慢性病患者限制飲食負擔量表的漢化和信效度檢驗

董蓉琳 方艷春, 李雄志 蔣冠華 宗旻陽 付偉樂

(1.南華大學護理學院,湖南 衡陽 421200;2.邵陽市中心醫院,湖南 邵陽 422000;3.浙江大學醫學院附屬第四醫院護理部,浙江 義烏 322000)

近年來我國慢性病患者不斷增加,其中心腦血管方面的慢性疾病的發病率更高[1]。長期的疾病會產生各種并發癥,導致患者死亡率增加,生活質量降低。隨著對慢性病患者的研究不斷加深,發現飲食干預對慢性病患者的預后具有非常重要的作用;但飲食依從性與患者的認知水平、情緒和社會支持等密切相關[2]。長期飲食干預需要改變患者日常的飲食習慣,影響到外出就餐、休閑、娛樂和社交等社會生活諸多方面,容易產生負性情緒,在心理上視之為飲食負擔[3],從而難以在日常生活中對飲食進行有效管理。限鈉飲食是慢性心力衰竭非藥物治療的基石[4-5]。鈉攝入量過多會加重患者呼吸困難、乏力、水腫等癥狀[6],增加了再住院率及死亡率[7],降低了患者的生活質量。研究[2,8]顯示:80%慢性心衰患者的飲食中鈉鹽攝入量超出指南推薦范圍,限鈉飲食依從性較差。2022年有學者[3]對2 822例慢性心力衰竭的患者進行限鈉飲食依從性和負擔的調查,發現患者的限鈉飲食依從性降低與負擔增加密切相關。限制飲食負擔量表(burden scale in restricted diets,BIRD)是法國 Audureau等[9]學者2018年研發的針對限制飲食負擔的評價工具,專門用于評估慢性病患者限制飲食負擔。而國內目前鮮見關于慢性病患者限制飲食負擔的相關研究,因此,本研究引進BIRD量表,進行漢化,并驗證分析該量表的信度和效度,為國內慢性病飲食負擔的研究提供測評工具。

1 資料與方法

1.1 量表簡介英文版BIRD量表是由Audureau等[9]學者在2018年研發的針對慢性病患者的限制飲食負擔評價工具即BIRD量表,是專門用于評估慢性病患者限制飲食負擔的單維度自我報告評估工具。條目內容包括就餐、娛樂、經濟、休閑、社交生活、工作、活動和自評健康。共有12個條目,采用Likert 5級評分法,0分表示“沒有”,4分表示“總是”,綜合各個條目得分計算出整體得分,總分越高,飲食負擔越重。源量表Cronbach′s α系數為0.903,具有良好的信效度且已運用于法國等地區。

1.2 量表漢化

1.2.1直譯 首先作者與原著作者通過郵件取得聯系,經原作者的授權同意,獲得BIRD量表的漢化授權;再按照Brislin翻譯模式[10]對量表進行翻譯。由2名英語專業人員各翻譯一份,經研究組成員討論和調適后,把2份翻譯版本整合成中文版BIRD量表初稿。

1.2.2回譯 由2名從未接觸過該量表的專家(1名為英語翻譯專家,另1名為從事心衰研究的醫學博士)分別獨立對中文版初稿進行回譯。研究團隊比較2份回譯版本的內容,綜合形成回譯版BIRD量表。再經研究組成員與原英文量表對比,將回譯有異議的內容進行商討,盡量使中文版的語意接近原英文量表,直至意見達成一致,形成中文版BIRD量表二稿。

1.2.3文化調試

1.2.3.1制定專家函詢表 通過文獻閱讀及研究小組討論后,整理用于專家函詢的表格,其中包括研究目的、研究內容、一般情況調查表、專家評價內容、熟悉程度和判斷依據,進行2輪的專家函詢。

1.2.3.2實施德爾菲專家函詢 共邀請11名專家進行函詢(包括5名心血管護理專家、4名慢性病管理專家、1名心血管臨床專家、1名營養專家)對問卷進行評價、建議和跨文化調試。專家根據函詢問卷中所要求的內容,對初步擬定的中文版BIRD量表二稿的條目進行評價、論證與篩選,同時給出具體的建議。

