王有鵬教授運用“分消走泄”法論治小兒慢性胃炎*

梁 嫄，潘光霞，司秀影，郭 崢，劉璐佳，王有鵬△

1 黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150036； 2 黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150000

小兒慢性胃炎是兒童消化道慢性炎癥疾病之一，是指由不同病因引起的各種慢性胃黏膜炎性病變［1］。目前，小兒慢性胃炎約占慢性再發性腹痛患兒的1/3以上［2］，嚴重影響患兒的日常生活。中醫認為，慢性胃炎屬于“痞滿”“胃脘痛”等范疇［3］。小兒生理上臟腑嬌嫩、形氣未充，因對營養精微的需求較成人多，但不知飲食自節，故脾尤為不足，稍有不慎易引起胃脘痛。

王有鵬教授為黑龍江省名中醫，第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。他從事兒科臨床工作三十余年，致力于中醫藥防治小兒呼吸、消化系統疾病方面的研究。治療慢性胃炎時，他主張利用藥物偏性調整機體臟腑偏頗狀態，以“分消走泄”為治則，將調脾益胃為治法的思路應用于臨床，選取宣化、苦燥、淡滲利濕之品分利三焦、宣通氣機，臨證加減以恢復脾胃生理功能，取得較好療效?，F將其主要論治方法介紹如下：

1 小兒慢性胃炎

1.1 小兒慢性胃炎研究現狀小兒慢性胃炎是指各種原因持續反復作用于胃黏膜所引起的慢性炎癥［4］。慢性胃炎癥狀無特異性，患兒多有不同程度的消化不良，且病程遷延，臨床癥狀的嚴重與否同鏡下胃黏膜的病變程度并不一致。主要癥狀為反復腹痛，無明顯規律性，通常在進食后加重，疼痛部位不確切，多在臍周［5］，進食硬、冷、辛辣等食物或受涼氣溫下降時，癥狀加重。部分患兒可有食欲不振、乏力、消瘦及頭暈，伴有胃糜爛者可出現黑便體征。該病發病原因尚未明晰，各種飲食、藥物、微生物、毒素及膽汁反流均可能與慢性胃炎的發病有關。研究認為，兒童慢性活動性胃炎中Hp 感染高達90%以上，因此幽門螺桿菌的胃內感染是慢性胃炎的重要病因之一［6-7］。

目前，現代醫學多根據病因和癥狀進行治療，如規范合理飲食、清除Hp 藥物、胃動力藥、H2受體拮抗劑等，一般預后良好［8］。但該病易反復，病程較長，根治難度較大［9］，且患兒常伴隨焦慮或抑郁及其他軀體不適感［10］。故利用調理體質、治病求本、療效穩定為特色的中醫中藥方法，以探究改善患兒癥狀、控制復發的治法。

1.2 對兒童慢性胃炎病因病機的認識中醫學雖無“慢性胃炎”的病名，但類似本病臨床表現的描述卻詳見于歷代文獻中。如《素問·六元正紀大論》中說：“木郁之發，民病胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，飲食不下?！保?1］《景岳全書·心腹痛》也言：“胃脘痛證，乃有因食、因寒、因氣不順者，然因食因寒，亦無不皆關于氣。蓋食積則氣滯，寒留則氣凝。所以治痛之要，但察其果屬實邪，皆當以理氣為主?！币虼?，慢性胃炎應歸屬于中醫“胃脘痛”“腹脹”“痞滿”“嘔吐”［12］等范疇。

1.2.1 病因 王有鵬教授認為，慢性胃炎的病因多種多樣，其發病往往是諸因素共同作用的結果。如稟賦不足，形體懦弱，加之小兒脾常不足，脾胃系統的功能低下則尤為突出。外感六淫，風寒暑濕均可致病，其中以寒、濕更常見，小兒寒暖不知自調，若起居失宜，則脾胃陽氣損傷、氣機阻滯，故冬季兒童慢性胃炎發病率較高；氣候潮濕、久居濕地、冒雨涉水均可使濕邪進入脾胃，痰飲內停，阻滯氣機，可見胃脘痞脹，納呆惡心等。小兒神識未開，飲食不節、不潔時有發生，《素問·痹論篇》中曾言：“飲食自倍，腸胃乃傷”，饑飽失宜，食物不潔或偏嗜均致脾胃損傷，氣機失調而發病。憂思惱怒，精神抑郁常致肝失疏泄，氣機壅滯，脾胃升降失常而攻撐作痛。

