圍絕經期抑郁癥篩查及管理的最佳證據總結

汪先花 何梅 蔣慶麗 蘭鍶鍚 唐繼鴻

(1.成都醫學院護理學院,四川 成都 610500;2.綿陽市中心醫院,四川 綿陽 621000)

圍絕經期是指女性絕經前后的過渡時期,激素水平波動較大使得此階段成為抑郁癥狀和重度抑郁癥發展的脆弱時期[1]。圍絕經期抑郁癥[2](perimenopausal depression,PMD)是發生在圍絕經期的一種精神障礙性疾病,主要表現為食欲減退、注意力分散、甚至產生自殺傾向、血管舒縮異常、睡眠障礙等更年期癥狀。據統計中國女性圍絕經期抑郁癥的發病率為35.5%[3],重度抑郁癥的發病率為10%～30%[4],且自殺意念高達50%[5]。抑郁癥通常是可治愈的,特別是處于早期階段的患者。因此,早期篩查、評估及有效地管理對提高圍絕經期抑郁癥患者的預后具有重要意義。目前,國內外鮮見系統、完善的管理流程和指南共識,對于醫護人員開展圍絕經期女性的心理健康管理極為不利。因此,本研究通過文獻檢索、證據梳理、提取等方法系統整合圍絕經期抑郁癥的篩查及管理的相關內容,為臨床實踐管理提供證據?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入與排除標準以復旦大學循證護理中心的PIPOST[6]工具,形成臨床循證問題。證據應用的研究人群(population,P)為圍絕經期抑郁癥患者;干預方式(intervention, I)為抑郁癥的篩查、評估、管理等方式;專業人員(professional, P)為臨床醫護人員;研究結局(outcome,O)為圍絕經期抑郁癥患者的生活質量、篩查率、復發率及醫務人員的知曉率;證據應用場所(setting, S)為醫院、社區;證據類型(type of evidence, T)包括臨床決策、臨床指南、專家共識、系統評價、meta分析等。

1.1.1納入標準 (1)研究對象為圍絕經期抑郁癥女性。(2)內容涉及圍絕經期抑郁癥的篩查、評估及如何管理等方式。(3)研究類型為臨床決策、臨床指南、系統評價、專家共識、meta分析等;語種為中文或英文。

1.1.2排除標準 (1)無法獲得全文或信息不全的文獻;文獻質量評價不合格的文獻。(2)指南解讀、計劃書、摘要、直接翻譯、重復發表的文獻。

1.2 檢索資源及策略采用“6S”證據模型,自上而下進行檢索[6]。中文檢索詞為“圍絕經期/更年期/絕經期”“抑郁癥/抑郁/情緒/焦慮”“臨床決策/系統評價/meta分析/臨床指南/專家共識/證據總結”。英文檢索策略以PubMed為例,見框1。檢索時限為建庫至2023年3月31日。指南網站包括加拿大婦產科學會(society of obstetricians and gynaecologists of Canada, SOGC)、英國國家衛生與臨床優化研究所(national institute for health and care excellence, NICE)、加拿大安大略注冊護士協會(registered nurses’ association of Ontario, RNAO)、蘇格蘭校際間指南網(Scottish intercollegiate guidelines network, SIGN)、新西蘭指南研究組(New Zealand guidelines group, NZGG)、美國指南網(national guideline clearinghouse, NGC)、國際指南網(guidelines international network, GIN)及醫脈通網站。循證數據庫包括BMJ Best Practice、UpToDate 、Cochrane Library、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs institution, JBI)循證衛生保健國際合作中心圖書館。綜合數據庫包括PubMed、Embase、CINAHL、Web of Science、CNKI、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、維普數據庫。

框1 以PubMed為例的檢索策略

1.3 文獻質量評價標準(1)專家共識:采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心制定的評價標準[6],該標準共6個條目,每個條目可評價為“是”“否”“不清楚”“不適用”。(2)臨床指南:采用2012年英國更新的臨床指南研究與評價系統Ⅱ(Appraisal of guidelines for research and evaluation, AGREE Ⅱ)[6],此標準包括23個條目,共6個領域。最終指南的推薦等級:A級為全部領域得分均≥60%,B級為3個及以上領域得分為30%～60%,C級為3個及以上領域得分<30%的領域數。(3)系統評價:采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心制定的質量評價標準(2016)[7],該標準共11個條目,每個條目的評價選項為“是”“否”“不清楚”“不適用”。