1.2.3.3專家函詢修改意見 第1輪專家咨詢反饋意見:1位專家提出條目1“每頓飯對我來說都很難吃”,不是難吃而是選擇困難,所以修改為“吃什么對我來說很難選擇”,這樣修改有助于患者對條目的理解;1位專家建議將條目3“買菜購物對我來說很麻煩”修改為“外出采購食品很麻煩”;1位專家建議將條目4“這會導致額外的支出”修改為“限制飲食的(食物費用)會導致額外的支出”;1位專家建議條目5“對于那些為我做飯的人來說,我感覺自己是他們的麻煩或負擔”修改為“我感覺給為我做飯的人制造了麻煩和負擔”這樣表述更有助于患者理解語句表達;1位專家建議條目6“會影響我跟朋友或家人的關系及互動”修改為“限制飲食會影響我跟朋友或家人的關系及活動”;1位專家建議條目8“這使我無法去旅行和度假”修改為“限制飲食防礙我的旅行和度假”。1位專家建議條目10“在我的工作中難以管理”修改為“在我的工作和職業生涯中,很難做到限制飲食”;1位專家建議條目11“這使我抑郁”修改為“限制飲食會讓我感到沮喪”;1位專家建議條目12“使我的健康狀況惡化”修改為“限制飲食對健康不利”。

由研究者對第1輪專家函詢的意見進行整合、修改與反饋,然后形成第2輪專家函詢問卷。在第2輪專家咨詢中,專家認為條目8中“妨礙”更改為“影響”;將條目7“限制飲食會影響我日常的休閑活動或運動”修改為“限制飲食使我的休閑活動(如娛樂、運動)變得困難”。本研究經過2輪專家咨詢,初步形成中文版BIRD量表三稿。

1.2.4預試驗 選取30例研究對象進行預試驗。在預試驗中,有4例患者認為條目6(限制飲食會影響我跟朋友或家人的關系及活動)表述有問題,對“活動”二字無法理解。經研究者與預試驗參與者商議,將其修改為:限制飲食會影響我跟朋友或家人一起聚餐。2例患者對條目7(限制飲食使我的休閑活動(如娛樂、運動)變得困難)不理解。經商討后,修改為:限制飲食使我體力下降影響我日常的休閑活動或運動。最后對個別患者進行訪談,以了解患者對其他條目是否清楚明白,以及是否貼合中國人的語言表達習慣。根據得到的意見,研究組進行討論與修改,形成中文版BIRD量表[11],見表1。

表1 BIRD中文版量表

1.3 中文版BIRD量表的信效度檢驗

1.3.1研究對象與調查方法 2023年4-6月采用便利抽樣法選取湖南省多所三級甲等醫院心內科住院的心衰患者進行調查,調查前向被研究者說明本研究的目的和內容。根據樣本量為變量的5～10倍原則,考慮到20%的流失率[12],最終得出樣本量為72～144例,本研究共發放問卷350份,回收有效問卷343份,有效回收率為98%。納入標準:(1)符合2018年中國心力衰竭診斷和治療指南中CHF診斷標準[5]。(2)美國紐約心臟病協會(new york heart association,NYHA)心功能Ⅱ～Ⅳ級[13]。(3)年齡≥18歲。(4)小學及以上教育程度,能夠閱讀和理解問卷。(5)意識清楚,能獨立或通過研究者幫助完成問卷。(6)知情同意,自愿配合研究。排除標準:(1)有認知障礙或有精神(心理)疾病的患者。(2)不能理解或不能完成調查的患者。(3)拒絕參加調查研究的患者。(4)資料填寫不完整者。

1.3.2統計學方法

1.3.2.1項目分析 臨界比值法:檢驗量表各條目的區分度,臨界比值>3、P<0.05的量表條目予以保留;關聯系數法:分析條目與量表總分的相關性,相關系數(r)<0.4的條目應考慮刪除。

1.3.2.2效度 內容效度:邀請11名相關領域專家進行評價,評價分為非常相關(4分)、相關(3分)、不相關(2分)、非常不相關(1分)4個等級,最后計算條目內容效度指數(I-CVI)和平均內容效度(S-CVI/Ave);效標關聯效度:采用中文版限鈉飲食問卷(dietary sodium restriction questionnaire,DSRQ)[14]作為效標,采用Pearson相關分析法,分析BIRD量表總分和DSRQ量表總分的相關性;結構效度:采用驗證性因子分析(CFA)檢驗BIRD的結構效度。

