基于達標理論的康復護理對老年膝關節鏡術患者鍛煉依從性及膝關節功能的影響

柴玲 俞鳳 屈潘英 楊倩 趙亦紅 石國棟

(上海市公共衛生臨床中心1.疼痛康復科 2.護理部,上海 201508)

膝關節鏡手術因創傷較小、療效確切及恢復時間短等優勢成為膝關節損傷主要的治療方法[1-3]?？茖W有效的康復護理是保證手術質量、促進膝關節功能恢復的重要措施[4-5],同時圍術期有效的康復鍛煉對幫助患者恢復日常生活能力具有重要意義[6],由于老年患者往往較缺乏疾病相關康復知識、康復鍛煉依從性及自我管理行為普遍較差,導致術后膝關節功能恢復不佳,嚴重影響生活質量。King互動達標理論強調通過護患之間的和諧互動,全面系統評估患者心理社會、角色等多方面信息,相互作用,便于開展健康指導,同時也有利于患者更積極參與自我管理[7]。有研究[8]也指出,基于互動達標的康復訓練模式通過護患相互配合共同制定個體化的康復目標及達到目標的方法能夠有效提高脛骨平臺骨折患者康復鍛煉積極性,加快關節功能恢復。本研究旨在探討達標理論指導下的康復護理對老年膝關節鏡術患者鍛煉依從性和膝關節功能的影響,以期加快改善患者關節功能和恢復日常生活能力?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年6月-2022年12月我院疼痛康復科收治的78例行膝關節鏡手術的老年患者為研究對象,納入標準:(1)年齡>60歲。(2)根據體格檢查、X線或MRI檢查符合膝關節鏡手術適應證。(3)行膝關節鏡單側手術。(4)取得患者及家屬知情同意。排除標準:(1)在觀察期內接受關節置換等其他手術治療者。(2)伴有同側膝關節手術史或外傷史者。(3)骨關節畸形,感染或患有其他嚴重器質性病變影響手術者。(4)智力、精神障礙及嚴重功能性障礙。(5)出現嚴重并發癥、過敏反應或病情惡化。應用隨機數字法將78例患者分為觀察組及對照組,每組39例。2組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。具有可比性,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 給予常規康復護理,主要包括:(1)入院后給予健康知識及疾病知識指導,術前面對面宣教手術方案及圍術期注意事項等。(2)關注患者情緒變化開展心理護理,緩解緊張焦慮情緒。(3)術后注意觀察切口滲血滲液、肢體腫脹及疼痛情況,遵醫囑給予抗炎及鎮痛藥物,做好用藥指導,指導患者采用轉移注意力、聽音樂等方法緩解疼痛。(4)術后實施常規基礎性康復鍛煉,如直腿抬高、足踝的活動等,做好出院指導及隨訪宣教。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上聯合應用互動達標模式。

1.2.2.1成立互動達標康復小組 由1名護士長及4名康復?？谱o士組成護患互動達標康復小組,護士長統一培訓康復護士,組織學習康復護理知識技巧、人際溝通知識、互動達標理論知識等,培訓合格后,開展互動達標同質化干預。

1.2.2.2互動評估 患者入院后即啟動互動達標模式,首要步驟就是開展全面評估。(1)個人系統:通過互動溝通,評估患者的健康狀況、疾病相關知識、危險行為因素、性格特征、運動鍛煉習慣等, 重點評估患者的自我管理能力,參與互動的意愿及對持續開展康復鍛煉的態度。(2)人際間系統:評估患者的人際關系、與家庭的關系及溝通能力。(3)社會支持系統:評估家庭情況及其他社會支持情況,了解家屬是否能夠幫助及督促患者持續開展康復訓練。

1.2.2.3制定健康目標 通過對患者的全面評估,護患合作共同制定出科學合理的康復目標即(1)了解疾病康復知識、知曉康復鍛煉要點。(2)強化康復鍛煉行為,促使患者堅持康復鍛煉。(3)掌握康復鍛煉知識及技能。

