腰硬聯合麻醉在無痛分娩產婦中的應用效果

孟雅靜 任俊屹

1寶雞市婦幼保健院麻醉科，寶雞 721000；2寶雞市中心醫院麻醉科，寶雞 721008

無痛分娩主要通過應用各種方式使產婦在分娩時減輕甚至消除疼痛，緩解恐懼，并削弱產后疲倦，使其獲得有效休息（在第一產程中），積攢體力，進而促進分娩順利完成［1-2］?，F階段，臨床常用的無痛分娩方案較多，如藥物性鎮痛（椎管內分娩鎮痛、笑氣吸入法等）、非藥物性鎮痛（水中分娩、呼吸法干預等）［3-4］。硬膜外麻醉是指硬膜外間隙阻滯麻醉，雖可保證產婦順利完成分娩，但其在應用中易發生并發癥，影響母嬰預后［5-6］。腰硬聯合麻醉是一種新興的現代鎮痛技術，不僅能夠發揮良好的鎮痛效果，還具有起效速度快、局部麻醉藥物用量小等優勢，臨床常用于腹部以下外科手術麻醉，且已取得了良好的臨床效果，但其在無痛分娩中的應用效果仍需進一步探索［7］?；诖?，本研究旨在探討在產婦無痛分娩中應用腰硬聯合麻醉的效果，以期為臨床篩選出更有效的鎮痛方案，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2021年6月至2023年6月寶雞市婦幼保健院收治的302例擬行無痛分娩的產婦進行前瞻性研究，隨機數字表法分為對照組（151例）和研究組（151例）。對照組年齡22～35（28.69±3.77）歲；初產婦、經產婦分別為85例、66例；美國麻醉醫師協會（ASA）分級［8］：Ⅰ級、Ⅱ級分別為83例、68例；孕周37～42（39.14±1.15）周。研究組年齡23～35（28.72±3.81）歲；初產婦、經產婦分別為86例、65例；ASA分級：Ⅰ級、Ⅱ級分別為80例、71例；孕周38～42（39.16±1.10）周。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。⑴納入標準：產婦、胎兒產前檢查各項指標正常；足月妊娠、單胎頭位，經陰道分娩；無麻醉禁忌證；無妊娠并發癥；依從性良好；具備椎管內麻醉指征等。⑵排除標準：乳腺相關疾??；感染性疾??；凝血功能障礙；拒絕分娩鎮痛或中轉剖宮產等。

本研究經寶雞市婦幼保健院醫學倫理委員會進行審核后準許實施（批準編號：BZYL-2023-27），所有產婦及家屬均知情同意。

2.方法

進入產房后，予以產婦常規監護：血壓、心電、血氧等，開放靜脈通路，并接受低流量吸氧。兩組均觀察至出院。

2.1.研究組 采用腰硬聯合麻醉：宮口開至2～3 cm時，取左側臥位，產婦身體取屈曲狀，進行椎管內穿刺（在腰3～4節段），至蛛網膜下腔穿刺到位，于腦脊液流出時經穿刺導管緩慢注入枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格：1 ml∶50 μg）5 μg+鹽酸羅哌卡因注射液（瑞陽制藥有限公司，國藥準字H20183152，規格：10 ml∶100 mg）3 mg混合液；置入硬膜外導管（朝向頭端，深3～4 cm），連接電子鎮痛泵，持續泵注枸櫞酸舒芬太尼注射液（0.4 mg/L）+0.08%羅哌卡因混合液，速率：8 ml/h，于宮口全開或近似全開時停藥。

2.2.對照組 采用硬膜外麻醉：宮口開至2～3 cm時，取左側臥位，產婦身體取屈曲狀，進行椎管內穿刺（腰3～4節段），而后注入5 ml羅哌卡因，觀察5 min，以待麻醉平面穩定，置入硬膜外導管（朝向頭端，3～4 cm），連接鎮痛泵，持續泵注枸櫞酸舒芬太尼注射液（0.1 mg）+0.15%羅哌卡因（10 ml）+生理鹽水（90 ml）混合液，速率：8 ml/h，于宮口全開或近似全開時停藥。

