臂叢神經阻滯對行肩關節鏡手術患者應激反應的影響

胡姝婧,唐娟娟,左真文,孫世宇 （. 復旦大學附屬上海市第五人民醫院麻醉科，上海 0040；. 上海市松江區泗涇醫院麻醉科，上海 0040；. 同濟大學附屬上海市第十人民醫院麻醉科，上海 0007）

肩關節由于使用頻率較高，容易出現慢性炎癥或退行性病變，而中老年人群是肩關節炎的高發人群，其臨床表現主要為疼痛、活動受限、關節腫脹等，如果不及時治療，會導致關節變形等嚴重病變的發生，影響患者的生活。藥物為肩關節疾病首選治療方式，但若癥狀沒有改善或疼痛加重、肩關節功能損傷時，應進行外科手術治療[1-2]。肩關節鏡手術是一種用于治療多種肩關節疾病的手術方法，與傳統手術相比，其具有創傷小、術后恢復快、出血量少的特點，但由于肩關節血運豐富，存在止血困難等特點，導致手術時視野不清晰，影響操作。為了保證視野清晰，術中需持續沖洗關節腔，再加上需要控制性降壓，減少出血量，且手術中患者難以長時間維持側臥位和沙灘椅位，因此需進行全身麻醉[3]。此外，多數患者術后均會產生持續性疼痛，不僅影響手術效果，還影響患者早期康復訓練，不利于恢復。良好的麻醉方式對患者術中麻醉和術后鎮痛都具有關鍵性作用[4]。近年來，超聲引導下神經阻滯因安全、精確、鎮痛效果好、術后疼痛輕的特點，被廣泛應用于臨床[5]。但臂叢神經阻滯對行肩關節鏡手術患者應激反應的影響目前尚不清楚，因此，本研究從該方面入手進行探討，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取復旦大學附屬上海市第五人民醫院2021 年12 月至2022 年12 月150 例行肩關節鏡手術的肩關節炎患者作為研究對象。納入標準：①符合肩關節炎的診斷標準[6]；②擬行肩關節鏡手術；③符合手術指征且無麻醉禁忌；④年齡≥18歲；⑤臨床資料完整。排除標準：①長期使用鎮靜類藥物；②對本研究中使用藥物過敏；③合并嚴重肝、腎功能障礙，凝血功能異常；④不能配合治療。所有患者采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組75 例。2 組患者性別、年齡、美國麻醉醫師協會分級等基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經復旦大學附屬上海市第五人民醫院醫學倫理委員會批準（2121103506），患者對本研究均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患者采用全身麻醉，術前禁食禁水6~8 h，使用舒芬太尼0.5 μg/kg（宜昌人福藥業有限公司，批號：210219）、丙泊酚2 mg/kg（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，批號：201225）、咪達唑侖0.04 mg/kg（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：210317）、羅庫溴銨0.8 mg/kg（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：210509）進行麻醉誘導后，迅速給予氣管插管呼吸機通氣，潮氣量為6~8 mL/kg，吸呼比為1∶2，呼吸頻率為10 次/分。麻醉維持泵注瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：210425）并輸注丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，批號：210611），將患者呼氣末二氧化碳分壓維持在35~40 mmHg，腦電雙頻指數40~50，鼻溫36~37 ℃。

觀察組患者在對照組基礎上采用臂叢神經阻滯（超聲引導下肌間溝入路），術前禁食禁水6~8 h，患者取側臥位，常規消毒后采用超聲探頭明確臂叢神經的位置，確認后穿刺進針，注入0.2%羅哌卡因15~20 mL（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：210323），完全神經阻滯后，再繼續全身麻醉，其余步驟同對照組，且均為同一操作者進行。

1.3 觀察指標

分別于術前（T0）、手術10 min（T1）、手術30 min（T2）、手術結束時（T3）、拔管30 min 后（T4）采用電子監護儀監測2 組患者平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）及心率（heart rate，HR）。分別于T0、T1、T2、T3、T4 時采用酶聯免疫吸附法檢測2 組患者去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）和皮質醇（cortisol，Cor）水平。于術前和術后3 d，采用酶聯免疫吸附法檢測2 組患者的血清轉化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，采用免疫比濁法測定C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。分別在術后清醒時和術后6、12、24 h 使用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分評估患者疼痛程度，總分10 分，0 分表示無痛，10 分表示疼痛到極點，得分越高表明疼痛程度越高[7]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 25.0 統計軟件分析數據。計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布，以均數±標準差（）表示，2 組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者生命體征指標比較

觀察組和對照組患者T0 時MAP、HR 水平比較差異無統計學意義（P>0.05）；與T0 時相比，觀察組和對照組患者T1、T2、T3、T4 時的MAP、HR 水平均顯著降低（P<0.01），且觀察組患者T1、T2、T3、T4 時的MAP、HR水平顯著低于對照組（P<0.01），見表1。