1.2.2.4互動達標康復護理實施 (1)康復目標一:了解疾病康復知識、知曉康復鍛煉要點干預內容。干預時間為術前1～2 d,指導以下內容:1)講解膝關節損傷相關疾病的治療知識,告知膝關節鏡術的手術過程及配合要點;2)對患者及家屬進行圍術期健康宣教,發放康復指導資料;3)明確術前預康復功能鍛煉的重要性;4)指導助行器的使用方法;5)觀看手術及康復鍛煉視頻;6)患者自行復述知識要點及注意事項,護士對薄弱內容進行強化指導。(2)康復目標二:強化康復鍛煉行為,促使患者堅持康復鍛煉干預內容。1)強化患者康復鍛煉的行為,制定《康復鍛煉自我監測表》,進行自我監督及評價,尋找康復過程中某項失敗的原因并給予針對性指導;2)引導患者表達情感,學會心理調適,詢問患者的康復需求,糾正錯誤觀念,以及講述膝關節康復成功案例,在鍛煉過程中時常鼓勵患者,增加積極性和自信心。3)鼓勵家屬陪伴支持,監督和督促患者持續開展康復鍛煉,形成良好的健康行為習慣;4)出院后利用微信平臺推送康復視頻及康復知識并通過微信群對患者每周的康復鍛煉完成情況進行統計,督促患者堅持康復鍛煉。(3)康復目標三:掌握康復鍛煉知識及技能干預內容:1)術前1～2 d(預康復):肌肉鍛煉即行股四頭肌、腘繩肌等長收縮(30次/組,3組/d)、踝泵運動(每次5 min,5次/d);循序漸進開展直腿抬高訓練(20次/組,3組/d)、平衡訓練(30次/組,3組/d)、臺階訓練(30次/組,3組/d);縮唇呼吸/腹式呼吸(每次5 min,3次/d);2)手術當天:麻醉反應消失后可進行拿捏小腿肌肉(每次5 min,5次/d)、踝泵運動(每次5 min,5次/d)、直腿抬高訓練(每組15次,3組/d)、行股四頭肌等長收縮(10次/組,3組/d)、CPM 輔助下進行膝關節伸屈鍛煉(20次/組,3組/d);3)術后1～3 d:在手術當天基礎上增加臀中肌、臀大肌、髖內收肌、腘繩肌肌力訓練((30次/組,3組/d)),術后第3天患肢佩戴可調節膝關節固定支具在助行器保護下進行患肢無負重下床活動;4)術后4～7 d:在此前基礎上開展膝關節主動訓練、下床負重鍛煉(30次/組,3組/d)、床邊行走(每次5～10 m,每次10 min);5)出院后:主要以屈伸膝關節和雙下肢肌肉鍛煉為主要鍛煉,開展股四頭肌收縮訓練(30次/組,3組/d)、膝關節屈曲練習(30次/組,3組/d)、直腿抬高訓練(30次/組,3組/d)、原地踏步練習/行走訓練/坐位伸膝訓練/站位訓練(每項各10次,共3組)。

1.2.2.5互動達標康復評價 康復鍛煉互動實施過程中,醫患雙方根據康復計劃及時對康復目標完成情況進行評價。若完成某階段目標即結束當前階段; 若未達到預期目標,則共同尋找原因、制定相應對策,并再次實施互動達標過程,直至訓練計劃完成并達標。

1.3評價指標分別在術前、出院時、術后1個月隨訪時評價患者的膝關節功能、膝關節活動度和功能鍛煉依從性;術前及術后1個月時。評價患者的日常生活活動能力。

1.3.1膝關節Lysholm評分 主要內容包含跛行、支撐物、疼痛、腫脹、絞鎖感、關節穩定性、下蹲狀態及上下樓梯等條目,總分100分,分數越高表示膝關節功能越好[9]。

1.3.2膝關節活動度(range of motion,ROM) 包括主動活動度和被動活動度,正常范圍為 0°～130°,可動態衡量膝關節受限的部位及程度。選擇同一廠家的關節角度尺測量。

1.3.3改良Barthel指數 (modified Barthel index, MBI) 評定的內容包括穿衣、修飾、如廁、進食、活動等10項,用于評定患者日常生活活動能力[10]。

1.3.4骨科患者功能鍛煉依從性量表 該量表包括與身體方面相關鍛煉依從性、與心理方面相關鍛煉依從性、與主動學習相關鍛煉依從性3個維度共15個條目,總分75分,分值越高說明功能鍛煉依從性越高,該量表具有良好的信效度[11]。

2 結果

2.1 2組患者干預前后膝關節Lysholm評分及ROM評分比較見表2。

表2 2組患者干預前后膝關節Lysholm及ROM評分比較(分,

2.22組患者干預前后MBI及功能鍛煉依從性比較出院時及術后1個月隨訪時,2組的鍛煉依從性均高于術前(P<0.001),且觀察組的鍛煉依從性高于對照組(P<0.05)。術后1個月隨訪時,2組患者的MBI均高于術前(P<0.001),且觀察組的MBI高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 干預前后MBI及功能鍛煉依從性比較(分,

3 討論

King達標理論的核心是通過相互作用促進建立健康目標,通過護患之間有效的感知互動,全面系統評估患者心理社會、角色等多方面信息,相互作用,有利于患者更積極參與自我管理[7]。膝關節鏡手術治療對患者配合度要求較高,特別是患者術后功能鍛煉的依從性將直接影響到治療的預后效果。研究[12]表明,膝關節鏡術后常發生關節僵硬粘連、感染、血栓形成等并發癥,不僅減緩患者關節功能恢復,甚至影響到患者的日常生活。對行膝關節鏡術的患者開展有效的康復護理,不僅可協助關節活動,預防并發癥的發生,也是保障手術治療效果的關鍵。