1.4 證據提取、整合與評價由2名護理學碩士獨立完成文獻質量評價,若遇分歧則與第3名研究員討論后做出決定。提取內容有作者、發表年份、文獻來源、文獻類型及圍絕經期抑郁癥患者篩查及管理的相關證據。證據匯總遵循以下原則:關于矛盾的證據,按照循證證據優先、高質量證據優先、最新發表的權威文獻優先原則。使用JBI證據預分級[8]對證據進行分級,分為Level 1～5級。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征檢索共獲得621篇文獻,剔除重復文獻102篇,閱讀標題及摘要后剩余78篇,閱讀全文后最終納入12篇文章,其中5篇指南[1, 9-12],3篇專家共識[13-15],4篇系統評價[16-19]。文獻篩選流程,見圖1。納入文獻的基本信息,見表1。

表1 納入文獻的一般特征

圖1 文獻篩選過程圖

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1臨床指南的質量評價結果 本研究共納入臨床指南[1, 9-12]5篇,其質量評價結果,見表2。

表2 5篇指南的質量評價結果

2.2.2專家共識的質量評價結果 本研究共納入專家共識3篇[13-15],條目1～5評價結果均為“是”,條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方?”評價結果為“不清楚”,文獻整體質量較高,研究較完整,予以納入。

2.2.3系統評價的質量評價結果 本研究共納入系統評價4篇[16-19],經過質量評價,王瑩瑩等[16]研究所有條目評價結果均為“是”,予以納入;李青等[17]研究除條目4“檢索數據庫或資源是否充分?”評價為“否”,條目9“是否評估了發表偏倚的可能性?”評價為“不清楚”,其他評價均為“是”,予以納入。Shorey等[18]研究所有條目評價結果均為“是”,予以納入;Yan等[19]研究除條目4“檢索數據庫或資源是否充分?”評價為“否”,其它評價均為“是”,予以納入。

2.3 最佳證據總結對研究納入的12篇文獻證據進行證據匯總,按照證據綜合原則進行合并,最終形成7個方面、28條最佳證據,見表3。

表3 圍絕經期抑郁者篩查及管理的證據匯總

3 討論

3.1 圍絕經期抑郁癥的危險因素眾多圍絕經期是處于社會-心理-生物因素相互交叉的階段[20]。研究[20]指出,早期識別危險因素及管理圍絕經期抑郁癥,能改善抑郁癥對圍絕經期婦女生活質量的影響。本研究中指南和共識都提到圍絕經期抑郁癥的多種危險因素,包括社會人口學因素、更年期相關癥狀、健康相關因素和心理社會因素,提示醫務人員應及時篩查和管理圍絕經抑郁癥患者。近期的研究[21]表明,中年婦女的抑郁癥與兒童期虐待史有關。因此,在篩查時應了解患者是否具有相關的危險因素,以更好地管理圍絕經抑郁癥。

3.2 篩查和評估是管理圍絕經期抑郁癥的基礎研究[22]表明,脆弱性窗口的產生是由于女性在經歷青春期、產后期和絕經過渡期時對激素變化的敏感性增加導致,而圍絕經期也被認為是抑郁癥狀和重度抑郁發作風險增加的時期,因此對圍絕經期抑郁癥進行篩查及管理尤為重要。美國精神科專家Bhat等[23]認為,建議在婦產科門診中納入圍絕經期抑郁癥的管理。指南[1]及共識[13-14]指出,圍絕經期抑郁癥的評估需注意診斷要點和鑒別診斷,選擇特異性量表進行篩查將避免假陰性事件發生。目前,圍絕經期抑郁癥的評估量表主要從更年期相關癥狀、抑郁篩查等方面進行評估,缺乏針對圍絕經期抑郁癥的特異性評估量表。Kulkarni等[24]開發了一種可用于評估圍絕經期抑郁癥狀嚴重程度的工具“Meno-D”,這是一種自我報告或臨床醫生評分的問卷,其包含12項問卷,目前已在希臘絕經后女性中進行驗證,證明了其有效性[25]。目前的指南和共識中鮮見提到此工具,未來還需在不同國家的絕經后婦女中進行驗證,證明其有效性和可行性。

