口服中成藥治療2 型糖尿病性骨質疏松癥的網狀Meta 分析*

嚴正，馬佳，崔胤哲，許博，代俊澤，張博宇，張旭明，謝雁鳴

（1.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700；2.中國中醫科學院望京醫院運動醫學三科，北京 100102；3.中國中醫科學院望京醫院脊柱二科，北京 100102；4.中國中醫科學院望京醫院運動醫學二科，北京 100102）

2 型糖尿病性骨質疏松癥（T2DOP）是一種慢性骨代謝疾病，由2 型糖尿?。═2DM）引發，以血糖升高、骨組織量減少、骨微結構受損、骨密度降低、骨脆性提高、易骨折等為特點[1]。全世界糖尿病的發病率逐年升高，糖尿病性骨質疏松癥患者的數量也相應增加[2]，臨床研究表明，骨質疏松癥已經被認為是2 型糖尿病的重要骨骼并發癥之一[3]。T2DM 患者出現骨質疏松癥情況較多，因其初期診斷較為模糊而易被忽視，后期易發生骨折，可嚴重干擾患者正常生活，因此，減少骨質疏松癥的產生與發展對T2DM患者有積極意義。西醫治療通常采取補鈣、調節性激素、補充降鈣素類以及雙膦酸鹽類等治療，但在西醫常規治療中仍有不良反應、效果不明顯等問題。

近年來，中醫治療方案如湯劑、中成藥等在T2DOP的防治方面日益受到重視。中醫概念中糖尿病可歸屬“消渴”，骨質疏松癥可歸屬“骨痿”，因此T2DOP可歸為消渴與骨痿并病。臨床上以疼痛作為最常見、最主要的癥狀，病位多在肝、腎，病機為肝腎不足，筋脈失養?！镀諠健费裕骸胺蛳I者……縱然食物，不生肌膚，腿脛消細，骨節酸疼，小便滑數?！敝嗅t發病機制為腎臟氣陰兩虛致瘀阻脈絡，脾胃氣衰而不生肌膚，因此治療上宜補脾益腎、補氣養陰、化瘀通絡，對全身整體調節，維持陰陽平衡狀態。近些年，中醫治療方案（如中藥或中成藥等）已經廣泛應用于臨床之中，但不同中成藥之間的療效差異尚未明確，故可通過現有的相關臨床隨機對照試驗（RCT）研究進行網狀Meta 分析（NMA），探究口服中成藥治療T2DOP 的效果，以期為臨床使用中成藥治療T2DOP 提供循證依據。

1 資料和方法

本研究已在PROSPERO 平臺（https：//www.crd.york.ac.uk/）注冊，注冊號為：CRD42022375310。

1.1 納入標準 1）研究設計：臨床RCT，語種不限。2）研究對象：（1）糖尿病限定為2 型糖尿病，診斷符合《中國老年2 型糖尿病防治臨床指南（2022 年版）》[4]中的診斷標準；骨質疏松癥診斷符合《中國人骨質疏松癥診斷標準專家共識（第三稿·2014 版）》[5]中的標準。（2）患者年齡、性別不限。3）干預措施：對照組采用西醫常規藥物治療方案（CT），包括低鹽低脂糖尿病飲食、鈣劑、雙膦酸鹽類藥物、注射胰島素、口服降糖藥等，西藥規格、劑量不限。治療組采用中成藥或與西醫常規治療聯用，服藥方式為口服。4）結局指標：至少包含總有效率、腰椎骨密度、股骨頸骨密度、骨鈣素、空腹血糖、糖化血紅蛋白、不良反應中任意1 個。

療效判斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]：顯效為骨密度（BMD）增加，運動時稍感腰背部疼痛，靜息時無明顯感覺，對日常生活無影響或疼痛感完全緩解，血糖指標恢復正?；蜉^治療前下降明顯；有效為BMD 略微增加，運動時腰背部疼痛明顯，靜息時仍有痛感，影響日常生活，血糖指標較治療前略微下降；無效為BMD 未改變，腰背部仍疼痛或較前加重，或血糖指標較治療前改善不明顯?？傆行?（顯效+有效）/總例數×100%；BMD 為雙能X 線方式測量，單位為g/cm2。