表1 2組患者生命體征指標比較（，n=75）

表1 2組患者生命體征指標比較（，n=75）

*：與同組T0比較，P<0.01

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2.2 2組患者應激水平比較

觀察組和對照組患者T0 時NE、Cor水平比較差異無統計學意義（P>0.05）；與T0 時相比，觀察組和對照組患者T1、T2、T3、T4 時的NE、Cor 水平均顯著升高（P<0.01），且觀察組T1、T2、T3、T4 時的NE、Cor 水平顯著低于對照組（P<0.01），見表2。

表2 2組患者應激水平比較（，n=75）

表2 2組患者應激水平比較（，n=75）

*：與同組T0比較，P<0.01

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2.3 2組患者手術前后炎癥因子水平比較

觀察組和對照組患者術前TGF-β1、TNF-α、CRP水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組和對照組患者術后3 d TGF-β1、TNF-α、CRP 水平均顯著升高（P<0.01），且觀察組患者術后3 d TGF-β1、TNF-α、CRP水平顯著低于對照組（P<0.01），見表3。

表3 2組患者手術前后炎癥因子水平比較（，n=75）

表3 2組患者手術前后炎癥因子水平比較（，n=75）

*：與同組術前比較，P<0.05

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2.4 2組患者VAS評分比較

觀察組患者術后清醒時及術后6、12、24 h 的VAS評分均顯著低于對照組（P<0.01），見表4。

表4 2組患者VAS評分比較（，n=75，分）

表4 2組患者VAS評分比較（，n=75，分）

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3 討論

隨著微創技術的進步，加上肩關節的特殊結構，肩關節鏡手術成為肩關節炎的主要治療方式，與傳統手術相比，其具有創口小、恢復快、瘢痕少、感染率低的特點，但是患者體位特殊，為了保證手術視野的清晰度，需要持續對關節腔進行沖洗，且肩關節血運豐富，為了降低出血量，需要有效控制血壓，且保證重要器官、組織不會發生缺血缺氧性損害，因此，合適的麻醉方式極為重要[8]。

全身麻醉能保證患者的安全性和舒適性，但是單純全身麻醉術后會伴隨劇痛，且為了控制血壓，需要加大麻醉劑量，導致患者術后不能及時蘇醒，因此需要聯合其他麻醉方式[9]。超聲引導下神經阻滯可提高麻醉的準確率，提升鎮痛效果，減少麻醉藥物的用量，減輕術后疼痛感[10]。超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯，可更直觀地觀察神經、血管的位置，及時調整穿刺的位置和深度，達到精準阻滯的目的，并可將肩部肌肉阻滯完全，便于手術[11]。周潔剛等[12]研究發現，超聲引導下臂叢神經阻滯可提高麻醉效果，彌補單純全身麻醉的不足，降低術后疼痛感，有利于患者術后恢復。本研究結果顯示，觀察組患者T1、T2、T3、T4 時MAP、HR 水平顯著低于對照組，且觀察組患者在術后清醒時和術后6、12、24 h 的VAS 評分均顯著低于對照組，表明超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯復合全身麻醉提高了麻醉效果，更能有效維持術中患者的生命體征平穩，減輕患者術后疼痛，這可能是由于超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯抑制了神經中樞和外周神經的敏感度，阻斷了術中疼痛刺激的傳導，從而使生命體征穩定，減輕疼痛。

雖然肩關節鏡手術創口小，但是患者仍存在應激反應，且嚴重的應激反應會導致術后并發癥發生風險增加，不利于恢復。機體在應激狀態下，腎上腺皮質系統釋放大量NE、Cor等應激物[13]。本研究結果顯示，觀察組患者T1、T2、T3、T4 時NE、Cor 水平顯著低于對照組，表明超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯對患者的損傷更小，應激反應更輕，這可能是由于超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯復合全身麻醉，在可視化下可清晰觀察到臂叢神經的粗細、走行、分布，避免了不必要的損傷，阻滯更精準，減輕了患者的應激反應[14]。TGF-β1 作為一種轉化生長因子，具有促炎作用；TNF-α是炎癥因子的一種，作為促炎因子刺激炎癥因子的產生，在機體的防御中起著重要的作用，其在機體炎癥反應早期顯著升高；CRP 是一種急性期反應蛋白，由肝細胞合成并分泌，參與炎癥的產生，在機體發生感染時急劇增高[15]。本研究結果顯示，觀察組患者術后TGF-β1、TNF-α、CRP 水平顯著低于對照組，表明超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯聯合全身麻醉降低了患者的炎癥反應，這可能是由于超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯本身有著超前鎮痛的作用，減輕了切口處的痛感，減少了炎癥因子的釋放，從而抑制炎癥反應。

綜上，超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯可確保行肩關節鏡手術的肩關節炎患者的生命體征穩定，減輕疼痛，減少應激，降低炎癥反應。但本研究樣本量較少，結果可能存在一定的偏倚，后期應加大樣本量進一步研究。