3.觀察指標

⑴分娩相關指標：比較兩組產程、宮口全開時間、麻醉起效時間、麻醉持續時間、產后2 h出血量、初乳時間、腸道蠕動恢復時間、住院時間。⑵應激指標、泌乳功能、致痛因子表達水平：產前及產后24 h，取產婦5 ml血液，分離血清，時間10～15 min，離心速率為3 000 r/min（半徑15 cm），完畢后檢測血清皮質醇（COR）、去甲腎上腺素（NE）、前列腺素E2（PGE2）、P物質（SP）、泌乳素（PRL）水平，均使用酶聯免疫吸附法。⑶相關評分：比較兩組分娩成功后產婦Bro-mage評分［9］、新生兒1 min與5 min Apgar評分［10］、各產程與宮口全開時視覺模擬量表（VAS）評分［11］、產后24 h泌乳量評分（自制量表），其中Bro-mage評分分值為0～3分，得分與肢體靈活性呈反比；Apgar評分分值為0～10分，得分與身體狀況呈正比；VAS評分分值為0～10分，得分與疼痛程度呈反比；泌乳量評分分值為0～3分（0分：經手法擠奶無乳汁；1分：有少量乳汁，但無法滿足新生兒；2分：有乳汁泌出哺乳、新生兒排尿次數均≥6次，且新生兒連續睡眠≥3 h；3分：擠奶乳汁呈噴射狀且哺乳后乳汁未排空），得分與泌乳量呈正比。⑷分娩結局：比較兩組分娩方式（自然分娩、器械助產）及產婦呼吸抑制、低血壓、新生兒窒息、胎兒窘迫的發生情況。

4.統計學方法

本研究使用的統計軟件為SPSS 26.0。計數資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗；經K-S法檢驗計量資料，均符合正態分布，以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.分娩相關指標（表1）

表1 兩組無痛分娩產婦分娩相關指標比較（）

表1 兩組無痛分娩產婦分娩相關指標比較（）

注：對照組采用硬膜外麻醉，研究組采用腰硬聯合麻醉

組別對照組研究組t值P值例數151 151產程時間第一產程（h）10.36±1.48 8.95±1.35 8.649＜0.001第二產程（h）1.17±0.29 0.89±0.15 10.538＜0.001第三產程（min）8.15±1.25 7.93±1.34 1.475 0.141總產程（h）11.85±1.67 9.71±1.58 11.438＜0.001宮口全開時間（min）117.52±34.75 113.85±33.62 0.933 0.352組別對照組研究組t值P值住院時間（d）5.95±0.74 3.58±0.67 29.174＜0.001例數151 151麻醉起效時間（min）8.25±1.12 4.12±0.58 40.237＜0.001麻醉持續時間（min）96.52±12.34 111.36±15.25 9.296＜0.001產后2 h出血量（ml）115.63±18.64 87.16±12.69 15.514＜0.001初乳時間（h）27.36±4.84 22.15±4.79 9.402＜0.001腸道蠕動恢復時間（h）37.25±4.82 33.41±4.69 7.016＜0.001

研究組第一產程、第二產程、總產程、麻醉起效時間、初乳時間、腸道蠕動恢復時間、住院時間短于對照組，產后2 h出血量少于對照組，麻醉持續時間長于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組第三產程、宮口全開時間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.應激指標、泌乳功能、致痛因子表達水平（表2）

表2 兩組無痛分娩產婦應激指標、泌乳功能、致痛因子表達水平比較（）

表2 兩組無痛分娩產婦應激指標、泌乳功能、致痛因子表達水平比較（）

注：對照組采用硬膜外麻醉，研究組采用腰硬聯合麻醉。COR為血清皮質醇，NE為去甲腎上腺素，PGE2為前列腺素E2，SP為P物質，PRL為泌乳素。與產前相比，aP＜0.05

組別對照組研究組t值P值例數151 151 COR（mg/L）產前14.27±6.74 14.31±2.88 0.067 0.947產后24 h 33.66±4.53a 18.44±3.61a 32.288＜0.001 NE（ng/L）產前125.37±17.32 126.34±18.30 0.840 0.401產后24 h 158.16±16.54a 142.35±15.48a 20.106＜0.001 PGE2（ng/L）產前78.25±8.12 78.34±8.27 0.095 0.924產后24 h 99.36±8.62a 90.12±8.47a 9.395＜0.001 SP（mg/L）PRL（μg/L）產后24 h 245.63±24.12a 276.30±25.78a 10.675＜0.001組別對照組研究組t值P值例數151 151產前1.96±0.25 1.98±0.23 0.723 0.470產后24 h 4.12±0.58a 3.47±0.45a 10.880＜0.001產前185.63±27.84 184.78±26.89 0.270 0.787

產后24 h兩組血清COR、NE、PGE2、SP、PRL水平均高于產前，而對照組血清COR、NE、PGE2、SP水平變化更明顯，研究組血清PRL水平變化更明顯，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