1.2 文獻排除標準 1）不符合納入標準者，研究對象不屬于T2DOP 患者，或合并與糖尿病無關的嚴重疾病。2）入組前3 個月內服用糖皮質激素類等影響骨代謝的藥物者。3）治療組治療措施除西藥常規治療，使用非中成藥治療方案（如中成藥聯用針灸、養生功法等，以及湯劑、院內制劑等非中成藥藥物）。4） 內容完全相同的文獻。5） 系統評價及再評價、Meta 分析、理論機制探討、臨床經驗總結、動物基礎實驗、會議類報告、病例分析討論等文獻。6）研究無可提取的結局指標。

1.3 檢索策略 計算機檢索建庫至2023 年8 月31 日中國知網（CNKI）、維普（VIP）、萬方（Wanfang Data）、中國生物醫學文獻服務系統數據庫（SinoMed）、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase八大中英文數據庫。按照各文獻數據庫的檢索要求，通過限定主題詞與自由詞以保證無遺漏地完成文獻檢索。中文檢索詞：糖尿病性骨質疏松、糖尿病、骨質疏松、消渴、骨痿、膠囊、中成藥、丸、顆粒等；英文檢索詞：diabetic osteoporosis、type 2 diabetes、osteoporosis、pill、granule、capsule、tablet 等。詳細檢索策略見圖1，以中國知網為例，檢索納入文獻流程參照PRISMA 聲明。檢索完成后，將文獻導入Endnote 進行相關文獻管理與分析。

圖1 中國知網檢索式Fig.1 CNKI search formulation

1.4 文獻篩選與資料提取 納入研究由兩名評價者嚴格遵循納入及排除標準獨立篩選，并使用EndNote X9 軟件對納入文獻進行歸納整理。第一步先通過導入的文獻標題與摘要對研究文獻進行初篩，排除內容不符的文獻，第二步下載并瀏覽全文，判斷是否符合納入、排除標準，確定最終是否采納。最終納入的文獻使用Excel2016 整理數據資料并提取內容，包括作者、出版年份、樣本量、性別、病程、治療組方法、對照組方法、療程、結局指標、偏倚風險評估等。納入文獻與內容提取需兩名評價者獨立完成并交叉核對，出現意見不一致時需與第3 名評價者共同討論判斷。

1.5 納入研究的偏倚風險評價 兩名評價者使用Cochrane 手冊5.3 建議的偏倚風險評估工具對各研究進行偏倚風險的評價，獨立完成并交叉核對。包括隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法、結局數據的完整性、選擇性報告偏倚、其他偏倚，研究文獻分為高風險、低風險和不清楚的風險。在偏倚風險評估過程中產生分歧時，需與第3 名評價員共同討論決定。

1.6 統計分析 運用R 語言4.2.1 軟件，采用R 程序包BUGSnet 完成貝葉斯網狀Meta 分析。納入結局指標中二分類變量以比值比（OR）作為效應量，連續性變量以均數差（MD）作為效應量，并標出95%置信區間（CI）。利用nma.model 函數進行模型擬合并識別潛在的異常值，比較固定效應和隨機效應模型中偏差信息準則（DIC）值，對各個組模型的選擇采用“模型擬合”越低越好，模型越簡約越好的原則，選擇適合的模型并進行分析[7]。