1.3.2.3信度 折半信度:采用斯皮爾曼-布朗系數對折半信度進行評價;內部一致性信度:采用Cronbach′s α系數進行評價。

2 結果

2.1 一般資料本研究共發放問卷350份,回收問卷343份。343例患者中,男174例(51%),女169例(49%);年齡30～84歲;已婚253例(73.8%),未婚、離婚或喪偶90例(26.2%);心功能Ⅱ級者51例(14.8%),Ⅲ級者203例(59.1%),Ⅳ級者89例(25.9%);小學文化135例(39.3%),初中129例(37.6%),高中或技校61例(17.7%),大學及以上18例(5.2%)。

2.2 德爾菲專家權威程度經計算本研究的專家熟悉系數均值Cs=0.80,判斷系數均值Ca=0.89,綜合Ca和Cs,獲得權威系數Cr值為0.85。

2.3 項目分析采用臨界比值法檢驗量表各條目的區分度:根據檢測出343份患者的BIRD總得分,區分成高分組和低分組,檢驗高分組和低分組受試者在每一條目上的差異,t檢驗結果顯示,高分組與低分組在各條目中差異均有統計學意義(P<0.05)[14],見表2。采用關聯系數法檢驗量表各條目與總分之間的關系,相關系數需>0.4。本研究結果其他各條目與BIRD量表總分的相關系數r值為0.584～0.727(P<0.05)[12],但條目12的相關系數r值<0.4,綜合考慮其他指標后再決定是否予以刪除該條目。

表2 高分組和低分組各條目得分比較[n=343,(分,

表3 模型適配度檢驗

2.4 效度

2.4.1內容效度 本研究采用專家評價法來測量條目的內容效度。評價意見采用4級評分法:非常不相關(1分),不相關(2分),相關(3分),非常相關(4分)。經11名專家評定,漢化后BIRD量表的每個條目的CVI均為0.82～1.00,問卷平均CVI為0.983。

2.4.2效標關聯效度 本研究采用DSRQ問卷作為效標,該量表臨床應用廣泛,具有良好的信效度。分析結果顯示,限鈉飲食的依從性和限制飲食負擔水平呈負相關(r=-0.323,P<0.001)。

2.4.3驗證性因子分析 量表的取樣適切性量數(kaiser meyer olkin,KMO)值為0.835,Barlett球形檢驗的近似值χ2值為1 494.949,P<0.01,表明適合進行因子分析[11]。除條目12,其余各條目標準化因子載荷系數均>0.50,結合相關分析法檢驗結果刪除條目12。根據修正指數的建議[12],增加殘差之間的作用路徑,提高擬合結果。修正后的模型適配檢驗結果可以看出,χ2/df(卡方自由度比)=2.797,在1～3內,RMSEA(誤差均方根)=0.073,在≤0.08的范圍內。另外的比較增量擬合指數 (incremental fit index,IFI)為0.967、非規準適配指數(tueker-lewis index,TLI)為0.931、擬合指數(comparative fit index,CFI)為0.966、擬合優度指數(goodness-of fit index,GFI)為0.963,檢驗結果均達到了0.9以上的優秀水平。因此,綜合本次的分析結果可以說明,限制飲食負擔量表CFA模型具有良好的適配度。

2.5 信度

2.5.1折半信度 采用折半信度(split-half reliability)評價量表維度和總體跨條目的內部一致程度。將每個維度的條目和量表所有條目均按序號的奇偶分成2部分,得出奇偶2部分條目得分的相關系數r后,采用公式R=2r/(1+r)計算折半信度,折半信度系數應≥0.70[15]。將刪除條目12的BIRD量表按序號分為奇數條目和偶數條目進行內部一致性分析,該量表的折半信度為0.79,具有較好的內部一致性。

2.5.2內部一致性信度 通過Cronbach′s α系數信度檢驗方法分析量表的內部一致性。在本次分析中,刪除條目12之后,總量表的Cronbach′s α系數為0.870,具有良好的內部一致性[15]。

