基于Servqual模型構建普通病房壓力性損傷護理質量評價體系

王俊霞 吳田瑞 趙煜華 邵李姣 葛淑怡

(1.鄭州大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450052;2.鄭州大學護理與健康學院,河南 鄭州 450001)

壓力性損傷是指位于骨隆突處、醫療或其他器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷[1]?？杀憩F為完整皮膚或開放性潰瘍,可能會伴疼痛感。壓力性損傷管理是臨床護理工作中重要內容[2],2022年國家衛生健康委發布的“各專業質控工作改進目標”明確指出,降低住院患者2期以上院內壓力性損傷發生率作為護理專業的質控目標之一。為了能夠規范、全面、系統地評價壓力性損傷護理質量,臨床上常以“結構-過程-結果”模型構建壓力性損傷的質控指標,以便利性、實效性、動態性的優勢豐富了臨床壓力性損傷質量管理的內容,規范了壓力性損傷護理管理的流程[3]。但該模型未能體現護理人員配置與病人結局的關系,較少關注到患者的感受。在健康中國的大背景下,普及公眾健康知識、以人為本更加契合醫療環境變化趨勢,壓力性損傷的防治不僅需要醫護工作者的預防管理,更需要患者和家屬增強意識、理解并配合工作。而Servqual模型(Service Quality)是將服務與質量聯系在一起的一種管理模式[4-5]。最早由美國市場營銷學家A.Parasuraman等[6]1988年提出,通過有形性(Tangibles)、可靠性(Reliability)、響應性(Responsiveness)、保障性(Assurance)和移情性(Empathy) 5個方面來衡量服務的質量。該模型從被服務者即患者和家屬的角度出發,以“患者體驗”為核心評價壓力性損傷的實際管理效果,更加全面和人性化。因此,本研究通過系統地回顧文獻,在Servqual模型和臨床實踐相結合的基礎上編制了普通病房壓力性損傷護理質量評價指標體系,旨在為提升普通病房內壓力性損傷護理質量、提升患者的獲益感提供參考?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組本研究小組由7名成員組成,包括皮膚小組骨干成員2名,國際造口治療師3名,護士2名。職稱:主任護師2名,主管護師4名,護師1名。本研究已通過醫院倫理審查(審批號:2021-KY-0220)。

1.2 方法

1.2.1基于Servqual模型確定一級研究指標 由于普通病房的壓力性損傷護理質量控制與預防、護理效果及患者滿意度密切相關,因此本研究以Servqual模型有形性、可靠性、響應性、保障性、移情性5個維度作為一級指標,以此作為評價體系的整體結構。

1.2.2文獻回顧擬定二、三級指標 檢索中文數據庫:中文知網、萬方醫學網、中國生物醫學數據庫,檢索詞為:“壓力性損傷/壓瘡/壓力性潰瘍”“敏感指標/評價指標/護理質量/質量評價/質量改進/質量管理”。檢索英文數據庫:Web of science、Pubmed、Cochrane Library,檢索詞為“Pressure injury/Pressure ulcer”、“sensitive index/sensitive indicator*/valuation index/evaluation indicator*/nursing quality/quality of nursin/quality of care/quality assessment/quality improvement/quality management”。文獻納入標準:(1)研究對象為普通病房成年患者。(2)文獻類型為最佳證據總結、臨床實踐指南、系統評價及原始研究。排除標準:(1)質量評價為C級的文獻。(2)重復發表的文獻。(3)無法獲取全文的文獻。檢索時限為2010年1月1日-2021年12月31日。

1.2.3德爾菲專家函詢

1.2.3.1函詢專家 選取從學術地位、臨床經驗等不同角度邀請了25名河南省、浙江省、廣東省從事傷口造口護理方向的國際造口治療師、皮膚護理小組骨干成員、護理管理者等作為函詢專家,以郵件的咨詢形式進行函詢。專家納入標準:(1)在三級綜合性醫院從事傷口造口?？崎T診工作,或在神經內科、骨科等壓力性損傷高發科室的臨床或管理工作,且參與科室的一級質控工作。(2)對壓力性損傷的護理質量標準有較明確的認知。(3)中級職稱及以上,?？乒ぷ髂晗拗辽?0年,具有一定的科研水平。(4)自愿參與本研究。25名專家基本資料:年齡39～55歲,平均年齡(47.52±5.42)歲,本科9名,碩士13名,博士3名,正高職稱11名,副高職稱11名,中級職稱3名,?？乒ぷ髂晗?4～37年,平均(23.80±6.26)年。

