葉天士肝胃病特色證治體系論要*

郭靜怡，羅俊杰，練泳慷，王釗，張富雄，蔡宇涵，史運澤，李富震

（黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040）

葉天士“肝胃”學術思想歷來被醫家重視[1]。肝胃病證關系復雜，生理上，兩者臟腑陰陽有別，病理則相互乘侮各異，誠非一法可統括治之?；诖?，葉天士在張仲景“土虛木犯”和“肝病安胃”思想的基礎上進一步深化了有關理論[2]，對肝胃病證的各階段核心病機及病機間傳變規律作出總結，并細化完善了調和肝胃的具體諸治法。鑒于目前學界對葉天士肝胃病診療的單一治法研究深入，而對其完整體系及理論特色論述較少，故筆者旨在還原其證治體系，希冀為肝胃病臨床診治提供新的思路與系統認識。

1 葉天士肝胃病證治體系特色

葉天士所論肝胃病概念相對泛化，其所論之胃即當今胃脘之病，而所論之肝或指胃病急發沖逆之證，或指神經內分泌因素所影響的胃腸道動力學、組織學改變而致的應激、飲食障礙等病證。葉天士依據中醫理論獨有的肝胃生理體用之別，并結合相應病機傳變和藥物性味理論兩條主線，以二者為綱目分設諸法論治上述肝胃相關病證，這與傳統意義的分型辨治有很大不同，現詳述兩綱目于下。

1.1 肝胃病機傳變規律及治法 肝胃治法是依據肝胃病機傳變規律而設的，葉天士對肝胃病機規律細致的把握更是其證治體系的基礎。研讀葉案，若肝氣初郁波及于胃，主以疏肝理胃法，進一步病機可傳為氣逆、積滯、火熱三端，正如《類證治裁》所述“新病脹滿宜辛通，肝氣升逆宜降，火熱宜泄”。其傳變一端氣逆急沖于胃，葉天士喜用泄肝降胃法；擾動胃絡嘔血，則師繆仲淳降氣和絡法；若胃陽不煦而致濁陰上逆，則溫胃降沖以培土制木。強調氣逆沖胃，可由氣機郁滯日久漸轉為逆，亦可因肝用太過，急發直接沖逆。其傳變二端氣滯成積，塊壘有形則主以緩消一法，厥陰滯積兼胃腸濕熱流滯，又常用朱丹溪小溫中丸。傳變三端成郁熱，輕者則參入微苦微辛宣其陳腐之熱，重者結火只宜苦辛泄降，直折其火。

《臨證指南醫案》[3]進一步指出：“考《內經》肝病主治之法，無非治用治體?！鄙鲜鲋T法乃論其肝用太過致胃土受伐，若肝體已衰，亦致胃傷，其中又分陰傷、血虛兩端，前者肝陰胃汁液耗，葉天士常施酸甘化陰法，用“甘以理胃，酸以制肝”；后者肝血不濡致胃差神衰，常從營虛論治。又有內風乘襲陽明脈絡致肢麻肉痿，葉天士亦以肝胃論之，或治本以養肝息風和胃，或治標以涼肝息風。以上即葉天士從病機傳變角度論治肝胃形成的特色治法體系總括，見圖1。

圖1 葉天士肝胃病機傳變體系Fig.1 YE Tianshi liver and stomach disease transmission system

1.2 藥物性味理論解構肝胃體用 將肝胃病機傳變進一步結合藥物性味理論拓展肝胃體用治法是葉天士又一大特色?！督饏T要略》[4]開篇即指出：“見肝之病，知肝傳脾……夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之?！比~天士論治肝胃病亦遵從此旨，并且指出陽明胃腑與脾不同，當以通降為補，常以半夏、茯苓、人參為主藥。在此基礎上若肝木來犯，藥取苦辛酸降，以苦清熱，辛泄肝氣，酸斂肝體，兩和肝胃體用。其中辛味藥有辛疏、辛泄、辛香、辛溫（熱）之不同，辛疏如香附、柴胡等以疏肝和胃；辛泄如川楝子、青皮等泄肝降胃以針對急發之證；辛香如小茴香、香附等針對胃腸久滯，入絡成積之證；辛溫（熱）如川椒、吳茱萸、干姜等針對肝胃陽虛之疾?？辔端幰渣S連、黃芩、梔子為代表，用于氣郁化火之病情；又因肝體陰用陽，常參入烏梅、白芍、木瓜等酸藥以補體斂用。以上即葉天士醫案常提及的“肝木內風壯火，乘襲胃土……苦降辛泄，少佐微酸，最合經旨”[3]之意。

