重癥高血壓性腦橋出血的顯微外科手術治療分析

尹華，張鵬燕

臨沂市中醫醫院腦血管病中心，山東臨沂 276000

腦干出血是神經科常見的急癥、危癥、重癥，具有起病急、變化快、病情重、并發癥多的特點，其死亡率高、預后差。腦橋出血占腦出血的9%，重癥腦橋出血患者死亡率為70%~80%[1]。出血量>5 mL、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale, GCS）評分3~4分的重型腦干出血病人的病死率超過90%，最終存活的病人遺留嚴重后遺癥。腦干一直被視為外科手術的禁區，國內外大多采取內科保守治療[2]，治療效果欠佳。近年來，隨著對腦干結構理解的進一步提高[3]，越來越多的醫生開始嘗試通過顯微外科手術的方式治療重癥高血壓性腦橋出血[4]?；仡櫺赃x取2016年1月—2021年5月臨沂市中醫醫院腦血管病中心58例經內科治療、穿刺治療和顯微手術治療的重癥高血壓性腦橋出血患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院58例重癥高血壓性腦橋出血患者。內科治療組患者19例，其中男10例，女9例；年齡37~75歲，平均（49.4±7.5）歲；GCS評分3分8例；呼吸節律紊亂1例；高熱2例；出現應激性潰瘍2例。穿刺治療組患者18例，其中男11例，女7例；年齡46~80歲，平均（64.2±9.7）歲；GCS評分3分8例；呼吸節律紊亂1例；高熱2例。手術治療組患者21例，其中男13例，女8例；年齡為39~76歲，平均（51.4±4.9）歲；GCS評分3分9例；呼吸節律紊亂6例；術前呼吸停止3例；高熱5例；應激性潰瘍3例。發病時均表現為中度-重度昏迷；GCS評分3~4分；血壓明顯升高，收縮壓均≥140 mmHg，最高達240 mmHg；3組患者的一般資料進行比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合高血壓性腦橋出血診斷標準，經頭顱CT檢查確診；出血量>5 mL；GCS評分3~4分；根據患者家屬意愿選擇治療方式。

排除標準：出血量<5 mL，無明顯意識障礙者；出血量多，分布彌散者；深昏迷狀態，雙側瞳孔散大、固定，循環不穩定（升壓藥物維持）者；腦干功能衰竭者。

1.3 方法

影像學檢查：術前均行頭顱CT檢查，診斷為腦橋出血。內科治療組：患者出血最大橫截面最大長度（1.89±0.36）cm，血腫量5.5~10.5 mL，血腫的平均體積（8.35±1.64）mL，合并腦積水患者4例，破入第四腦室5例，破入第三腦室3例。穿刺治療組：出血最大橫截面最大長度（2.08±0.21）cm，血腫量6.2~12.5 mL，血腫的平均體積（9.09±1.43）mL，合并腦積水2例，破入第四腦室3例。手術組治療組：患者出血最大橫截面最大長度（1.94±0.26）cm，根據多田公式計算血腫量6.5~13 mL，血腫的平均體積（8.79±1.35）mL，合并腦積水患者8例，破入第四腦室7例，破入第三腦室4例。

治療方法：內科治療組：入院后控制血壓，氣管插管，鎮靜、鎮痛，穩定呼吸功能，全面評估患者的神經、呼吸、循環、血液等各系統，同時根據系統評估結果，及時調整治療目標及方案[5-6]，給予患者止血、控制血壓、脫水、預防應激性潰瘍及神經保護藥物治療。同時做好神經重癥管理，如穩定血壓，保證顱內灌注壓；保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開；預防肺部感染、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染、褥瘡等長期臥床并發癥；早期給予胃腸道內營養支持；給予中藥促醒。生命體征平穩后，盡早進行康復訓練。治療后第1、3、7、14、28天及必要時復查頭顱CT了解顱內情況，根據有無腦積水行側腦室穿刺外引流術。

穿刺治療組：采用CT定位下后顱窩徒手穿刺血腫。穿刺時間一般選擇在發病后6~8 h，如果患者生命體征不平穩，則立即穿刺治療。神經重癥管理與內科治療組相同。

手術治療組：手術時機一般選擇在起病0~6 h。如果腦室梗阻導致腦積水，則先行側腦室穿刺外引流術，然后行顱窩開顱，根據血腫部位選擇不同的手術入路，在顯微鏡下清除腦橋血腫。術中主要注意事項[7]：能通過血腫進入腦干的通道是首選，為破除腦干表面的血腫，盡量控制造瘺口大小在3~5 mm左右，在方便清除血腫、止血的同時，可以給腦干內充分減輕壓力；盡量縱行切開腦干表面；清除血腫采取輕吸引、弱電凝，止血盡量在血腫腔內進行，以吸收性明膠海綿、棉片壓迫為主，能不電凝則不電凝。術后麻醉不復蘇，麻醉狀態帶氣管插管返回重癥監護病房，繼續給予深鎮靜，呼吸機控制呼吸。術后遵循神經重癥管理規范，治療方式同內科治療組。

