香砂六君子湯聯合枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊治療脾胃氣虛型乙肝肝硬化合并小腸細菌過度生長的臨床療效觀察

牟帥，羅欣，雷霄

（重慶市開州區人民醫院，重慶 405400）

小腸細菌過度生長（SIBO）是小腸內微生物群的病理性生長，臨床癥狀為腹脹、慢性腹瀉、腹痛、便秘、體質量減輕和進行性營養不良等，肝硬化是SIBO 常見的致病病因之一，SIBO 可導致氨的過量產生，增加細菌的易位和細菌抗原進入血液，從而促進肝臟炎癥、脂肪變性和纖維化的發展[1]。SIBO 治療包括治療基礎疾病、抗生素（利福昔明、新霉素、甲硝唑等）、營養治療、補充維生素等，但是效果并不理想。益生菌構成正常人類腸道菌群，補充益生菌可取代導致SIBO 細菌過度生長的腸道型細菌，進而糾正腸道菌群紊亂，恢復腸道正常功能，改善腹痛、腹瀉和便秘癥狀[2]。香砂六君子湯出自《古今名醫方論》，具有益氣化痰，行氣溫中的作用，并可調節腸道菌群，改善免疫功能，減輕炎癥反應[3]，但是香砂六君子湯較少用于SIBO 的治療。鑒于此，本研究嘗試采用香砂六君子湯聯合枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊治療乙肝肝硬化合并SIBO，探討其聯合應用的臨床療效，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 PASS 11.00 估算樣本量，設定1-β=0.9，α=0.05，p1=91.0%，p2=58.0%，計算所需樣本量70 例，脫落率15%，實際所需樣本量80 例。連續性招募2020 年12 月至2022 年12 月本院收治的80 例乙肝肝硬化合并SIBO 患者。采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各40 例。兩組年齡、性別、肝硬化病程、SIBO 病程、Child-Pugh 分級比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究已經獲得本院倫理會批準（20PZ5615）。

表1 兩組基線資料比較Tab.1 Comparison of the baseline data between the two groups

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《肝硬化診治指南》[4]和《慢性乙型肝炎防治指南（2019 更新版）》[5]中乙肝肝硬化的診斷標準，具備肝脾腫大、腹水、黃疸等臨床癥狀和體征，肝功能、血小板計數和凝血功能異常，腹部超聲檢查提示肝實質回聲粗糙，肝內結節，肝腹水等，肝活檢確定肝纖維化。經血清學，乙型肝炎病毒（HBV）病毒學和肝功能等檢查證實慢性乙型肝炎。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《功能性消化不良的中西醫結合診療共識意見（2017）版》[6]辨證屬脾胃氣虛型，癥見食欲不振，脘腹痞脹，食后尤甚，大便溏瀉，神疲肢倦，頭暈乏力，舌淡苔薄白或白膩，脈細弱。

1.3 納入標準 1）符合上述西醫診斷標準。2）符合上述中醫脾胃氣虛型診斷標準。3）葡萄糖-甲烷氫呼氣試驗（UHBT）陽性。4）書面知情同意本研究。

1.4 排除標準 1）胃食管反流、急慢性胃炎、消化性潰瘍、膽道疾病、胰腺炎等其他消化道病史。2）惡性腫瘤。3）心力衰竭、腦卒中、慢性腎功能疾病。4）血液系統疾病、自身免疫疾病。5）孕婦或哺乳期患者。

1.5 給藥方法 兩組患者均給予抗病毒、抗炎、保肝、抗纖維化和對癥治療。對照組給予枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊（北京韓美藥品有限公司，國藥準字S20030087，規格250 mg/粒），500 mg/次，口服，每日3 次，連續治療14 d。觀察組給予香砂六君子湯聯合枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊治療，香砂六君子湯組方：黨參20 g，炒白術15 g，茯苓15 g，炙甘草3 g，法半夏9 g，陳皮9 g，砂仁6 g，木香3 g，生姜3 片。每日1 劑，每劑300 mL，分早晚2 次溫服，連續治療14 d。

