早期與晚期支架內血栓致4b型急性心肌梗死患者臨床結局比較

李曉衛 高靜 劉寅 高明東 肖健勇

摘要：目的 比較早期與晚期支架內血栓（ST）致4b型急性心肌梗死（AMI）患者院內及出院1年生存及預后情況。方法 入選2015年1月—2018年2月冠狀動脈造影確定ST致4b型AMI患者共302例。根據ST發生時間分為早期ST組（≤30 d）26例和晚期ST組（＞30 d）276例，對比2組患者住院期間及出院1年內的終點事件。主要研究終點包括心源性死亡和再發AMI；次要研究終點包括靶病變血運重建（TLR）、再次ST、心力衰竭及卒中。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線并比較2組患者無終點事件發生率；采用Cox回歸分析4b型AMI患者發生終點事件的危險因素。結果 住院期間2組主要研究終點事件發生率差異無統計學意義（7.7% vs. 3.3%，P=0.243）；早期ST組院內心力衰竭發生率高于晚期ST組（11.5% vs. 1.4%，P=0.016），其他次要終點事件發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。平均隨訪1年，早期ST組主要（20.0% vs. 5.9%，P＜0.05）及次要（36.0% vs. 11.5%，P＜0.05）研究終點事件發生率均高于晚期ST組。Kaplan-Meier生存分析表明，早期ST組1年累積無主要（P=0.022）及次要（P＜0.001）終點事件發生率均低于晚期ST組。Cox回歸分析表明高血壓、冠狀動脈旁路移植術史是4b型AMI患者發生主要終點事件的獨立危險因素，術中植入主動脈內氣囊泵（IABP）、縮短支架內血栓至球囊擴張（ST to B）時間是其發生次要終點事件的獨立保護因素。結論 與晚期ST致4b型AMI患者相比，早期ST患者院內結局相似，長期預后差。術中植入IABP、縮短ST to B時間可能改善4b型AMI患者預后。

關鍵詞：心肌梗死；主動脈內氣囊泵；支架內血栓；靶病變血運重建

中圖分類號：R541.4文獻標志碼：ADOI：10.11958/20230488

Comparison of clinical outcomes in patients with 4b acute myocardial infarction caused by early and late stent thrombosis

LI Xiaowei1， 2， GAO Jing1， 2， 3△， LIU Yin1， GAO Mingdong1， XIAO Jianyong1

1 Department of Coronary Care Unit， Chest Hospital， Tianjin University， Tianjin 300222， China; 2 Tianjin Medical University; 3 Tianjin Cardiovascular Diseases Institute

△Corresponding Author E-mail： gaojing2088@163.com

Abstract： Objective To observe and compare in-hospital and 1-year survival and prognosis of patients with 4b acute myocardial infarction （AMI） caused by early and late stent thrombosis （ST）. Methods A total of 302 patients with 4b acute myocardial infarction caused by ST were enrolled in this study from January 2015 to February 2018. ST patients were confirmed by coronary angiography. These patients were divided into two groups： the early ST group （n=26） and the late ST group （n=276） according to the time of ST occurrence. Endpoint events during hospitalization and one year of follow up were compared between the two groups of patients. The primary endpoint events included cardiac death and recurrent AMI. The secondary endpoint events included target lesion revascularization （TLR）， re-stent thrombosis， heart failure and stroke. The incidence of no endpoint events was compared between two groups of patients by Kaplan and Meier survival analysis. Cox regression analysis was used to analyze risk factors for endpoint events in patients with type 4b AMI. Results There was no significant difference in the incidence of the primary endpoint events during hospitalization between the two groups （7.7% vs. 3.3%，P=0.243）. The incidence of heart failure was higher in the early ST group than that of the late ST group （11.5% vs.1.4%， P=0.016）. There was no significant difference in the incidence rates of other secondary endpoint events between the two groups （P＞0.05）. After a mean follow-up of 1 year， the incidence rates of primary endpoint events and the secondary eendpoint events were higher in the early ST group （20.0% vs. 5.9%，P＜0.05 and 36.0% vs. 11.5%，P＜0.01）than that of the late ST group. Kaplan and Meier survival analysis showed that the 1-year cumulative incidences of non-primary （P=0.022） and non-secondary events （P＜0.001） were lower in the early ST group than those of the late ST group. Cox regression analysis showed that hypertension and history of coronary artery bypass grafting were independent risk factors for primary endpoint events in patients with 4b AMI， and intraoperative implantation of intraaortic balloon pump （IABP） and shortening the time from stent thrombosis to balloon dilation （ST to B） were independent protective factor. Conclusion Early ST patients have similar in-hospital outcomes and poor long-term prognosis compared with late ST induced 4b type AMI patients. Intraoperative implantation of IABP and shortening of ST to B time may improve the prognosis of 4b type AMI patients.