1.4 觀察指標

按格拉斯哥預后評分（Glasgow Outcome Scale,GOS）評估預后。5分：恢復良好，可正常生活，盡管有輕度缺陷；4分：輕度殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；3分：重度殘疾、清醒，日常生活需要照料；2分：植物生存僅有最小反應，如隨著睡眠或清醒周期眼睛能睜開；1分：死亡。GOS評分≥2分患者為存活患者，比較3組1、3個月時存活例數。

1.5 統計方法

使用SPSS 25.0統計軟件進行統計學分析，計數資料（存活例數）采用例數（n）和率（%）進行描述，比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術治療組患者術中無死亡病例，術后患者自主呼吸均逐漸恢復，術后2周未出現多器官功能衰竭及電解質紊亂，2周時無死亡病例，存活率100.0%。治療1個月時3組患者的病情比較：內科治療組患者GOS評分2~3分10例、GOS評分1分9例；穿刺治療組患者GOS評分2~3分12例，GOS評分1分6例；手術治療組患者GOS評分2~3分20例、GOS評分1分1例。發病3個月時3組患者的病情比較：內科治療組患者GOS評分2~3分8例、GOS評分1分2例；穿刺治療組患者GOS評分2~3分11例，GOS評分1分1例。手術治療組患者GOS評分2~3分18例、GOS評分1分2例。

治療后1、3個月3組患者存活例數進行比較，差異有統計學意義（χ2=9.496、8.294，P<0.05）。穿刺治療組與內科治療組比較，生存率提高，但差異無統計學意義（P>0.05）。上述結果提示，重癥腦橋出血患者顯微手術治療的存活率高于其他治療方式，手術治療組與其他治療組比較，存活例數明顯增加。見表1。

表1 治療1、3個月3組患者存活例數比較[n(%)]

3 討論

腦橋出血治療方式包括內科保守治療，血腫腔穿刺引流[8]，外科手術清除血腫。有研究表明，腦干出血量>3.5 mL時，治療28 d后，腦橋內血腫無法完全吸收，主要是由于腦干內缺少膠質細胞，血腫吸收速度慢[9]。手術清除血腫是最直接、最便捷的方式。結合鄧煜二等[10]的Meta分析，現在采取的主要治療方式是外科手術清除腦干血腫，執行的標準是血腫量<5 mL的，選擇保守治療，腦干出血破入腦室導致腦積水的行側腦室外引流術，血腫量>5 mL則積極手術清除血腫，伴有腦室梗阻的術前行腦室外引流，術中必要時通過腦室引流管直接釋放腦脊液來降低顱內壓。顯微外科手術治療后偶有少量血塊殘留，主要原因有血腫量大，影響血塊的擴散；顯微鏡的視線盲角，影響血腫的探查。

學者Huang K等[11]認為入院時GCS評分和發病時血腫的大小與患者預后有關，GCS評分8~15為0分，5~7分為1分，3~4分為2分，血腫體積>10 mL為2分，5~10 mL為1分，<5 mL為0分。兩者相加就是患者的最后得分。其評分系統中3分患者30 d存活率為18.2%，4分患者30 d生存率為0。學者Chen DY等[12]認為評分在3~4分的重型腦干出血患者行顯微手術治療可以改善預后。本研究手術治療組患者均為上述評分系統中≥3分的患者，1個月時存活率95.2%，3個月存活率為85.7%。本組患者屬于最重的腦干出血類型，經過顯微手術治療后，死亡率較其他治療方式明顯降低?？梢婏@微外科手術治療重癥腦橋出血是有效的。

腦干出血發病之后由于血腫的占位效應，撕裂、擠壓腦干組織，造成腦干軸向扭曲或縱向移位等原發性損傷[13]。紅細胞降解后形成含鐵血黃素，血塊溶解，吞噬細胞清除含鐵血黃素和壞死的腦組織繼而刺激血腫周圍腦組織水腫，加重腦干損傷。結合李健等[14]的研究，本研究手術時機選擇在發病后發病6 h內。通過清除血腫，解除血腫的占位效應，減少血塊溶解時釋放的炎性因子，進一步降低繼發性腦干損傷。

腦干手術成功的關鍵是手術入路，手術入路要根據血腫部位進行選擇。主要原則是手術路徑最短；腦干切口盡量縮短；避開腦干重要結構，損傷最??；容易徹底清除腦干內病變；兼顧解除腦積水及顱內高壓[15]。目前多采用二點法來選擇腦干造瘺的位置[16]。根據血腫的中心點和距離腦干表面最近的點選擇腦干的造瘺位置，根據腦橋造瘺位置決定手術入路。腦橋側面的安全操作區域有三叉神經旁區、三叉神經上區、腦橋外側區。腦橋背面的安全操作區包括面丘上區、面丘下區、四腦室正中溝[17]。腦橋的手術入路主要是顳下經天幕入路、枕下乙狀竇后入路、枕下髓帆入路。腦橋腹側的血腫現在也可以采用內鏡下經鼻經斜坡入路[18]。

重癥高血壓性腦橋出血的顯微手術治療是對醫院急診、麻醉、手術、神經重癥管理水平的考驗。需要多科室的密切配合，才能保障患者的安全和預后。本研究采用回顧性分析、非隨機的對照研究方法，研究結論存在局限性。重癥腦橋出血治療方式的選擇仍需要大樣本實驗支持。