1.6 療效評價 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]判定療效：1）治愈，肝功能恢復正常，腹部不適癥狀消失，中醫證候積分較治療前減少≥95%。2）顯效，腹部不適癥狀明顯好轉，肝功能接近正常值，中醫證候積分較治療前減少<95%且≥70%。3）有效，腹部不適癥狀有所好轉，肝功能有改善但仍大于正常值，中醫證候積分較治療前減少<70%且≥30%。4）無效，腹部不適癥狀無改善或加重，肝功能惡化，中醫證候積分較治療前減少不足30%。以治愈+顯效+有效為總有效。

1.7 觀察指標

1.7.1 SIBO 轉陰 治療7 d、14 d 進行UHBT，采用HCBT-01 型呼氣試驗測試儀（深圳市中核海得威生物科技有限公司），測試前禁食12 h，禁止吸煙，先測試空腹呼氣氫濃度，口服50%葡萄糖糖液100 mL，每20 min 測1 次呼氣氫濃度，共2 h，呼氣氫濃度上升超過12×106為SIBO 陽性，反之為陰性，記錄兩組治療期間SIBO 陽性率。

1.7.2 中醫證候積分 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]評分標準對主癥和次癥進行評分，0 分代表無，1 分代表輕微或偶爾，2 分代表中度或經常，3 分代表重度或一直，評分越高癥狀越重。

1.7.3 肝功能 治療前、治療結束后次日采集靜脈血3 mL 注入干燥試管，經室溫靜置離心獲得血清，采用AU5800 全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）檢測血清谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBiL）、總蛋白（TP）水平。

1.7.4 免疫功能 治療前、治療結束后采集外周靜脈血2 mL 注入肝素抗凝試管混勻，加入CD45-FITC/CD4-PE/CD8-ECD/CD3-PC5 抗體（購自美國BD 公司）混勻避光室溫靜置30 min，FACSVia 流式細胞儀（美國BD 公司） 檢測CD3+（CD45+CD3+細胞）、CD4+（CD45+CD3+CD4+細胞）、CD8+（CD45+CD3+CD8+細胞）占比，計算CD4+/CD8+。

1.7.5 炎癥因子 治療前、治療結束后取血清樣本，采用E 411 電化學發光免疫分析儀（瑞士羅氏公司）應用電化學發光法定量血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

1.8 不良反應 記錄兩組治療期間腹脹、腹瀉、頭暈、惡心等不良反應發生情況。

1.9 統計學分析 SPSS 25.0 進行數據分析，計量資料符合正態分布以均數±標準差（±s）表示，組內干預前后比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組均完成治療，觀察組治療總有效率高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較Tab.2 Comparison of the clinical efficacy between the two groups 例（%）

2.2 兩組SIBO 轉陰比較 觀察組治療14 d SIBO轉陰率為72.50%，高于對照組（P<0.05），而治療7 d時兩組SIBO 轉陰率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組SIBO 轉陰比較Tab.3 Comparison of the SIBO turning negative between the two groups 例（%）

2.3 兩組中醫證候積分比較 兩組治療后食欲不振，脘腹痞脹食后尤甚，大便溏瀉，神疲肢倦，頭暈乏力證候積分較治療前降低（P<0.05），且觀察組治療后上述積分低于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組中醫證候積分比較（±s）Tab.4 Comparison of the traditional Chinese medicine syndrome scores between the two groups(±s) 分

表4 兩組中醫證候積分比較（±s）Tab.4 Comparison of the traditional Chinese medicine syndrome scores between the two groups(±s) 分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

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2.4 兩組肝功能、免疫功能和炎癥因子比較 兩組治療后血清AST、ALT、TBiL、IL-6、TNF-α 水平，外周血CD8+占比較治療前降低（P<0.05），TP、外周血CD3+、CD4+占比較治療前增高（P<0.05），觀察組CD4+/CD8+與治療前增高（P<0.05），對照組CD4+/CD8+與治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組治療后血清AST、ALT、TBiL、IL-6、TNF-α 水平，外周血CD8+占比低于對照組（P<0.05），TP、外周血CD3+、CD4+占比、CD4+/CD8+高于對照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組肝功能、免疫功能和炎癥因子比較（±s）Tab.5 Comparison of the liver function，immune function，and inflammatory factors between the two groups(±s)