Key words： myocardial infarction; intra-aortic balloon pumping; stent thrombosis ; target lesion revascularization

支架內血栓（stent thrombosis，ST）是經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術后少見、病死率極高的不良事件，可表現為不穩定心絞痛、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）或者猝死等［1］，其中ST導致的AMI定義為4b型AMI［2］。隨著PCI的不斷普及，4b型AMI日益增多。美國學術研究聯合會（American Academic Research Association，ARC）根據發生時間分為早期ST（≤30 d）和晚期ST（＞30 d）［3］。有研究提示不同時期ST的發生機制不同，早期ST多與支架貼壁不良、支架膨脹不全或停用抗血小板聚集藥物等相關，晚期ST多與支架內皮化不全、新生動脈粥樣硬化等因素相關［4］。其治療策略及臨床預后也不盡相同。既往研究納入較多ST致不穩定心絞痛患者［5-6］。目前國內關于不同時期ST致4b型AMI的臨床隨訪研究少見報道。本研究為單中心隊列研究，旨在觀察并比較早期與晚期ST致4b型AMI患者住院期間及出院隨訪1年的生存及預后情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象 入選2015年1月—2018年2月天津市胸科醫院冠心病監護病房ST致4b型AMI并完成冠脈造影患者共302例，其中男231例（76.5%），女71例（23.5%），年齡31～89歲，平均（64.9±10.5）歲。入選標準：（1）既往有冠脈支架植入史。（2）本次入院符合AMI診斷標準［2］，且冠脈造影確認患者罪犯血管病變為ST。（3）ST患者冠脈造影確認血栓位于支架內或支架前后5 mm范圍內［7］。本研究已獲得天津市胸科醫院倫理委員會批準（倫理號：2018KY-010-01），患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術過程 使用血管造影機（飛利浦公司）經Judkin法行選擇性冠狀動脈造影，采用冠脈定量測量系統測定冠狀動脈病變及參考血管直徑。術者根據患者病史、心電圖、造影結果及自身經驗判斷確認ST相關的罪犯血管。術者按照手術規范進行PCI治療。PCI術前給予患者普通肝素100 U/kg，術中根據激活全血凝固時間（activated clotting time of whole blood，ACT）結果補充肝素，使ACT保持在250～300 s。術前均給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg，術中使用指引導管到達冠脈開口，使用指引導絲通過罪犯病變部位到達血管遠端，如患者血栓負荷重時，沿指引導絲進入沖洗好的抽吸導管至閉塞血管的近段，保持最大負壓，緩慢將抽吸導管送至閉塞血管遠段，并緩慢回撤至近段，重復數次，直至血栓負荷減輕。術者根據經驗針對罪犯血管再次植入支架或球囊擴張治療，根據血栓特點應用血小板Ⅱb/Ⅲa拮抗劑替羅非班。血流動力學不穩定患者植入機械輔助裝置——主動脈內氣囊泵（intra-aortic balloon pump，IABP）支持治療。手術成功標準：造影顯示血管殘余狹窄＜20%且前向血流達到心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）3級。應由至少2名有經驗的心臟科醫師獨立分析ST影像及PCI手術過程。術后所有PCI治療患者服用雙聯抗血小板聚集藥物并進入冠心病監護病房監護治療。