3.3 選擇合理的治療方式是關鍵指南[1, 9]和共識[13-14]均指出抗抑郁藥和認知行為療法是圍絕經期抑郁癥的一線治療方式。2023年中國絕經激素治療指南指出,激素治療能改善絕經相關抑郁癥狀,但在歐洲和美國激素治療未被批準用于治療抑郁癥[10]。1項隨機對照試驗[26]結果顯示:圍絕經期抑郁癥患者采用抗抑郁藥物治療加激素替代治療的方式與單純使用抗抑郁藥物相比,前者能有效減輕抑郁癥狀,改善治療效果。因此,除了考慮一線治療方式外,激素替代治療也可考慮用于抑郁癥無禁忌證的圍絕經期婦女[10]。認知行為療法作為一種簡單且經濟的心理治療方法,能有效改善輕中度抑郁癥。研究[10]顯示:藥物治療聯合心理治療,對重度抑郁癥具有較好的療效且能有效預防抑郁癥的復發。近年來,中藥、針灸等方式在治療圍絕經期抑郁癥中具有一定的效果[27]。因此,在臨床實踐中,應根據患者的具體情況,選擇合適的治療方式。

3.4 健康的生活方式能有效改善圍絕經期抑郁癥澳大利亞皇家和新西蘭精神病學中心Malhi等[28]建議,采取任何形式的治療前提是具有健康的生活方式。國外1項隨機對照試驗[29]結果顯示:健康的飲食和運動管理可明顯改善更年期的相關癥狀如潮熱、發汗、易激、抑郁等。國內學者明確了體力活動在改善圍絕經期婦女抑郁與生活質量中起到的積極作用[30]。因此,選擇健康的生活方式,能有效改善圍絕經期焦慮、抑郁癥狀。

3.5 遵循圍絕經期女性抑郁管理的治療目標研究[10]顯示:抑郁癥是一種復發性疾病,復發的風險可能隨著發作的次數而增加,急性發作緩解后維持治療的持續時間和治療的療效對患者至關重要。指南[10]及共識[15]指出,圍絕經期抑郁癥的治療目標是降低復發率,提高治愈率,恢復社會功能。圍絕經期抑郁癥表現為典型的抑郁癥狀,常與更年期相關癥狀同時發生。因此,在診斷和治療時需同時評估精神癥狀和更年期癥狀,保障患者圍絕經期抑郁癥的有效管理。

3.6 健康教育輔助圍絕經期抑郁癥的管理研究[10]發現,在抑郁癥管理中心理教育可改善患者的預后并減輕家庭成員的心理負擔。良好的家庭支持有利于更年期女性的家庭和諧和心身健康[12]。研究[31]結果顯示:家庭支持對圍絕經期抑郁具有顯著的負向調節功能,而對生活質量起到正向的反饋作用。堯文利等[32]研究發現,社會支持度與圍絕經期女性的情緒狀態具有顯著相關性,而圍絕經期抑郁癥女性往往缺乏社會支持度。因此,家庭社會支持也是圍絕經期抑郁癥管理中不可缺失的部分。

綜上所述,本研究基于循證的方法系統總結了圍絕經期抑郁癥篩查和管理的最佳證據,形成了7個方面共30條證據,并對所有證據進行整合分析,將為臨床提供最佳的篩查及管理決策方案。然而本研究中,我國指南較少,僅納入1篇,在本土化實踐指導方面鮮見多中心研究。同時各國指南中針對圍絕經期抑郁癥的管理在藥物選擇方面存在不同建議。建議在使用證據時結合本土化情況進行個性化管理,以更好地改善圍絕經期抑郁癥患者的生活質量,促進其身心健康。