表5 兩組肝功能、免疫功能和炎癥因子比較（±s）Tab.5 Comparison of the liver function，immune function，and inflammatory factors between the two groups(±s)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別對照組例數40觀察組40時間節點治療前治療后治療前治療后AST（U/L） ALT（U/L） TBiL（μmol/L） TP（g/L） CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+ IL-6（pg/mL） TNF-α（ng/mL）62.35±10.74 69.35±12.74 32.05±6.49 49.35±10.24 56.35±2.02 25.12±1.96 26.85±1.23 0.94±0.11 65.32±17.09 6.52±1.63 35.02± 3.42* 31.52± 3.28* 21.02±5.41* 55.12±13.59* 58.12±3.44* 26.02±2.05* 26.21±1.02* 0.99±0.12 32.04± 6.79* 3.41±1.01*62.51±10.69 69.82±11.51 31.81±5.42 50.42±11.42 56.08±2.85 24.84±1.28 26.41±1.31 0.94±0.13 65.01±17.21 6.68±1.72 26.51± 4.85*# 26.85± 2.41*# 15.21±3.02*# 60.24± 7.49*# 59.85±3.84*# 27.01±2.31*# 25.42±1.03*# 1.06±0.15*# 25.15±4.69*# 2.15±0.43*#

2.5 兩組不良反應比較 對照組出現1 例腹脹，觀察組出現2 例頭暈，兩組不良反應比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

肝硬化是所有肝病的終末階段，中國的肝硬化患者多由乙肝病毒感染所致，肝硬化影響其他器官功能，可引起腸道和居住在其中的微生物群落紊亂，表現為腸道生態失調和小腸細菌數量增加，即SIBO 的發生可增加腸道通透性，導致細菌及其成分進入腸壁、腸系膜淋巴結、腹水、門靜脈和全身血流，進而導致全身性炎癥、血管舒張、代償性液體潴留和門脈高壓[8]。SIBO 治療目標是通過根除細菌過度生長來緩解癥狀，臨床多通過抗生素治療來實現，然而部分患者治療后仍可能無法治愈或復發[9]。

益生菌可調節腸道微生物群，矯正腸道菌群紊亂，對SIBO 治療有著積極的意義?？莶輻U菌二聯活菌腸溶膠囊服用后可直接補充正常生理活菌，抑制腸道內有害細菌過度繁殖，調整腸道菌群，治療腸道菌群失調引起的腹瀉、便秘、腸炎、腹脹，消化不良，食欲不振等癥。本研究顯示枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊治療乙肝肝硬化合并SIBO 也具有突出的療效，表現為治療后中醫證候積分，血清AST、ALT、TBiL、IL-6、TNF-α 水平較治療降低，TP、外周血CD3+、CD4+細胞占比較治療前增加，這與枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊中屎腸球菌和枯草桿菌兩種活菌的作用密不可分。屎腸球菌可黏附腸道黏膜形成腸道屏障，其代謝產物乳酸能有效抑制致病病原菌繁殖，并可誘導機體產生細胞因子增強機體非特異性免疫，進而減少腸道內毒素與尿素酶的含量，降低炎癥反應，保護腸道健康、維持微生態平衡[10]?？莶輻U菌可產生枯草菌素、多黏菌素、制霉菌素、短桿菌肽等活性物質，抑制致病菌繁殖，還可激活T、B 淋巴細胞，提高免疫球蛋白和抗體水平，增強細胞和體液免疫功能，提高抗病能力，促進腸道健康[11]。