1.2.3.2擬定函詢專家問卷 問卷共包括4部分:(1)研究背景、目的及填表說明。(2)專家基本情況調查表,包括所在年齡、學歷、單位、職稱、工作年限等情況。(3)壓力性損傷護理質量評價指標咨詢表,并請專家對各指標的重要程度進行打分,采用Likert 5級評分法:1分為不重要,2分為不太重要,3分為一般重要,4分為較重要,5分為很重要。納入標準如下:重要性賦值I>3.5分,同時變異系數(CV)<25%。(4)專家權威程度調查表,包括專家對咨詢內容的熟悉程度(Cs)和判斷依據(Ca)。專家熟悉程度以0.2～1分代表“很不熟悉”“不熟悉”“一般”“熟悉”“很熟悉”;判斷依據是按照影響程度的大、中、小對理論依據、實踐經驗、參考國內外資料及文獻、個人直覺4個方面進行評價。

1.2.3.3德爾菲專家咨詢 通過電子郵件的形式進行專家函詢,共進行2輪。通過匯總專家的意見,結合當前實際情況及研究小組討論的結果,最終形成更加符合研究目的的壓力新損傷護理質量評價體系。納入標準:重要性賦值I>3.5分,且CV<25%。

1.2.3.4各指標權重計算 指標權重計算采取優序圖法。即以“0”和“1”兩兩相對比較,分別代表“劣、不重要”和“優,重要”,兩者重要性得分相同時計“0.5”。將兩兩比較確定各項指標重要性得分的優序數n,橫向相加得到總優序數Tm,再將(各優序數/總優序數)×100%即得到各項指標的權重。

2 結果

2.1 文獻檢索及質量評價結果共檢索文獻1 846篇,通過閱讀標題和摘要刪除1 730篇,經閱讀全文后刪除文獻104篇。最終納入研究文獻12篇。研究小組遵循《中國護理事業發展規劃綱要(2021-2025)》、2019版《壓瘡/壓力性損傷的預防和治療:臨床實踐指南》、《護理敏感質量評價指標實用手冊(2016版)》等政策和指南初步篩選出病區設施、病區規章制度、病區人力資源、護理效果等12項二級指標,三級指標共計31項。

2.2專家積極程度、權威程度及協調程度以專家咨詢表的有效回收率代表專家的積極程度,一般有效回收率超過70%為積極度較好[7]。本研究第1輪發放咨詢問卷25份,有效回收22份,有效回收率為88%;第2輪發放咨詢問卷22份,有效回收22份,有效回收率100%,函詢專家積極性較高。專家權威系數(Cr)=(Cs+Ca)/2。第1輪Cs=0.740,Ca=0.924,Cr=0.832;第2輪Cs=0.745,Ca=0.941,Cr=0.843。表明函詢專家權威程度較高,其意見的采納性較好。 2輪專家函詢協調程度,見表1。

每名專家之間的協調程度用W和CV來表示,CV越小表明專家之間的協調程度越好,每輪函詢中,將CV>25%的指標篩出,經過專家意見及研究小組討論后決定是否保留,第2輪經過適當的調整和完善后,保證變異系數均不超過25%:協調系數形值與協調程度呈正比例關系,形值越大說明專家間協調性越好,且P<0.05為差異有統計學意義。

2.3 普通病房壓力性損傷護理質量評價體系內容專家函詢結果一致認為,一級指標的能較全面地反映Servqual模型的核心理念的5個方面,具有較強的代表性,故予以保留。二級指標修改1項:依據專家意見將“正確處理”修改為“個體化護理及預防計劃”。三級指標共刪除1項:“護理人員值班組結構”(CV=25.26%);修改2項:“各類防護敷料充足’中刪除壓力再分配設備”、“患者入院首次/重評壓力性損傷風險的全面程度’改為‘患者入院壓力性損傷風險首次評估率”;增加2項:“護理人員培訓制度健全”、“壓力性損傷風險動態評估率”。最終,普通病房壓力性損傷護理質量評價體系共形成5項一級指標,12項二級指標和32項三級指標的評價體系,各指標的重要性賦值均>3.5,CV≤25%,具體內容及權重,見表2。