《臨證指南醫案》肝胃病病機復雜，但葉天士論治理法分明，將藥物性味理論與病機傳變相結合以構建從生理病理到治則用藥完備的肝胃病證治體系是其鮮明的學術特點。借鑒葉天士肝胃病證治體系內容與思想，有利于補充并深化中醫肝胃病基礎理論。需要明確每法雖然相對獨立，但葉天士案中常常多法聯用，苦辛酸甘諸藥融于一方，不可拘泥成法，膠柱鼓瑟，現逐一詳述于下。

2 葉天士肝胃病諸法詳解

前文已述，葉天士肝胃病諸治法是依肝胃病機傳變而設的，故下述治法與上文病機演變圖對照而觀，即可明晰葉天士肝胃病證治體系。

2.1 辛疏和胃暢肝氣 情志不暢，厥陰司天，常致肝氣拂郁，胃脘不適，其病情初起于氣分，以胃脘兩脅不暢，脈弦噯則少寬為主癥，即《臨證指南醫案》所謂“氣郁不舒，木不條達”之證，葉天士認為“肝木宜疏，胃腑宜降，乃其治也”[3]，以香附、陳皮、柴胡、茯苓、麥芽等品疏肝理胃為法。如《未刻本葉天士醫案存真》[5]記載“脈弦且出魚際，木火郁而不泄，陽明無有不受其伐，是以食下稍有不適，則為嗔脹，饑則嘈雜難耐，自宜肝胃同治”，故以逍遙散加味解郁和胃治之。本法以郁為核心病機，肝胃病機關系上是因肝氣失疏致胃氣不和，故用藥以辛疏為主，龍江名醫馬驥自擬香陳理胃湯即葉天士上藥加紫蘇、枳殼、薄荷而成[6]，可辨證用于慢性淺表性胃炎、結腸雙曲綜合征等多種疾病。以本法為代表的方劑如柴胡疏肝散經證實具有促進胃腸動力、抑制幽門螺桿菌、增加大腦5-羥色胺表達抗抑郁[7]等多重功效。

2.2 辛泄平肝降胃逆 前法疏達解郁著眼于氣機不暢，若大怒沖逆，肝厥犯胃而見嘔吐氣撐、脘痹急痛之證，則是由郁而逆，宜辛泄肝氣，平沖降胃。此證肝胃病機關系上以“肝厥”為主，其內涵一指病情急發，一指因怒而胃逆的癥狀表現，故亦可作為首發病機而非絕對由郁而逆。并且因肝厥逆氣常伴濁陰上泛或波及胃絡嘔血，故葉天士細分氣血濁三法以治之。

2.2.1 氣厥嘔逆，泄肝降胃 朱丹溪[8]謂“上升之氣，自肝而出”，葉天士案中對此頗為認同，并將其與肝胃病理相聯系，認為“胃司納食，主乎通降，其所以不降而上逆嘔吐者，皆由于肝氣沖逆，阻胃之降而然也”，進而設立泄肝降胃法以治之。本法常以川楝子、延胡索等辛泄肝氣之品與半夏、青皮等和降胃氣之藥配伍，以折其肝厥胃逆之勢。泄肝和胃法在《臨證指南醫案》記載最多，僅木乘土門就記載12 例，每案亦辨證加減，兼寒清水濁陰上泛者加吳茱萸、高良姜即辛溫法或直用吳茱萸湯；兼陰傷加麥冬等成一貫煎意；胃逆擾動胸膈加瓜蔞皮、苦杏仁等宣暢上焦氣機。本法以川楝子為主藥，歷代認為川楝子苦寒，主泄氣分之熱，如《本草簡要方》[9]云“川楝子瀉膀胱利小便，祛大熱”，《中藥學》[10]亦認為川楝子是行氣泄熱之品，但葉天士用此卻獨取其降氣止痛之性，用藥指征著眼于氣逆、急發，此為其一大特色。正如王旭高[11]所言：“肝氣上沖于心，熱厥心痛，宜泄肝?！贝颂幮募次敢?。國醫大師徐景藩亦沿用王旭高、葉天士泄肝降胃之法，善用苦、辛、酸三類藥清泄肝胃，其論治反流性食管炎首重氣機，以半夏、枳實、代赭石等和降胃氣并常配伍疏肝泄木之藥[12]，拓寬了本法的現代臨床應用。

