臀下動脈穿支螺旋槳皮瓣修復臀部皮膚鱗癌切除后巨大創面1 例

陳王浩男,張明月,祁建平,吳必華,孫廣峰 （. 遵義醫科大學第二附屬醫院燒傷整形外科，貴州 遵義 563006；. 遵義醫科大學附屬醫院燒傷整形外科，貴州 遵義 563099）

臀部創面常由壓瘡、深度燒傷、皮膚鱗癌、膿腫等導致，在外科較為常見[1-2]。對于臀部皮膚鱗癌的治療，往往采用擴大切除聯合快速術中冰凍的手術方式，以降低術后復發風險，但導致較大的殘存創面。臀部創面在修復時需考慮術后外形及功能，常用的修復方法為局部皮瓣或臀大肌肌皮瓣轉移修復。由于局部皮瓣長寬比例受限，轉移后血運不可靠，且供區常需植皮修復；臀大肌肌皮瓣需切取一部分臀大肌，導致供區功能受損。近年來，隨著對穿支皮瓣認識的不斷加深，臀部穿支皮瓣用于修復骶尾部創面成為一種較為理想的方式[3-4]。本治療組利用臀下動脈穿支螺旋槳皮瓣修復臀部皮膚鱗癌切除后巨大創面1 例，長期隨訪效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，45 歲，2016 年12 月因“發現左臀部包塊8余年，進行性增大3年余”入院。入院后?？撇轶w示：左臀部5 cm×7 cm 大小的包塊，邊界清楚，明顯突出皮面，呈菜花樣生長，少許分泌物覆蓋，周圍皮膚稍紅腫，周圍散在少許皮疹（圖1a）。按壓包塊質軟，有明顯壓痛，基底活動度較差。腹股溝區淋巴結無腫大。門診病理活檢：考慮鱗狀細胞癌（尤狀癌）。診斷：左臀部鱗狀細胞癌。完善術前檢查后行左臀部皮膚鱗癌擴大切除術+臀下動脈穿支螺旋槳皮瓣修復術。

圖1 手術前后圖片

1.2 皮瓣設計

應用多普勒超聲血流探測儀探測臀下動脈穿支血管，標記血管管徑最粗、血管搏動聲最明顯處為穿支點，以穿支點為軸心根據包塊大小設計臀下動脈穿支大腿后側穿支螺旋槳皮瓣。設計大槳和小槳，大槳長度略長于旋轉點至缺損最遠點之間的距離，約20 cm×9 cm，用于覆蓋創面；小槳長度為旋轉點至創面最近點的距離，約10 cm×10 cm，用于協助閉合皮瓣大漿創面（圖1b）。術中根據創面調整大漿的寬度，大槳寬度需與臀部創面拉攏縮小后的創面寬度一致，避免轉移后縫合張力過大。

1.3 手術步驟

患者腰硬聯合麻醉后，取俯臥位，常規消毒鋪巾，于腫瘤邊緣擴大5 cm 范圍進行切除，深達肌肉表面，切除深筋膜淺層，術中冰凍送檢，確定上下內外及基底腫瘤細胞累及，大量生理鹽水沖洗，然后進行無瘤化操作（圖1c）。根據設計切取臀下動脈穿支螺旋槳皮瓣，按設計線一側切開皮膚及皮下組織至深筋膜，從外周向旋轉點逐漸分離探查并確認臀下動脈穿支血管，選擇并保留穿支血管蒂，向肌肉內解剖游離血管蒂長約3 cm，切斷周圍深筋膜組織，以便旋轉皮瓣時穿支血管蒂不受卡壓或扭轉（圖1d）。將皮瓣旋轉180°覆蓋創面，縫合皮瓣，常規放置引流管，利用小槳閉合供瓣區創面（圖1e、f）。

1.4 術后處理

術后患者取俯臥位，常規防褥護理，創面局部無菌敷料包扎，避免血管部受壓，皮瓣外露便于觀察血運，燈烤保暖1周以保持溫度，常規抗炎、抗凝、解痙治療1 周以防止血管危象。術后5 d 拔除引流管。術后2 周拆線，皮瓣大槳遠端約2.0 cm 及小槳尖端約2.0 cm 的邊緣因供血不足出現表皮發黑壞死（圖1g），經局部保持濕潤，換藥后愈合，順利出院。