3.1基于King達標理論的康復護理有利于改善膝關節功能及關節活動度,提高日常生活能力膝關節功能是反映膝關節鏡術后關節恢復情況及手術成功與否的重要指標。相關研究[13]顯示,科學有效的康復訓練可循序漸進地促進膝關節的血液循環,促進關節的穩定性,延緩或避免肌肉萎縮,有助于恢復肌肉原本的力量。Lysholm評分是評價膝關節鏡手術前后膝關節功能情況最常用的量表[14]。本研究結果顯示,觀察組患者在出院時及術后1個月時的膝關節功能Lysholm評分顯著高于對照組(P<0.05),門丹丹[15]、鄧愛群等[16]的研究結果也認為康復護理有利于提高Lysholm膝關節功能評分。關節活動度是膝關節功能評定的重要內容,張金芳[6]采取常規護理結合基于信息—動機—行為技巧模型的康復護理干預可改善膝關節活動度,本研究結果與上述研究類似,實施互動達標康復護理干預提高了觀察組的膝關節活動度。日常生活活動能力指患者為維持日常生活衣食住行和適應家庭及社區環境相關反復進行的一系列具有共同性的活動的能力[17]。本研究采用MBI測評康復護理前后患者功能狀態,結果表明:2組的日常生活活動能力在出院時及術后1個月時均高于術前,觀察組的日常生活活動能力優于對照組(P<0.05)。分析原因可能為:(1)通過互動達標康復護理干預不斷強化患者康復鍛煉的行為,提高了患者的功能鍛煉依從性,劉長江等[18]也認為康復鍛煉行為的形成對膝關節功能的恢復具有直接的影響。(2)通過互動達標過程為患者制定了科學規范的康復鍛煉方案,如明確了術前預康復功能鍛煉的重要性并開展術前預康復鍛煉,通過肌肉鍛煉、強化功能性訓練及腹式呼吸等康復訓練內容,提高了機體功能儲備,改善心肺功能,提高患者的手術耐受性;同時在出院后利用微信平臺推送康復視頻及康復知識并通過微信群每周對康復鍛煉完成情況進行統計,促進患者康復行為的長期維持,加快身體各項機能在術后快速恢復,從而改善膝關節功能,提高了日常生活能力。

3.2基于King達標理論的康復護理可提高患者功能鍛煉依從性本研究結果表明:出院時及術后1個月時觀察組的鍛煉依從性評分均較術前顯著提高且高于對照組(P<0.05),說明采用互動達標康復護理干預,能夠促進患者康復積極性和依從性。分析原因在于通過成立互動達標康復小組對患者個人系統、人際間系統及社會系統的綜合評估,促進互動交流,促使患者主動參與康復過程并通過合作共同制定出解決康復問題的活動目標及護理措施。國外研究[19]指出,影響關節炎患者運動的障礙因素多與結局(如運動鍛煉是否有益處)和能力信念(如自身能力不足,害怕疼痛)有關,而促進因素與內部強化(如提供社會支持,使用運動鍛煉日記)有關。本研究在達標互動過程中不僅評估患者的人際關系、與家庭的關系及溝通能力、家庭情況及其他社會支持情況,還重點評估參與互動的意愿和自我管理能力,全面了解患者持續開展康復鍛煉的障礙和促進因素,從而幫助患者制定針對性個體化的康復方案和目標。

膝關節鏡術后功能改善需要長期的康復鍛煉,患者住院時間約1周,出院后需要居家自我康復。由于老年患者對康復不重視、康復知識缺乏、出院后缺乏實時監督鼓勵及康復鍛煉積極性不足等因素,無法保證鍛煉強度與時長,嚴重影響功能恢復進程[6]。因此,通過開展有效的康復護理提高患者自我管理能力,保證康復鍛煉的連續性是提高膝關節鏡術預后效果的重要因素。本研究一方面在住院期間通過讓患者自行復述康復知識要點及注意事項,并對薄弱內容進行強化指導,利于患者積累直接經驗,在掌握正確鍛煉方法的同時增強鍛煉的自信心;另一方面采用強化策略提高患者康復鍛煉的依從性,如制定《康復鍛煉自我監測表》每次康復鍛煉完成后,由患者/家屬記錄完成的項目及完成時間開展自我監督及評價;同時鼓勵家屬陪伴支持,監督和督促;出院后每周對患者康復鍛煉完成情況進行評價反饋統計,通過微信視頻方式強化督促患者養成康復習慣。因此,干預內容的實施,充分調動患者康復鍛煉的主觀能動性,提高了康復自我管理能力,從而提高了康復鍛煉依從性。

綜上所述,基于達標理論的康復護理,在全面評估患者需求的基礎上,醫護患共同制定目標和個體化的康復護理方案,幫助患者掌握相關疾病知識和自我管理技能,提高患者主動參與治療和護理的積極性,提高了患者功能鍛煉的依從性和關節活動性,改善關節功能,促進患者恢復日常生活能力,值得臨床借鑒。