生成網狀Meta 分析模型后，利用nma.run 函數進行貝葉斯網狀Meta 分析，設置MCMC 算法的老化n.burnin=1 000，迭代n.iter=50 000 和適應次數n.adapt=10 000。利用net.plot 函數繪制網絡關系圖，nma.rank 函數繪制治療排名結果圖，使用SUCRA和rankogram 圖預測各個干預措施的排序概率，nma.league 函數繪制排名表熱圖，nma.forest 函數繪制森林圖。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 根據檢索策略各數據庫共檢索到文獻1 825 篇，包括中文數據庫1 640 篇，英文數據庫185 篇。根據納入及排除標準1 798 篇文獻不符合要求，最終共27 篇[8-34]文獻被納入網狀Meta分析，所有納入研究均為中文文獻，具體流程詳見圖2。其中中成藥的選擇包括金天格膠囊8 篇，仙靈骨葆膠囊4 篇，糖脈康顆粒6 篇，六味地黃丸3 篇，糖骨康顆粒3 篇，骨疏康膠囊3 篇。

圖2 文獻篩選流程Fig.2 Literature screening flow chart

2.2 納入研究的基本特征 納入的27 項研究均為雙臂研究，涉及2 930 例患者，總平均年齡為64 歲左右，平均病程7 年左右。結局指標方面，16 項研究[12-18，20-21，24，26-27，31-34]報道了總有效率，涉及6 種治療方案，共涉及1 693 例患者；18 項研究[8，10-16，18-22，25-26，29，32，34]報道了腰椎骨密度，涉及7 種治療方案，共涉及1 788 例患者；19 項研究[8-11，13-17，19-21，23-26，32-34]報道了股骨頸骨密度，涉及6 種治療方案，共涉及1 940 例患者；15 項研究[8-11，14，16，19-20，24，26-28，32-34]報道了骨鈣素，涉及5 種治療方案，共涉及1 663 例患者；12 項研究[9，16，20，22，27-34]報道了空腹血糖，涉及5 種治療方案，共涉及1 405 例患者；12 項研究[9，16，20-22，28-34]報道了糖化血紅蛋白，涉及6 種治療方案，共涉及1 275 例患者；9 項研究[8，11，14-15，19-20，24，29，34]報道了不良反應。納入研究的具體特征詳見表1。

表1 納入研究基本特征Tab.1 Basic characteristics of the included research

2.3 質量評價 通過偏倚風險評價工具Cochrane評估了每個研究的偏倚風險，利用R 語言中rob_summary 函數完成匯總，評估結果見圖3。所納入文獻中有2 篇[16，21]采用治療方法作為隨機分配方法，評價為高風險，19 項研究[8，10-11，15，17-20，22，24-28，30-34]報告隨機分配方案的方法，主要為亂數表法、隨機區組法等，評價為低風險，其余僅提及隨機，分配方法不清楚。僅有2 項研究[30-31]提及分配隱藏方案并且對試驗人員及被試驗者使用了盲法，其余研究均未提及分配隱藏及雙盲。僅1 篇[30]文獻出現脫落情況，所納入文獻均未存在選擇性報告的問題，其他偏倚情況也未說明。

圖3 納入研究的偏倚風險評價Fig.3 Risk assessment of bias in included studies

2.4 網狀關系圖與模型選擇 6 種結局指標的證據網絡見圖4，證據網絡圖中口服中成藥治療方案以圓點表示，該治療方案的患者病例數量用圓點大小表示；線段表示兩種治療方案之間可直接比較，兩種治療方案之間可直接比較的文獻數量以線段的粗細表示。以結局指標總有效率的證據網絡圖為例，圖中可見總體以常規治療為中心，治療方案分別為TGK+CT、TMK+CT、XLGB+CT、GSK+CT、JTG+CT、CT，其中CT 組的研究數量最多，CT 與JTG+CT之間的研究數量最多。所有結局指標中均無閉合環，故不進行不一致性檢測。