1.2.2 病機 蓋先天、六淫、飲食、情志因素致病，其發病關鍵皆在于氣。氣機不暢，脾胃升降失常，是導致慢性胃炎的根本原因。

從脾來看，喜燥惡濕的生理特性使其極易被濕邪所困，致運化失職，清氣不升，影響胃的受納與和降功能，出現食少、嘔吐、脘腹脹滿、惡心等癥狀；從胃腑來論，若飲食失節，食滯胃脘，胃失和降，亦可使脾的升清和運化功能失常，出現腹脹、泄瀉等癥。正如《素問·陰陽應象大論篇》中所說：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生真月 脹?！保?3］故濕困于脾或積滯于胃，皆可導致脾胃功能失常發為胃脘痛。肝氣的作用在脾胃運化過程中也是不可或缺的。唐容川在《血證論》中曾說：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！边@充分說明了肝之疏泄條暢，則中焦氣機暢達，在脾胃運化的同時，助水谷之氣上于肺，攜濁陰之氣下于腸。故若情志抑郁導致肝木過亢，肝脾不和或肝氣犯胃，均易發為噯氣、泛酸、呃逆、胸脅脹痛等。

慢性胃炎大多起病較緩，病程遷延，時輕時重，反復發作。初病在氣，以氣滯為主；久病入絡，以痰瘀為主。正如葉天士在《臨證醫案指南·胃脘痛》中說：“初病在胃，久病入絡，以經主氣，絡主血，則可知其治氣治血之當然也?！?/p>

綜上所述，濕邪困脾，積滯胃腑、化生濕熱或肝脾不和均導致脾胃升降失司，中焦氣機壅滯發為慢性胃炎。若疾病日久入絡，也可出現痰瘀互結的癥狀［14］。故治療慢性胃炎，應于脾臟祛濕，于胃腑消導，兼以疏肝理氣，病久通絡止痛可取得較好療效。

2 “分消走泄”法祛濕行氣之義

分消走泄法是溫病學中用于治療濕熱性質疾病的代表性方法［15］，具體見于葉天士《外感溫熱篇》第7 條云：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄?！笔稚訇柸箍v向貫通上、中、下三焦，為周身氣機上下升降之樞紐，它是人體陽氣和水液運行的通道，只有三焦通利，氣化如常，濕、痰、水飲之邪方有徑可出［16］。

其核心思想即因勢利導，使彌漫三焦的濕邪分道而消，排出體外，從而通利三焦，疏暢氣機［17］。具體通過“分”“走”來實現?！胺帧敝胳顫裰ú⒎且煌?，而應因勢利導，從不同部位給濕邪以出路。于上焦肺而言，應一方面宣通肺氣，利用肺的宣發功能使濕邪從體表而出，另一方面恢復肺的肅降功能，使水道通調，濕邪下行入腸；于中焦脾胃而言，應辛開苦降，使濕從燥化，令脾胃升降相因，燥濕相得；于下焦而言，應予淡滲利濕，使濕邪痰飲從小便而泄［18］?！白摺奔葱凶咧?，指的是選用行氣之品宣通氣機，使氣攜濕走，如《外感溫熱篇》第11 條中言：“具有流動之品耳”，類似杏仁、厚樸、茯苓等藥物開上、宣中、滲下，共奏通利三焦，分消走泄之功。

王有鵬教授認為，利用“分消走泄”思想祛濕行氣，一是借助“分消上下之勢”法，治療濕邪留滯三焦的病證；二是選取“開泄”藥物，如豆蔻、炒苦杏仁、陳皮、苦桔梗等質輕味苦微辛的藥物，宣通上焦以解中焦濕滯；三是選擇行氣的藥物，氣機暢通，諸邪有徑可出，自然邪去病解。

3 “分消走泄”法在小兒慢性胃炎中的具體運用

氣機不暢，脾胃納化升降失常，是導致小兒慢性胃炎諸多癥狀的根本原因，而氣機不暢又可歸為濕邪困脾、阻滯氣機；積滯胃腑、化生濕熱；肝失條達、擾脾犯胃三個主要病理過程。疾病初期運用“分消走泄”法代表方溫膽湯疏通三焦氣機為根本治療方法，在此基礎上，予以祛濕運脾、消導和胃、疏肝理氣之法。疾病后期痰瘀互結時，以溫膽湯加減為基礎，宣通氣機給痰、瘀以出路，同時活血止血，不留瘀滯之弊。