1.2.2 收集指標 （1）一般資料?；颊咝詣e、年齡、糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、家族史、吸煙史、冠狀動脈旁路移植術（CABG）史、心肌梗死病史、房顫史、卒中史、體質量指數（BMI）、Killips心功能分級、左室射血分數（LVEF）、是否為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、發生ST時使用抗血小板聚集藥物情況、首次介入支架類型［裸金屬支架（bare metal stent，BMS）、第一代藥物涂層支架（drug eluting stent，DES）、第二代DES］。（2）實驗室指標?；颊呷朐簳r的白細胞（WBC）、紅細胞（RBC）、血小板（PLT）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（TNI）、肌酐（Cr）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、脂蛋白a［LP（a）］、血糖（GLU）、B型鈉尿肽（BNP）。（3）手術相關指標。2組患者罪犯血管部位（左主干、前降支、回旋支、右冠、靜脈橋血管），病變特點（是否為單支病變、開口病變、分叉病變、閉塞病變、B2或C型病變），術前及術后TIMI血流分級，是否為急診介入，介入治療策略（冠脈造影、CABG術、單純球囊擴張、再次植入支架），是否應用IABP，抽吸導管，替羅非班，門到球囊擴張（door to balloon，D to B）時間，支架內血栓發生至球囊擴張（ST to balloon，ST to B）時間，手術是否成功，術后二級預防藥物（拜阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、β受體阻斷劑、他?。?，出院后雙聯抗血小板聚集藥物治療（DAPT）等資料。

1.2.3 隨訪及研究終點定義 通過住院資料獲取患者院內終點事件［8］，通過電話或門診隨訪，記錄患者出院后1年的終點事件。主要研究終點包括心源性死亡和再發AMI。次要研究終點包括靶病變血運重建（target lesion revascularization，TLR）、再次ST、心力衰竭及卒中。心源性死亡定義為心臟疾病相關的死亡。再發AMI定義為：（1）院內。28 d內再發缺血性癥狀，心電圖ST段抬高≥1 mm復發或在至少2個連續性導聯中出現新的病理性Q波，心肌損傷生物標志物穩定或下降后3～6 h再次升高20%。（2）隨訪。心肌梗死的特征發生在首次心肌梗死28 d后。TLR定義為基于靶病變的再狹窄或其他并發癥而行重復介入治療或外科搭橋手術。再次ST指根據ARC發表的定義，再次出現血栓，且血栓位于支架內或支架前后5 mm范圍內。心力衰竭定義為伴有心力衰竭癥狀和體征，心功能分級（Killips）≥Ⅲ級。卒中包括短暫性腦缺血發作、缺血性卒中及出血性卒中。

