，平均年齡（50.11±0.41）歲；病程7～17 個月，平均病程（12.45±0.57）個月；病情嚴重程度：重型10 例，非重型53例。兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究已獲得院內醫學倫理委員會批準。

納入標準：入組患者均符合《再生障礙性貧血診斷與治療中國專家共識（2017 版）》［5］中再生障礙性貧血診斷標準；伴貧血、發熱、感染、頭暈、乏力等典型癥狀；經血常規檢查可見網織紅細胞百分比＜0.01 且伴部分淋巴細胞比例升高；伴多部位骨髓增生減低；知悉此次研究目的及內容，均已簽署知情同意書。排除標準：伴白血病等血液惡性疾病，伴病理性骨髓增生異常，伴其他病理性免疫機制障礙，伴ATG治療禁忌證［6］，伴精神、認知障礙無法配合研究，依從性較差不愿配合研究。

1.2 方法

1.2.1 常規組 實施臨床基礎護理，護理時長14 d。主要包括系統健康宣教，告知患者再生障礙性貧血具體發病原因、治療措施及注意事項等，詳細講解ATG治療的作用機制及常見風險防范措施等。密切關注患者的病情、體征變化，對有異常者需及時反饋主治醫生，合理規劃患者飲食，叮囑患者按時、定量進食，確保機體營養狀態。遵醫囑監督患者用藥，同時予以常規心理護理，通過分散注意力、積極心理引導、分享成功救治病例等改善患者心境。

1.2.2 干預組 實施基于風險管理的臨床護理，護理時長14 d。（1）由護理人員組成風險管理小組，通過文獻查閱、臨床經驗總結等方式歸納出再生障礙性貧血患者接受ATG 治療期間的常見風險事件，包括治療前、治療中及治療后3 個階段。（2）治療前風險管理。在對患者實施ATG治療前需先對機體狀態進行系統評估，通過血象檢查確認患者是否存在ATG治療禁忌證，是否存在其他感染性癥狀或免疫機制異常表現，確認無異常且具備ATG治療指征后即進行系統健康宣教。詳細為患者講解ATG的具體用藥方法、用藥周期、用藥后相關注意事項及用藥安全性等，幫助患者充分認識ATG，提升其治療依從性。（3）治療中風險管理。給藥后數分鐘發生體征改變或過敏反應為患者治療中的常見風險，體征改變主要包括寒戰、心動過速、嘔吐、呼吸困難、血壓低等，過敏反應主要表現為皮疹、瘙癢，因此給藥后需動態關注患者心率、血壓、呼吸情況，若給藥數分鐘內存在體征異常則需立即停藥，替換其他治療方案，若出現過敏反應也應停止用藥，經予以服用氯雷他定片（廠家：上海先靈葆雅制藥有限公司；國藥準字：H10970410；規格：10 mg）進行抗過敏干預，待癥狀恢復后再繼續治療。（4）治療后風險管理。經ATG治療后較為常見的風險事件主要包括感染、出血、肝腎功能異常等3種，密切關注血清炎癥指標變化情況，對存在波動者可在ATG 治療前即予以口服廣譜抗生素進行感染預防，但為保證抗生素應用合理性，可協同臨床藥師對患者進行相關藥敏試驗后制定具體用藥方案；ATG 會促使體內血小板計數（PLT）水平減少，故在接受ATG 治療后及時予以輸注血小板可有效預防局部出血事件發生；接受ATG治療后動態監測肝腎功能指標，可酌情予以保肝（復方甘草酸苷片等）、護腎（環孢素A等）藥物輔助治療。

1.3 觀察指標

（1）不良事件。統計并對比兩組患者在不同護理模式下的不良事件發生情況，具體包括過敏反應、體征變化、感染、出血、肝腎功能異常等。（2）臨床癥狀改善情況。取患者外周靜脈血4 mL 為樣本，經抗凝、離心處理后將血清樣本送入貝登醫療提供的BS-280 型全自動生化分析儀中檢測T 淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）等免疫細胞水平，檢測方法為放射免疫法比濁法，試劑盒由武漢明德生物提供，以及血紅蛋白（Hb）、紅細胞計數（RBC）、PLT、中性粒細胞百分比（NE）等血液指標水平改善情況，檢測方法為酶免法，試劑盒由上海酶聯生物提供。（3）預后情況。于護理結束后進行為期半年的隨訪，統計并對比兩組患者在不同護理模式下的病情復發率及隨訪期間死亡率，若隨訪期間血象復診存在RBC、Hb、PLT 及淋巴細胞水平降低時判定為病情復發；采用簡明健康生活狀況量表（SF-36）［7］對兩組患者的生活質量進行綜合評估，取SF-36 中生理機能（0～30 分）、情感職能（0～6 分）、社會功能（0～8 分）及精神健康（0～10 分）等4個維度進行評估，總分54分，分值越高，表示生活質量越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不良事件發生情況