3.相關評分（表3）

表3 兩組無痛分娩產婦相關評分比較（分，）

表3 兩組無痛分娩產婦相關評分比較（分，）

注：對照組采用硬膜外麻醉，研究組采用腰硬聯合麻醉。VAS為視覺模擬量表

組別對照組研究組t值P值宮口全開時間VAS評分4.48±0.59 3.01±0.47 23.947＜0.001例數151 151 Bro-mage評分1.25±0.21 0.77±0.15 22.856＜0.001 1 min Apgar評分9.12±0.45 9.18±0.43 1.185 0.237 5 min Apgar評分9.25±0.49 9.29±0.47 0.724 0.470產后24 h泌乳量評分1.58±0.36 2.12±0.37 12.854＜0.001第一產程VAS評分5.85±0.82 5.81±0.79 0.432 0.666第二產程VAS評分3.65±0.52 2.89±0.47 13.324＜0.001第三產程VAS評分1.45±0.34 0.48±0.09 33.890＜0.001

研究組產婦第二、三產程與宮口全開時VAS評分、分娩成功后Bro-mage評分均低于對照組，產后24 h泌乳量評分高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組新生兒1 min和5min Apgar評分、第一產程VAS評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

4.分娩結局（表4）

表4 兩組無痛分娩產婦分娩結局比較[例（%）]

對照組與研究組分娩方式、安全性比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

討論

分娩鎮痛是減輕產婦分娩疼痛的常用手段［12］。目前，硬膜外麻醉是產科常用的分娩鎮痛方法，其主要是通過阻滯子宮感覺神經，以實現降低分娩疼痛的目的，但其在應用中存在麻醉起效時間長、麻醉藥物劑量大等局限性，從而影響麻醉效果［13-14］。

腰硬聯合麻醉在無痛分娩應用中主要是通過有效結合脊麻、硬膜外麻醉，以充分發揮二者優勢，其中脊麻起效快、藥物用量小，硬膜外麻醉具有便于控制平面、可連續性等優勢，二者聯合不僅可確保鎮痛效果，還可減少麻醉藥物的使用劑量［15-16］。本研究結果顯示，研究組第一產程、第二產程、總產程、麻醉起效時間、初乳時間、腸道蠕動恢復時間、住院時間短于對照組，產后2 h出血量少于對照組，第二、三產程與宮口全開時VAS評分、分娩成功后產婦Bro-mage評分低于對照組，麻醉持續時間長于對照組，產后24 h泌乳量評分高于對照組；兩組間分娩方式、安全性結果無差異，表明無痛分娩產婦中應用腰硬聯合麻醉能優化分娩相關指標，減輕疼痛，提高泌乳量，且分娩結局良好，與呂國棟等［17］研究結果相似。分析其原因在于：腰硬聯合麻醉起效速度快、持續時間長、鎮痛效果好，可在產程中迅速阻斷感覺沖動傳導，還能夠保留運動沖動傳導，快速發揮消除疼痛的作用，且不影響宮縮，從而促使產婦主動配合分娩，縮短產程，并于分娩后保持良好肢體靈活度［18-20］；腰硬聯合麻醉還可通過抑制交感神經興奮，增加迷走神經張力，進而刺激腸道蠕動，縮短腸道功能恢復時間、住院時間，改善預后［21-22］；腰硬聯合麻醉使用的麻醉藥物劑量少，在保證產婦分娩過程中心肌供氧量，還能維持血流動力學穩定，進而避免相關不良反應（呼吸抑制、循環系統等）發生，優化分娩結局［23-24］。

產婦分娩期間，持續劇烈的疼痛激活機體應激反應。COR、NE作為應激指標，其含量升高表明機體的應激反應加?。?5］；PGE2、SP屬于疼痛介質因子，其含量升高可導致疼痛閾值降低，進而使得機體的疼痛感加重；PRL可用于反映機體的泌乳功能，其在非妊娠女性體內含量較低，在產婦臨近分娩時快速下降，并在產后哺乳時逐漸升高［26］。本研究結果顯示，產后24 h對照組血清COR、NE、PGE2、SP水平升高更明顯，研究組血清PRL水平升高更明顯，表明在無痛分娩產婦中應用腰硬聯合麻醉，有助于減少應激指標、致痛因子表達，改善泌乳功能，與仇麗雅等［27］研究結果相似。分析其原因：一方面，腰硬聯合麻醉可通過麻醉深度，快速抑制產婦的痛覺傳導，發揮減輕疼痛的作用，進而減輕分娩對機體應激反應產生的影響［28］；另一方面，腰硬聯合麻醉還可通過抑制交感神經興奮（由疼痛引發），阻礙兒茶酚胺的合成釋放，促進血清PRL表達，改善泌乳功能［29］。

綜上，在無痛分娩產婦中應用腰硬聯合麻醉有助于優化分娩相關指標，減少應激指標、致痛因子表達，減輕疼痛程度，改善泌乳功能，且分娩結局良好。但本研究存在一定局限性（如中心單一、隨訪周期短、樣本量少等），基于此，臨床可納入更多的樣本量，進行更深入的研究，為無痛分娩產婦中應用腰硬聯合麻醉提供依據。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明孟雅靜、任俊屹：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