2.2.2 氣火動絡，降逆和絡 肝厥犯胃若擾胃嘔血，葉天士常遵繆仲淳降氣和絡法以治之?？娭俅菊J為不可見血治血，對于氣逆嘔血宜以降氣為主[13]。葉天士師其法，常選蘇子、降香二味為主藥，又因氣有余便是火，本證厥氣常伴胸膈郁火，故還會辨證加入清降之品，如“李，暴怒，肝陽大升，胃絡血涌甚多，已失氣下行為順之旨”[3]一案，方以山梔子、郁金清解郁熱，配伍蘇子、降香、丹參降氣和血，茯苓、石斛、山楂和暢胃氣即是此意。本法于《臨證指南醫案》吐血門記載最多，嗔怒動逆肝陽，擾胃沖肺葉天士均以降逆和絡法治之。后世唐容川對此亦有繼承發揮，《血熱論》[14]書云“止血治法雖多，而總莫先于降氣”，認為蘇子、降香、枳殼、半夏、香附之類皆可隨宜取用，與葉天士不同之處在于唐容川喜用大黃一味以降氣火，更宜實火急發之證。

2.2.3 濁陰上泛，溫胃降濁 濁陰上泛為本虛標實之證。陽明脈衰，肝胃虛寒為本，病理濁陰內聚，肝厥沖胃為標。故本證常以嘔吐清涎、痞饑不食、胃寒頭巔沉痛等為主癥。治療上，葉天士遵張仲景吳茱萸湯理法，取吳茱萸、生姜溫胃兼具降沖之性為主藥，人參大補陽明，更喜加半夏、茯苓加強蠲飲除濁之力。

2.3 辛香緩攻消積滯 氣郁除可急發沖逆，日久亦可致胃土有形積滯，《臨證指南醫案》腫脹一門即指出“肝郁乘胃為脹，經年內結有形”，其中葉天士又細分氣積胃滯和濕熱阻滯兩類。需要強調本病涉及醫案以胃腸為主，但葉天士卻冠以肝胃之名，其原因與葉天士認為久病必氣血壅遏入絡，而肝木正主司疏達宣通氣血的學術思想有關，即案中強調的“情懷失暢，而氣血郁痹，有形而痛，當治在絡”之意。故《臨證指南醫案》癥瘕門所載25 案中有13 案葉天士明確指出從肝論治，龔商年亦補充論及“癥瘕二癥病在肝脾，而胃與八脈亦與有責……肝臟之氣獨郁不宣者，辛香專治于氣，血痹絡迸失和者，辛香專理其血”[3]，可見以辛香入絡，疏達肝氣之品論治胃腸久病之積塊、濕熱乃葉天士結合絡病理論而形成的獨特心法。

2.3.1 氣滯成積，主以緩消 葉天士認為厥陰陽明滯積“皆情懷少曠，清氣不轉，肝木侵侮胃土”[3]所致，進而腑陽日窒，脹滿日甚。葉天士治此特色在于少用攻伐破氣之猛藥，常虛實兼顧，緩消積塊。周慎齋[15]曾論及：“凡積不可用下藥，徒損真氣，病亦不去?！惫书喨~天士醫案腫脹、積聚等門，久郁胃滯只用香櫞、香附、雞肫皮、麥芽、枳實、蒼白術等味，以平和緩消胃腸積滯之藥為主，兼加辛香入絡，疏調肝氣之品為佐，并無古方狠藥[16]。其治范某醫案，患者“瘧后食物不和，誦讀煩勞致常有厥起，或攻胃脘，或聚腹中，凝著嗔脹”[3]，葉天士認為“蓋肝得邪助，木勢張揚，中土必然受侮，漸為痞滿，而氣血久阻為郁，議用通絡法”[3]，投以神曲、雞肫皮、山楂、姜渣緩消積滯，佐以香附、降香、桃仁香潤入絡，兩疏肝胃氣血，頗具《臨證指南醫案》特色。