3.1 初期

3.1.1 分利三焦、宣化濕濁 小兒先天脾常不足且對于水谷精微的需求旺盛，故脾本身處于功能低下的狀態。脾為太陰濕土之臟［19］，脾為濕所困，則運化不及，津聚為濕邪，致濕濁內生。癥見脘腹脹滿不知饑，口中黏膩或口不知味，脘腹痞滿，悶塞不舒，舌體胖大或有齒痕，苔厚膩，脈滑。此時應宣濕化濁，故以溫膽湯合三仁湯加減運用。溫膽湯為基礎方，分道祛除濕邪；但純宣化則易耗脾氣，純補脾則濕阻脹滿愈甚，故以三仁湯中通草、白蔻仁、薏苡仁、厚樸等使加強通利三焦之作用［20］，同時酌加炒白術、砂仁、茯苓等補脾氣。

3.1.2 消食導滯、健運脾胃 小兒飲食不知自節而導致的積滯，是慢性胃炎重要的發病原因之一［21］?；純喊l病前已有脾胃虛象，暴飲暴食或過食生冷、辛辣、油膩之品后，食滯內停，胃的腐熟和降功能失常。癥見脘腹飽脹甚或疼痛，飯后尤甚，吐食或矢氣后減輕，噯氣食臭，大便滯而不爽，舌質淡紅，苔黃膩或厚膩，脈滑。

小兒為純陽之體，食積易從陽化熱，現代兒童嗜食烹炸甜膩之品，更易生熱?！夺t宗金鑒》載：“食積生痰熏蒸”，飲食停滯脾胃，運化不及反成痰濁。故針對食滯應消食助運，兼清中焦積熱、痰濁。王有鵬教授常以溫膽湯合保和丸加減治療。溫膽宣上暢中，清除積熱痰濁，但其消導之力偏弱，故以保和丸消食化滯、理氣和胃［22］。臨證加減時，也可酌情選用炒麥芽、雞內金健胃消食；炒枳殼、檳榔、厚樸消脘腹氣脹；大黃、枳實等通大便秘結。但應注意，小兒易虛易實，病癥轉化迅速，多數患兒食滯可很快消除，故消導藥不宜多服，中病即止，及時調整為健脾和胃之品，并注意指導患兒節制飲食。

3.1.3 疏肝和胃、以暢為度 《類證醫裁》中指出：“諸病多自肝來，以其犯中焦之脾，剛性難訓?！备文局魇栊箺l達，脾土主運化受納，若木能疏土，可助脾之運化；反之肝疏泄不及，可致肝氣郁結、肝疏泄太過、肝氣乘逆克犯脾胃則出現肝脾失調或肝胃不和［23］。癥見胃脘部脹痛、痛連兩脅、噯氣、咽部有梗塞感、大便不暢、舌淡紅、苔薄白、脈弦。

王有鵬教授認為，調理肝胃應當以暢為度，使肝脾氣機調和，二者配合自如，肝與脾胃不和的病機自能解除。若肝郁氣滯，方用溫膽湯合柴胡疏肝散加減；若病程較長，肝胃郁熱，表現為胃脘灼熱、心煩易怒、口干口苦等［24］，方用溫膽湯合菖蒲郁金湯加減，溫膽宣通氣機，合方疏肝降氣或解郁透熱。由于理氣藥多為香燥之品，易傷陰津，致胃陰不足，故宜中病即止，如若出現化燥傷陰征象應及時調整用藥。

3.2 后期

所謂“病久必瘀”“胃痛久而屢發，必有凝滯聚瘀”［25］，久病入絡或氣滯導致血瘀，氣病及血，血行受阻，瘀血內聚，阻滯胃氣運行，胃不得降。癥見胃脘部刺痛，痛處拒按，食后痛甚，甚或吐血、便血，舌黯或有瘀斑，脈弦澀。王有鵬教授認為，治療此階段患兒要著眼于兩個層面。其一，氣為血之帥，血為氣之母?；钛鰬孕袣鉃榛A，同時有意識地選用血中之氣藥；其二，患兒病程已長，血瘀同時常伴有氣虛、血虛、陰虛等，應綜合考慮用藥。臨床常以溫膽湯理氣通絡，加當歸、川芎、丹參、三七等藥物止血活血，消除胃脘部疼痛、便血等癥。