2 結果

術后隨訪21 個月，皮瓣成活良好，局部未見腫瘤復發，臀部外形滿意（圖1h），下蹲時左髖關節活動不受影響，行走無跛行，左下肢運動功能無障礙。臀部及大腿后側皮瓣邊緣縫線位置遺留輕度的穩定性瘢痕。

3 討論

皮膚鱗癌是一種較為常見的皮膚惡性腫瘤，病理學上以上皮及其附屬器的角質細胞異常增殖為特點，與基底細胞癌相比，皮膚鱗癌更容易局部復發，且更易向深部浸潤及遠處轉移。其治療多采用擴大切除聯合術中冰凍的手術方式，在完整切除原發灶時預留一定的安全切緣，擴大切除病損區域，切除范圍應超過腫瘤邊緣2 cm，并通過術中快速病理的手段檢測切緣及基底部，確保無殘存癌變組織，再依據術后殘留創面的大小選擇直接縫合或植皮、皮瓣轉移等方法關閉創面[5]。

臀部皮膚鱗癌術后往往創面較大，在修復時需考慮臂部外形及功能。游離皮片移植修復臀部創面后局部不耐磨，容易出現破潰，因此皮片移植不適合臀部大創面的修復。臨床上多采用皮瓣或肌皮瓣轉移修復臀部創面。目前較為常用的是局部筋膜皮瓣、臀大肌肌皮瓣以及臀上動脈、臀下動脈穿支皮瓣。局部筋膜皮瓣手術方法簡單，且質地與受區相似，但其長寬比例受限，蒂部活動度較差，局部帶蒂轉移修復創面受限，且供區術后常需植皮修復，使得供區遺留瘢痕，影響外形；臀大肌肌皮瓣包含主要血管蒂，血供豐富，抗感染能力強，可一期修復骶尾部巨大創面，且術后肌肉可起到良好的襯墊作用，減少皮膚與深部結構粘連，但肌皮瓣需犧牲部分臀大肌，導致臀部部分功能受限[6]。

臀部血供豐富，臀大肌區域可見多條穿支血管，密集且粗大[7]。有研究表明，與臀上動脈比較，臀下動脈的血管分布區域更大[8]。因此，我們以臀下動脈為穿支血管設計螺旋槳皮瓣來修復臀部皮膚鱗癌術后巨大創面，雖然解剖穿支血管的手術難度大，但可保留臀大肌，且切取面積較大，可以修復臀部較大皮膚缺損創面，術后長期隨訪患者臀部創面愈合良好，外形平坦，未見鱗癌復發。本研究認為以臀下動脈穿支螺旋槳皮瓣修復臀部皮膚鱗癌巨大創面有以下優點：①不損傷臀大肌，不需攜帶肌肉，最大程度保留了供區的功能；②無需吻合血管，穿支恒定且粗大，皮瓣血運好，更易成活；③皮瓣以穿支血管蒂為軸，隨意角度最大旋轉180°；④螺旋槳穿支皮瓣的供瓣區可以借助小槳皮瓣直接閉合，避免了取皮植皮修復術，損傷較小。同時也需要注意：①術前設計的旋轉點與選擇的穿支血管位置可能有偏差，因此，可根據術中實際選擇的穿支血管位置再調整皮瓣的位置；②為了避免穿支血管在皮瓣旋轉過程中的扭轉引發血管危象導致皮瓣壞死，在分離血管蒂時，可盡量松解切斷血管蒂周圍所有的深筋膜結締組織；③分離皮瓣結扎血管時應了解皮瓣循環網絡，否則穿支血管雖留存，但供應分支被結扎，同樣會導致術后皮瓣血供不佳；④臀下動脈穿支螺旋槳皮瓣的大槳皮瓣切取長度有限，皮瓣過長有尖端壞死風險，一般不超過20 cm。

綜上，臀下動脈穿支螺旋槳皮瓣修復臀部皮膚鱗癌術后巨大創面，術前設計及手術操作簡單，皮瓣血供可靠，可避免植皮，最大程度保存患者臀部外形以及髖關節下肢功能，值得推廣應用。