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行數據處理，正態分布的計量資料用[x] ±s表示，2組間比較用t檢驗；非正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較用秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，采用Log-rank檢驗比較2組差異。采用Cox回歸分析2組主要及次要終點事件發生的預測因素，計算風險比（HR）及其95%CI。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基線資料比較 302例患者中早期ST組26例［包括急性ST 6例（2.0%），亞急性ST 20例（6.6%）］，晚期ST組276例［包括晚期ST 27例（8.9%），極晚期ST 249例（82.5%）］。早期ST組年齡低于晚期ST組，STEMI比例高于晚期ST組，2組間抗血小板聚集藥物及首次介入支架類型比較差異有統計學意義（P＜0.05）。2組間其他基線資料差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組造影及住院治療情況比較 早期ST組中，1例冠脈造影后接受藥物治療，2例冠脈造影后行冠脈搭橋手術，23例再次介入治療，21例成功。晚期ST組中，13例冠脈造影后接受藥物治療，8例冠脈造影后行冠脈搭橋手術，255例再次介入治療，229例成功。2組冠脈造影及住院期間資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 院內及隨訪終點事件比較 住院期間早期ST組出現主要終點事件2例，次要終點事件3例。晚期ST組出現主要終點事件9例，次要終點事件12例。2組主要研究終點事件發生率差異無統計學意義；早期ST組院內心力衰竭發生率高于晚期ST組，其他次要終點事件發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。302例患者中295例（97.7%）完成出院后1年隨訪（住院期間有7例心源性死亡），共有61例發生終點事件，早期ST組主要終點事件5例，次要終點事件9例；晚期ST組主要終點事件16例，次要終點事件31例。早期ST組主要研究終點事件及次要研究終點事件發生率均高于晚期ST組（P＜0.05），見表4。Kaplan-Meier生存分析表明，早期ST組1年累積無主要終點事件發生率低于晚期ST組（P=0.022），其中早期ST組無心源性死亡生存率低于晚期ST組（P=0.036），2組無再發AMI發生率差異無統計學意義（P=0.496），見圖1。早期ST組1年累積無次要終點事件發生率低于晚期ST組（P＜0.001），其中早期ST組無再次ST發生率、無TLR發生率及無心力衰竭發生率均低于晚期ST組（P＜0.01），2組無卒中發生率差異無統計學意義（P=0.505），見圖2。

2.4 發生主要及次要終點事件的影響因素分析 將發生終點事件作為因變量（發生=1，未發生=0），將年齡（以每組間距為5歲進行分組）、性別（男=1，女=0）、糖尿病、高血壓、吸煙史、CABG史、房顫史、卒中史、STEMI、早期ST、左主干或前降支近段ST、IABP（均為有=1，無=0）、LVEF（＜0.45=1，≥0.45=0）、心功能分級（Killips≥Ⅲ級=1，Killips＜Ⅲ級=0）、ST to B時間（以每組間距為10 min進行分組）作為自變量行多因素Cox回歸分析。結果顯示，高血壓、CABG史是ST致4b型AMI患者發生主要終點事件的獨立危險因素，術中植入IABP是其發生主要終點事件的獨立保護因素；術中植入IABP、縮短ST to B時間是其發生次要終點事件的獨立保護因素，見表5、6。

3 討論

3.1 不同時期4b型AMI機制比較 PCI術后不同時期ST導致4b型AMI的機制不同。早期ST可能與操作因素相關，如支架貼壁不良、支架膨脹不全等，也可能為患者依從性差或抗血小板聚集藥物治療不規范造成。一項針對早期ST的研究發現，有23%的患者停用雙聯抗血小板聚集藥物［3］。本研究中早期ST組15.4%患者未服用雙聯抗血小板聚集藥物。提示未規范使用抗血小板聚集藥物是早期ST的重要機制之一。另外，早期ST患者距離首次介入治療時間≤30 d，心肌細胞短期內發生二次壞死，氧化應激、神經內分泌系統激活及鈣超載等病生理機制參與了心臟重構過程，可能進一步導致心力衰竭及不良預后［9］。晚期ST的機制包括內皮化延遲、局部慢性炎癥和高敏狀態等［10］。有研究表明，局部新生動脈粥樣硬化和支架內再狹窄也可能是晚期ST形成的重要原因，這些機制共同參與了晚期ST發生時缺血預適應及側支循環建立的過程，使得部分晚期ST患者未發生STEMI［11］。因此，不同時期ST所致4b型AMI病理生理機制存在較大差異，可能導致不同的臨床結局。