4 典型病例

案患兒，女，12 歲，2020 年12 月23 日初診。主訴：胃脘部疼痛反復發作6 月余?；純何鸽洳刻弁捶磸桶l作半年余，每于考試前或情緒緊張時發作，臍周脹，納差惡心。曾于外院治療，經纖維胃鏡等檢查，診斷為慢性淺表性胃炎。未行規律治療，家長每于發作時給予“多潘立酮片”“和胃消脹片”口服以緩解癥狀。本次因考試成績不佳，憂郁焦慮而致胃脘部疼痛、臍周脹癥狀再次出現，遂來就診。就診時患兒胃脘部疼痛，臍周及兩脅脹滿，噯氣頻作，偶有惡心，納差反酸，煩躁少寐，大便時溏時結，小便偏黃。診見胃區壓痛（+），舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑。西醫診斷：慢性淺表性胃炎；中醫診斷：胃脘痛，肝脾不和型。治宜疏肝和胃、清熱解郁。藥物組成：石菖蒲15 g，郁金15 g，陳皮15 g，半夏10 g，竹茹10 g，麩炒枳實10 g，炙甘草10 g，茯苓10 g，白芍10 g，合歡皮10 g，柴胡10 g，川芎10 g，蓮子5 g，燈心草5 g，大棗5 g。共10劑，每日1劑，水煎2次，分早晚溫服。

2021 年1 月3 日二診：患者自述服藥6 天后，胃脘部疼痛緩解，余癥狀均減輕。但因多食甜膩煎炸之品，胃脘疼痛復現，脘腹痞滿，噯氣食臭，多夢少眠，大便偏溏。診見：舌淡紅，苔膩，脈浮滑。藥物組成：陳皮10 g，半夏10 g，竹茹10 g，麩炒枳實10 g，茯苓10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，白芍10 g，合歡皮10 g，神曲10 g，山楂10 g，炒萊菔子10 g，連翹5 g，蒲公英5 g，丹參5 g，炙甘草5 g。共7劑，每日1劑，水煎2次，分早晚溫服。

2021 年1 月10 日三診：就診時患兒無明顯癥狀。診見：舌淡紅、苔薄、脈略滑。以二診處方減白芍、神曲、山楂、炒萊菔子、連翹、蒲公英，加當歸10 g、川芎10 g、太子參10 g。共7 劑，每日1 劑，水煎2次，分早晚溫服。

患兒服藥后無胃脘痛，余諸癥狀消失。

按小兒慢性胃炎與感染、藥物、飲食、精神因素均密切相關［26］?；純撼踉\時正值考試，成績下滑，且該患兒家長要求嚴格，嗔怪責備。小兒本肝常有余，脾胃虛弱，脾胃抗邪能力較差，壓力過大導致情志不暢，肝郁難舒，乘脾犯胃，致胃脘部疼痛，每于情緒緊張時反復或加重；脾胃升降失常，氣機失調，則臍周脹；肝氣不舒則兩脅脹滿、噯氣頻作；胃腑失于運化則納差反酸；“胃不和則臥不安”致煩躁少寐；大便時溏時結、脈弦滑為典型肝氣乘脾的癥狀；煩躁、小便偏黃提示患兒除肝胃氣滯外尚有輕微肝胃郁熱征象。治以溫膽湯合菖蒲郁金湯、柴胡疏肝散加減。其中溫膽湯“分消上下之勢”，通利三焦治療患兒脾胃氣機不暢、濕邪困阻的關鍵病機；菖蒲郁金湯中選用石菖蒲、郁金、燈心草清熱透邪，解郁除煩；柴胡疏肝散中選用柴胡、川芎、白芍等，針對該證肝失疏泄治療，疏肝理氣止痛。諸藥合用，調體對癥，標本兼治，使患兒宿疾減輕。二診時，患兒胃脘部疼痛的主癥本已緩解，但時值元旦佳節，未節制飲食，反多食甜膩油炸之品。食滯于腑，致脾胃難以運化，則脘腹脹滿、噯氣食臭，此時在鞏固治療的基礎之上酌加消食化滯清熱之品，以分消濕熱為本，消食導滯為標。三診時患兒諸癥基本消失，處于調理期，原方通利三焦氣機藥物留用，鞏固療效，使濕邪得祛且無再復之機；同時加用健脾、活血通絡藥物，防止轉為遷延難愈的慢性疾病。