2.3.2 濕熱久滯，通補清利 肝氣失疏又常致水谷不運，胃陽自滯，而變生濕熱，即孔伯華所論“蓋濕熱之由來，乃木旺土衰，木氣乘于土敗而賊之所致者”[17]。如《臨證指南醫案》所載“某，不饑不運，少腹胃脘悉滿，診脈左弦。乃肝木犯胃，二腑不主流行，濁陰漸次彌漫”[2]即是此證，葉天士常以朱丹溪小溫中丸治之[18]。本證眼目，姚亦陶指出乃“氣血郁積，夾濕熱之邪久留而不散者”[3]，故患者除見食入胃脘不適，大便不爽，脘腹形脹、舌黃厚膩等常見中焦濕熱證外，長期濕熱留滯，久郁兼有中虛是此時要點。因前文已述氣血郁積，葉天士倡導治中方里參入調肝之法，故不用黃連溫膽湯、甘露消毒丹等常規中焦濕熱方，而是另開一法以小溫中丸治之。方中半夏、茯苓、陳皮、白術、甘草、神曲通補胃氣，黃連、苦參清利濕熱，香附、醋制針砂從肝疏通中焦宛陳，一方兼顧扶正、調肝、濕熱3 個方面，可謂對方證把握絲絲入扣，肝胃用藥特色鮮明。

2.4 苦辛宣透解郁結 除急發沖逆，日久積滯外，肝郁亦可化火擾動胃脘胸膈?！杜R證指南醫案》胃脘痛門中即強調：“肝厥胃痛，痰氣阻閉，致痛結痞脹，更醫但知理氣使降，不知氣閉熱自內生，是不中窾?！笨梢姎忾]熱生，上述疏肝、泄肝及消積等法已不適宜，當苦辛清熱，以瀉胸膈胃脘之火。其中又有郁火、結熱之分，前者火熱，尚可清透，后者已結，只宜清降。

2.4.1 郁火擾胃，清透為宜 惱怒強食、悒郁強飲或久郁化熱而現煩熱懊惱、脘中哽咽憋悶等郁熱之證，葉天士創微苦微辛法以治之，常用張仲景梔子豉湯加郁金，取火郁發之意，更加瓜蔞皮等味共奏暢利胸膈胃脘之功。此法不但用于肝火擾胃證，亦見于《臨證指南醫案》咳嗽、肺痹、吐血諸門以中上二焦，胸膈胃脘郁熱為病機者。葉天士特色在于前者肝胃不和，“憂思郁結，凝痰阻礙”[3]常佐以橘紅、竹瀝利痰清膈，后者病偏上焦，常加苦杏仁、枇杷葉、貝母等以開上痹。本法病位在胃卻常擾及胸膈，對此何聰等[19]挖掘古籍并結合現代醫學，認為胃食管反流病相關性胸痛與食心痛相似，其中熱郁分型恰與葉天士本法所治吻合，賦予了其現代內涵。

2.4.2 結熱成痞，清降散結 若熱由郁變結，以脘痞堵塞不通，嘔惡吞酸等結熱證為主者，火郁發之已不適宜，葉天士主以苦辛泄降法，即案中所謂“泄厥陰以舒其用，和陽明以利其腑，藥取苦味之降，辛氣宣通矣”[3]，用黃芩、黃連、川楝子、半夏、枳實、姜汁等藥以清熱散結，降逆除痞。葉天士認為“胃被肝乘……凡六腑以通為補，黃連味苦能降，惟有黃連不凝澀”[3]，故以此為治結熱主藥，但恐過于苦寒傷正，常反佐一味姜汁。若患者胃氣已虛，納食漸減，結熱液枯還會繼發關格，此在《臨證指南醫案》噎膈反胃門多見，即醫案所說“老年郁勃，肝陽直犯胃絡，為心下痛，久則液枯氣結成格”[3]，此時陽熱結于上，但正氣已衰，葉天士常以瀉心法“辛熱通陽，反佐苦寒利膈”[3]，依據具體病情，斟酌藥味寒熱比例，可謂得張仲景之精髓。

2.5 酸甘化陰滋肝胃 上述諸法乃論肝用太過，氣逆郁熱，胃脘積滯等實證，故葉天士主以辛、苦法治之，若肝胃體虛，陰枯液耗，葉天士藥以酸補肝體，甘以助胃，常用人參、甘草、烏梅、木瓜、白芍等味兩濟其陰。本證眼目在于患者陰虧但又中虛不耐滋膩補陰之品，即《葉天士醫案存真》[20]中所說“色脈是陰虛……前議復脈法后大便滑泄，知胃氣久為藥傷，不受滋陰”，針對這種情況葉天士獨出心裁，創酸甘化陰法以治之。如其醫案“鮑嫗，風泄已止，胃逆不納食”[3]，患者久瀉初愈，滋陰濁膩恐再致泄瀉，故葉天士以人參配伍木瓜、烏梅酸甘化陰兼可止瀉，石斛、黃連清滋降胃以治之。