3.2 不同時期4b型AMI臨床特征比較 不同時期ST所致4b型AMI具有不同的臨床特征。研究表明，早期ST患者STEMI、糖尿病、心源性休克和多支血管疾病更多見［12］。本研究早期ST組與晚期ST組比較STEMI比例更高（100% vs. 80.4%，P＜0.05），這些特征可能影響早期ST患者結局。日本一項研究納入了1 367例ST相關的ACS患者，發現ST組患者年齡低于對照組［（67.8±11.6）歲vs.（71.0±11.1）歲，P＜0.001］［13］。本研究提示，早期ST組年齡低于晚期ST組，但回歸分析表明年齡并非ST患者預后的影響因素。不同時期ST患者年齡差異是否有意義，仍需要大樣本多中心研究進一步驗證。筆者發現在ST患者的介入治療中，早期ST組單純球囊擴張術比例較高，術后TIMI 3級比例較低，2組差異雖無統計學意義，但提示不同治療策略可能影響臨床結局。另外，有研究提示早期ST患者較高的不良事件發生率可能與冠狀動脈側支受損有關［14］。

3.3 不同時期4b型AMI臨床結局比較 近年來，針對ST所致4b型AMI的臨床研究較少。北京朝陽醫院徐立等［5］開展的一項關于院內結局的研究納入了131例ST患者，發現早期ST組與晚期ST組比較有更高的院內終點事件發生率（16.7% vs.4.5%，P=0.04）及病死率（11.9% vs. 3.4%，P=0.01）。本研究發現，早期ST所致4b型AMI患者與晚期ST組比較院內主要終點事件發生率（7.7% vs.3.3%，P=0.243）及病死率（3.8% vs.2.2%，P=0.471）差異無統計學意義，提示早期ST患者院內結局有改善。本研究與朝陽醫院研究結果比較發現，首先早期ST組的罪犯血管存在差異，本研究中的罪犯血管為左主干或前降支的比例低（42.3% vs. 71.4%）；其次兩項研究再灌注治療存在差異，本研究早期ST組平均ST to B時間要短（96.5 min vs.158 min），術后TIMI 3級血流患者比例要高（88.5% vs.85.7%），縮短ST to B時間、恢復TIMI 3級血流對早期4b型AMI院內結局改善有重要意義。一項關于長期結局的Meta分析提示，早期ST與晚期ST比較1年病死率、TLR比例更高，但其納入部分不穩定心絞痛患者［4］。本研究納入均為ST所致4b型心肌梗死患者，1年臨床隨訪發現早期ST致4b型AMI患者再次ST、TLR、心力衰竭等終點事件發生率均高于晚期組，其中發生率最高的是心力衰竭，亦提示早期ST組長期臨床結局較差。

3.4 4b型AMI預后的影響因素 本研究發現，高血壓、CABG史是影響ST致4b型AMI患者預后的獨立危險因素，術中IABP支持、縮短ST to B時間是其保護性因素。一項入組了86例ST患者的研究在6個月隨訪后發現，高血壓是影響ST患者預后的危險因素［15］。有CABG史的患者往往具有更長的冠心病史和更為復雜的病變，可能導致不良預后?？s短ST to B時間是AMI救治的核心理念，ST to B時間越短，心肌梗死面積越小，預后越好。ST患者血栓負荷較重，術后無復流比例較高，既往研究提示IABP對于改善冠脈TIMI血流、循環支持的作用較為明顯，可顯著改善AMI患者院內心臟事件［16］。日本一項回顧性研究納入313例ST患者，經積極的IABP機械輔助支持，95.9%（300/313）的患者獲得良好的TIMI血流［17］。本研究中IABP支持下TIMI 3級血流患者占93.0%（281/302），同時回歸分析表明其對改善4b型AMI患者預后是有益的，但使用IABP比例較低（13.6%），結論有待進一步驗證。

3.5 小結 本研究納入人群均為冠脈造影明確的ST患者，未納入ARC定義中可能的ST患者。本研究系單中心回顧性研究，研究結果有待其他多中心大樣本前瞻性研究進一步驗證。

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（2023-04-17收稿 2023-11-02修回）

（本文編輯 李鵬）