干預組患者不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不良事件發生情況 例（%）

2.2 兩組患者免疫功能改善情況

在不同護理方案下，干預組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫功能改善情況（±s） %

表2 兩組患者免疫功能改善情況（±s） %

組別干預組（n=64）對照組（n=63）t值P值CD3+82.44±1.36 80.16±1.25 9.832＜0.001 CD4+59.42±1.22 57.13±1.31 10.197＜0.001 CD8+24.37±0.42 26.11±0.25 28.313＜0.001 CD4+/CD8+1.62±0.31 1.44±0.23 3.712＜0.001

2.3 兩組患者血液指標變化情況

在不同護理方案下，干預組患者Hb、RBC、PLT、NE水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血液指標變化情況（±s）

表3 兩組患者血液指標變化情況（±s）

組別干預組（n=64）對照組（n=63）t值P值Hb（g/L）128.44±10.45 124.11±10.36 2.345 0.021 RBC（×1012/L）4.42±0.31 3.65±0.27 14.917＜0.001 PLT（×109/L）262.11±10.35 232.26±10.41 16.204＜0.001 NE（%）58.33±1.36 55.47±1.28 12.200＜0.001

2.4 兩組患者預后情況

在不同護理方案下，干預組患者隨訪期間的病情復發率、死亡率低于對照組，SF-36 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者預后情況

3 討論

目前，臨床絕大部分再生障礙性貧血患者多為后天所得，患者的臨床癥狀存在一定差異，但以貧血、感染、出血等幾種癥狀更為常見［8］。已知的致病因素包括：以肝炎病毒為主的病毒感染，以氯霉素為主的抗生素化學污染，以X 線、放射性核素為主的輻射影響以及因系統性紅斑狼瘡（SLE）等免疫性疾病引發的免疫機制異常，其中免疫異常為其最主要發病原因［9-10］。由于不同患者的發病原因存在差異，臨床常會在明確發病原因的基礎上予以對癥支持治療。除此之外，為進一步提升機體免疫功能、增強治療效果，臨床還會予以積極免疫治療［11］。ATG 是一種可直接作用于人體T 淋巴細胞的免疫抑制劑，具有較高選擇性，可促使T 細胞衰竭并激活可產生免疫抑制活性的淋巴細胞功能，從而對T 淋巴細胞表達水平產生顯著的調節作用［12］。

ATG 治療重型、非重型再障的療效顯著，但有研究［13］表明，ATG 是一種異種蛋白，給藥后部分患者可出現明顯的過敏、感染、血清?。ň植砍鲅┑炔涣挤磻?，對患者的整體療效及預后產生負面影響。為降低上述不良事件發生風險，需在患者接受ATG治療期間予以積極的臨床干預。風險管理是一種基于現代管理思想，以預防為主的安全管理理念，在臨床護理實踐中具有較高應用價值［14］。本研究通過預先總結再障患者接受ATG 治療期間的常見風險后，為其治療前、治療中及治療后等不同階段分別制定了相應的管理措施，結果顯示，干預組患者在基于風險管理的臨床護理下，不良事件發生率低于對照組。風險管理強調風險預測及防范，不同于既往臨床事后補救形式的護理，通過明確不同階段常見風險后，從健康宣教、心理干預、體征監測、合理用藥、并發癥防治等方面對患者進行臨床護理，可一定程度上提升護理效果，使所實施的護理措施充分適應患者的臨床需求，對進一步增強其ATG 療效有積極意義［15］。為實現對再生障礙性貧血患者的安全管理，需要為患者制定并實施持續、動態的風險管理方案，除主動、及時報告治療期間的醫療不良事件外，更注重對不良事件的防治。通過有效預測、阻斷不良事件發生也可明顯改善患者預后，對提升再生障礙性貧血患者接受ATG治療后的生活質量也有重要意義。

綜上所述，在再生障礙性貧血患者的ATG 治療期間予以基于風險管理的臨床護理，可顯著降低其不良事件發生率，對進一步增強其ATG治療效果、改善免疫功能及血液指標，并提升患者生活質量均有積極意義。