葉天士取酸入肝經之藥于胃病之中又不局限于酸甘化陰止瀉，其中木瓜又可酸以醒胃進食，白芍又能酸以制肝止痛，與黃芩、黃連配伍可酸苦泄熱，合椒梅丸可辛酸安胃，苦辛酸成烏梅丸又能寒熱并治?？傊?，治胃之法全在通降，依病情兼溫兼潤，而治肝之法如華岫云所云：“藥味錯雜，或寒熱互用，或苦辛酸咸并投，蓋因厥陰有相火內寄，治法不得不然耳”[3]。但只要掌握病機傳變規律與肝胃體用及藥物性味治法兩大要點，就能胸有全局，概可知矣?，F代藥理亦表明烏梅可修復胃腸黏膜，改善炎癥環境[21]；木瓜總三萜可顯著抑制幽門螺桿菌增殖、減輕胃黏膜損傷、改善腺體萎縮，其對慢性萎縮性胃炎的改善機制可能與增強內源性抗氧化系統功能、糾正溶酶體功能障礙有關[22]。

2.6 補肝養血充胃體

2.6.1 神勞胃傷，養肝理胃 肝為血舍，濡養神志，若勞心耗神，損及肝血亦可致神衰納呆，即《臨證指南醫案》所論“肝血無藏而魂搖神漾”。此時患者常見心悸、頭眩、納差之癥，其多為虛損日久，肝血不充進而陽明衰憊。葉天士常以柏子仁、枸杞子、酸棗仁養肝血，茯苓、石斛、半夏等理胃氣，如其醫案“沈，色蒼形瘦，木火體質，身心過動，皆主火化。納食自少，陽明已虛，解郁和中，兩調肝胃，節勞戒怒，使內風勿動于上”[3]即肝血陽明兩虛之證，葉天士便以上藥加橘紅、菊花治之。此處菊花有防血虛生風上擾，先安未受邪之地意。而若肝風已經上擾，痰眩明顯之案《臨證指南醫案》亦有記載，葉天士則以二陳湯加天麻、鉤藤降胃息風，先治其標。臨證區分標本緩急，藥少力專亦是葉天士一大特色。

2.6.2 肝風乘胃，通補脈絡 血虛生風亦可致舌麻肢痿，為類中之根，由于患者以肢麻震顫或偏癱痿廢為表現，而四肢乃陽明脈絡，故葉天士認為此病亦當從肝胃論治，即《臨證指南醫案》所說“肝木內風壯火，乘襲胃土，胃主肌肉，脈絡應肢，繞出環口，故唇舌麻木，肢節如痿，固為中厥之萌”。此時“陽明脈衰，厥陰內風暗旋不息，遂致胃脈不主束筋骨以利機關”，葉天士常以制何首烏、當歸、枸杞等養肝血以息風，人參、茯苓、黃芪、麥冬等補胃土以充絡脈或加天麻、牛膝等補養經脈，或以菊花、鉤藤、生地黃、牡蠣清絡熱、潛肝陽，總之本病雖然冠以肝胃之名，實乃胃氣不振，氣血不能充養四肢之經絡病或類中之腦絡病，與前述之肝胃病有別。

3 結語

現今學界對葉天士肝胃病治法體系中疏肝和胃、苦辛降胃等法研究較多，其實辛香消積、酸甘醒胃止瀉等法更具葉天士特色，而肝血虧虛，陽明脈衰等類中之證今已明晰其病在腦絡，痿廢乃繼發病機，可見結合現代醫學能對葉天士治法有更深刻的認識。從《臨證指南醫案》全篇來看葉天士案中之肝胃內涵豐富，所論之肝或指情志郁怒、郁火、久失疏泄、陰血虧虛之病機，或指急發沖逆等癥狀，所論之胃病或為本腑自病，或代指主司的四肢肌肉脈絡之痿廢。肝胃概念的相對泛化和《臨證指南醫案》肝胃治法醫案的分散是理解其體系的難點，而將肝胃諸治法概念明晰并把握病機傳變規律與藥物性味理論兩條特色主線，可以對葉天士肝胃證治體系有全面認識，希冀能對現今主流肝胃分型證治理論作出補充，為現代肝胃疾病的治療提供新的思路。