表2 普通病房壓力性損傷護理質量評價指標及權重

3 討論

3.1 基于Servqual模型建立普通病房壓力性損傷護理質量評價體系的可行性預防與減少院內壓力性損傷的發生早已作為患者十大安全目標之一被列入三級醫院評審標準中,是否發生院內獲得性壓力性損傷已成為評價護理質量的指標之一[8]。壓力性損傷已成為繼癌癥、心臟病后第3大治療費用高的項目,若不采取及時有效預防和處理措施,將對患者的疾病預后、經濟負擔、生活質量造成嚴重的后果[9]。隨著醫療技術的進步,患者對護理服務質量的期望也日益提升。因此,構建本質量評價體系來提升普通病房內壓力性損傷的護理質量具有較好實用性。此外,經文獻研究及實地考察發現,本研究構建評價體系的可行性在于如下方面:(1)當前以“結構-過程-結果”理論為依據的文獻居多,但忽略了患者及家屬的角色參與作用,弱化了其在壓力性損傷預防中的主觀能動性。(2)服務質量Servqual模型雖廣泛應用于臨床研究中[10],但當前對提升壓力性損傷護理質量及患者滿意度的報道仍較少,因此從Servqual模型角度構建普通病房壓力性損傷護理質量評價體系,是提升和完善普通病房壓力性損傷護理質量的新角度和新思路。

3.2 基于Servqual模型建立普通病房壓力性損傷護理質量評價體系的重要性建立科學的護理質量評價體系,充分貫徹“以患者為中心”的管理模式,將護理標準與患者標準融合進護理服務中去,使指標能科學、動態地反映普通病房住院患者的壓力性損傷護理質量,對改進壓力性損傷護理質量起到了重要的導向作用[11]。相對于傳統模式化的護理流程而言,基于Servqual模型的護理模式更加注重服務理念與護理質量的有機結合,從各個環節中分析護理工作中存在的問題及相應的影響因素[12]。目前,盡管不少學者對壓力性損傷的護理質量控制體系進行了探索與研究[13],但多局限于重癥監護室[14]、手術室[15]、骨科[11]等特殊科室,以Donabedian的“結構-過程-結果”模型為基礎構建評價指標[16],在護理質量管理中取得了較好的效果,但忽略了對患者這一護理服務受眾群體的關注,另現有研究較少針對普通病房患者的壓力性損傷預防和護理質量進行探索。因此,研究小組通過回顧國內外文獻,并對我院普通病房的壓力性損傷護理工作進行實地查房發現,患者及家屬對壓力性損傷的預防認知不夠深刻,參與積極性弱,故從“護-患”雙方視角共同構建一套實用的壓力性損傷護理質量評價體系十分必要?；诖?本研究從病區硬件設施的有形性、護理流程及措施的可靠性、效果反饋的響應性、患方參與的移情性和其滿意度的保障性,形成了以護士干預為主、患者及家屬參與、反饋為輔的新模式,以期拓展普通病房壓力性損傷護理質量管理工作的思路,具有重要的研究意義。

3.3 基于Servqual模型建立普通病房壓力性損傷護理質量評價體系的科學性本研究以Servqual模型的5個維度作為評價體系的一級指標,能夠較全面的涵蓋普通病房壓力性損傷護理質量的全過程。此外,本研究在進行大量文獻研究的基礎上,對壓力性損傷護理質量的各個環節進行了篩選、歸納及整理,初步構建了普通病房壓力性損傷護理質量評價體系的二級指標和三級指標。隨后研究小組邀請了從事一線臨床護理工作及管理領域的25名學者作為函詢專家進行了2輪德爾菲函詢,通過專家背對背獨立地對各指標進行修改和完善,同時采用優序圖法,確立了各指標的內容及權重,最后形成了具有良好科學性、可靠性的評價體系。本研究結果顯示:一級指標有形性(43.57%)所占的權重最大,可靠性(31.12%)次之,表明在壓力性損傷護理質量管理中,病區基本的設施、規章制度、護理人力資源、相關護理措施地落實在其中起到了舉足輕重的作用,是提升壓力性損傷護理質量的基礎。其次,二級指標中“個體化護理及預防計劃”、“規章制度”所占的比重較大,分別為20.05%和23.01%,反映了可依、可循的規章制度和以患者為中心的個性化護理是改善壓力性損傷護理質量的關鍵要素,同時也印證了本研究中“可靠性”和“有形性”的重要性,為針對性地改善壓力性損傷護理質量提供了指引。有研究[17]也證實,針對?？萍膊』颊叩南到y化皮膚管理,能有效提升壓力性損傷的護理管理質量。最后,以患者為中心的護理服務“Serve”除了體現在壓力性損傷患者預防、上報、處理的過程及結果以外,還應體現在對患者的創面轉歸、宣傳和教育以及心理護理等方面,實現全程追蹤、全程優質化護理。

綜上所述,本研究構建的普通病房壓力性損傷護理質量評價體系具有較強的科學性和可靠性,可為提升壓力性損傷護理質量及改善其預后提供參考依據。但本研究僅選取了國內3個省份的函詢專家,且集中在壓力性損傷高發的個別科室,可能存在一定的選擇偏倚,未來還需在不同等級醫療機構中驗證該壓力性損傷質量評價指標體系的實際成效。