3 討論

3.1 中文版BIRD量表漢化研究的必要性研究[3]顯示:飲食依從性的降低與負擔增加息息相關。所以當對患者日常的飲食方式實施干預時,評估患者感知到的飲食負擔至關重要,可以幫助我們分析限鈉飲食依從性差背后的原因,為制定有效的干預措施提供參考依據。目前,國內對慢性病患者限制飲食負擔相關的研究較少,鮮見測量慢性病患者限制飲食負擔的有效工具,本研究引進BIRD量表,驗證分析該量表的信度和效度,可為國內慢性病限制飲食負擔的研究提供測評工具。中文版BIRD量表條目數適中、表述簡單,有較好的信度和效度,完成時間約5 min,易于被患者接受,利于在臨床推廣,具有較好的科學性及實用性。

3.2 中文版BIRD量表具有較好的區分度和相關性條目區分度的檢驗常用臨界比值法,當高分組與低分組得分差異有統計學意義且CR值>3.00,則表明條目的區分度良好[15]。本研究中,條目12的CR值為2.25,<3,其他條目的CR值均>3.00,且達到顯著水平(P<0.01)。相關系數法是從同質性和獨立性角度篩選條目,分別計算每個條目與總分和各條目間的 Pearson 相關系數,相關性達到顯著且相關系數>0.40,則表明條目與量表之間的同質性較好[12]。該量表條目與量表總分相關系數均>0.4?？傊?該量表具有較好的區分度和相關性。

3.3 中文版BIRD量表具有較好的效度效度指測量結果的有效性,即研究工具能反映它所要研究概念的程度,程度越高,測量工具效度越好[16]。本研究采用內容效度,驗證性因子分析及效標關聯效度來評價量表的效度。內容效度是指中文版BIRD量表的條目內容能否評估慢性心力衰竭患者的限制飲食負擔現狀。I-CVI和S-CVI均用于評價量表內容效度。若I-CVI≥0.78、S-CVI≥0.90,則認為該量表內容效度良好[17-18]。本研究中,中文版BIRD量表I-CVI值為0.82～1.00,S-CVI值為0.983,表明中文版BIRD量表擁有良好的內容效度。

由于BIRD原版量表對維度做了清晰的設定,12個條目分別歸屬于1個維度,因此中文版BIRD量表的結構效度只采用了驗證性因子分析[19]。在驗證性因子分析中,條目12的標準化載荷因子=0.06,未達到適配值0.50,所以將該條目刪除。參考修正指數對中文版BIRD原模型進行相關修正,模型擬合較理想。多數條目標準化載荷系數>0.5,載荷系數越大說明條目能被相應因子解釋的變異越大,也表示條目能夠有效反映因子;本研究中條目和總量表之間的路徑系數均>0.5,表明各條目與總量表之間高度相關,說明模型較適宜[20]。

效標關聯效度反映研究工具與其他測量標準之間的相關關系[18],一般認為相關系數r>0.60,則表示效度好;r為0.30～0.60,則表示效度較為理想;r<0.30,則表示效度較差[16]。本研究采用DSRQ作為效標量表,結果顯示中文版BIRD量表得分與DSRQ量表得分呈負相關,相關系數為-0.323(P<0.001),說明中文版BIRD量表的效標關聯效度理想。

3.4 中文版BIRD量表具有較好的信度信度指量表測量結果的準確性和可靠性[18],通過測量結果的穩定性及一致性來判斷量表的信度[16]。本研究采用Cronbach′s α系數和折半信度評價量表的信度。一般認為,Cronbach′s α系數>0.7為可,系數>0.8為優,總量表的Cronbach′s α系數應>0.8[15];折半系數>0.7,則認為量表的折半信度良好。本中文版BIRD量表的折半系數分別為0.79,Cronbach′s α系數為0.870,表明中文版BIRD量表信度較好。

綜上所述,中文版慢性病BIRD量表具有較好的信效度,且量表條目較少、內容簡單、易于理解,可用于評估國內慢性病患者限制飲食的負擔水平,為臨床測評限制飲食負擔提供了測量工具。但是,本研究也存在著一定的局限性:僅在湖南省2所三級甲等醫院的心力衰竭患者中進行調查,樣本量和研究人群有待進一步擴展。本研究團隊在接下來的研究中,將擴大研究人群,對該量表再次進行信效度檢驗,不斷修訂增強其適用性。