SIBO 屬于中醫“痞滿”“臟竭”“腹痛”“便秘”“泄瀉”等范疇，病因主要在于脾胃之氣虧虛，病機為飲食失調，勞倦過度損傷脾胃，或因肝硬化病程長，致患者正氣損耗，損傷脾氣，致使脾胃運化失司，小腸不能分清別濁，影響腸道傳導功能，發生泄瀉、腹痛、便秘等癥，治療應施以益氣健脾，和胃助運之法。香砂六君子湯是治脾胃氣虛，痰阻氣滯的經方，由四君子湯加味而成，方中黨參補中益氣，補脾益肺，白術性溫苦甘，補脾益胃，燥濕和中，茯苓性平味甘，利水滲濕健脾，甘草補脾益氣，調和諸藥，上述四味藥物共同發揮益氣健脾，以培中土的功效，治脾胃氣虛，不思飲食，倦怠少氣之癥。半夏性溫味辛，燥濕化痰，降逆止嘔，陳皮性溫味苦，理氣健脾，燥濕化痰，砂仁化濕開胃，溫脾止瀉，木香行氣止痛，健脾消食，半夏、陳皮、砂仁、木香配伍則理氣健脾，燥濕化痰，通元氣?？v觀八味藥物共用發揮健脾益氣、理氣化痰的功效。方中補氣藥與行氣化痰藥相配，健中有消，行中有補，使補氣而不滯氣，功兼行氣化滯，適合脾胃氣虛，痰阻氣滯之證。本研究觀察組采用香砂六君子湯聯合枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊治療，總有效率和治療14 d SIBO 轉陰率高于對照組，治療后中醫證候積分，血清AST、ALT、TBiL、IL-6、TNF-α 水平較治療低于對照組，TP、外周血CD3+、CD4+細胞占比高于對照組，表明增加香砂六君子湯更有助于改善乙型肝硬化合并SIBO 的臨床癥狀，提高臨床療效。分析原因為人參提取物可通過調節腸道菌群，增加腸道菌群α 多樣性Chao 指數和Shannon 指數，增加益生菌相對豐富，降低致病菌相對豐度[12]。茯苓水提物可改善脾虛大鼠菌群多樣性的失調以及腸道代謝，起到健脾作用[13]。另外，陳皮也具有腸道菌群調節作用，可改善腸道菌群紊亂引起的腹瀉[14]，因此增加香砂六君子湯可增強對乙型肝硬化合并SIBO 腸道菌群的調節作用，促使腸道菌群恢復，繼而顯著改善臨床癥狀。

免疫失調和炎癥在乙型肝硬化合并SIBO 發病機制中發揮著重要作用，研究顯示乙型肝硬化合并SIBO 患者外周血中樹突狀細胞比例低于未合并SIBO 的患者[15]，外周血Toll 樣受體（TLR）2、TLR4 高表達引發腸道炎癥損傷，加重SIBO 病情進展。本研究觀察組治療外周血血清IL-6、TNF-α 水平，外周血CD8+占比低于對照組，外周血CD3+、CD4+占比、CD4+/CD8+高于對照組，表明增加香砂六君子湯治療更有助于提高乙型肝硬化合并SIBO 患者的機體T淋巴細胞免疫功能，抑制炎癥反應?，F代研究顯示人參可抑制TLR4 和核因子-κB 的表達，抑制腸道炎癥，恢復正常腸道菌群[16]，人參中活性成分人參皂苷可刺激外周血淋巴細胞亞群占比，刺激小腸CD4+T 細胞和免疫球蛋白IgA 分泌，改善環磷酰胺誘導的腸道免疫抑制和腸黏膜損傷，增加腸道雙歧桿菌屬和毛螺桿菌屬相對豐度，減少有害細菌-埃希氏志賀氏菌屬和胃球菌屬相對豐度，保護腸道屏障功能[17]。茯苓多糖具有免疫調節、抗氧化、抗炎等多種藥理作用，調控T 淋巴細胞、B 淋巴細胞功能和相關細胞因子表達[18]。香砂六君子湯聯合枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊可以發揮協同作用，共同調節腸道菌群紊亂，增強免疫功能，強化腸道屏障作用，抑制炎癥反應，進而緩解炎癥反應和炎癥損傷，對提高臨床療效有著積極的作用和意義。

綜上所述，香砂六君子湯聯合枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊治療乙肝肝硬化合并SIBO 可更顯著改善臨床癥狀，提高T 淋巴細胞免疫功能，抑制機體炎癥反應，具有更顯著的臨床療效，優于單獨枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊治療。本研究創新性在于首次證實了香砂六君子湯和益生菌聯合應用在乙肝肝硬化合并SIBO 的應用效果，為臨床治療提供了新的途徑和方法，但是本研究樣本例數偏少，亦未進行長期隨訪，香砂六君子湯聯合枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊在乙肝肝硬化合并SIBO 的長期療效尚待進一步增加樣本例數，開展隨訪工作加以證實。