在社會節奏越來越快的社會背景下，人們的工作和生活壓力越來越大，人口亞健康嚴重，老齡化加劇，人們需要通過旅游活動舒緩身心、強健體魄，尤其需要走進自然、貼近自然，在山水之間釋放生活和工作壓力。中國自然旅游資源豐富、人文歷史厚重，吸引了國內外大量游客，不久之后，世界上最大的國際旅游目的地就可能是中國，中國也將成為世界上最主要旅游客源地之一，旅游業的蓬勃發展必然需要大量旅游人才，尤其需要應用型本科院校旅游專業培養出實踐能力強、能迅速上崗的特色人才，特別是具有創新創業的特色人才，只有如此，各應用型本科院校才能不斷提升人才質量，合理調整旅游人才結構，促進旅游產業快速發展，保持區域經濟良好發展態勢。

圖4 各結局指標證據網絡圖Fig.4 Evidence network diagram of each outcome index

通過對結局指標的模型擬合，根據DIC 值可輔助判斷最佳的效應模型。本研究中總有效率選擇固定效應模型，腰椎骨密度、股骨頸骨密度、骨鈣素、空腹血糖、糖化血紅蛋白選擇隨機效應模型，具體數值見表2。

表2 模型擬合Tab.2 Model fitting

2.5 總有效率 共16 項研究報道了總有效率，包括5 種干預措施，證據網絡圖顯示CT 組的患者數量最多，CT 與JTG+CT 之間的研究數量最多，共形成5 對直接比較和10 對間接比較，NMA 結果表明，其中4 對比較差異具有統計學意義，見圖5。結合森林圖的分析結果顯示，除骨疏康膠囊+常規治療與常規治療比較差異無統計學意義外，其余中成藥聯合CT 與CT 相比，能明顯提高總有效率，包括糖骨康顆粒、糖脈康顆粒、仙靈骨葆膠囊、金天格膠囊，差異有統計學意義，見圖6。其中，糖脈康顆粒聯合西醫常規治療對于總有效率的改善最為明顯。與CT相比，TMK+CT[OR=1.93，95%CI（1.22，2.75）]、TGK+CT [OR =1.82，95% CI（1.16，2.51）]、XLGB +CT [OR =1.58，95%CI（0.68，2.63）]、JTG+CT[OR=1.40，95%CI（0.87，1.97）]在提高總有效率方面的治療效果更好，差異有統計學意義，其余治療措施無統計學差異。

圖5 總有效率排名表熱圖Fig.5 Ranking heat map of total effective rate

圖6 總有效率森林圖Fig.6 Forest map of total effective rate

根據SUCRA 圖結果顯示，治療措施越有效則SUCRA 值越大，見圖7。糖脈康顆粒與西醫常規治療聯合可能是改善總有效率的最佳治療方案，具體排序前3 名如下TMK+CT（82.58%）>TGK+CT（76.95%）>XLGB+CT（62.17%）。

圖7 總有效率SUCRA 圖與rankogram 圖Fig.7 SUCRA and rankogram of total effective rate

2.6 腰椎骨密度 共18 項研究報道了腰椎骨密度，包括6 種干預措施，證據網絡圖顯示CT 組的患者數量最多，CT 與TMK+CT 之間的研究數量最多，共形成6 對直接比較和15 對間接比較，NMA 結果表明，其中7 對比較差異具有統計學意義，見圖8。結合森林圖的分析結果顯示，JTG+CT、TGK+CT、TMK+CT、XLGB+CT 差異有統計學意義，這些中成藥聯合CT 與CT 相比，能提高腰椎骨密度，見圖9。其中，金天格膠囊聯合西醫常規治療對腰椎骨密度的改善最為明顯，與CT 相比，JTG+CT[MD=0.10，95%CI（0.08，0.14）]、XLGB+CT[MD=0.09，95%CI（0.05，0.14）]、TGK+CT [MD=0.08，95%CI （0.03，0.13）]、TMK+CT[MD=0.06，95%CI（0.04，0.08）]在提高腰椎骨密度方面的改善效果更好，差異有統計學意義，其余治療措施統計學差異無統計學意義。根據SUCRA 圖結果顯示，JTG+CT 可能是增加治療后腰椎骨密度的最佳治療方案，排序前3 位如下：JTG+CT（91.79%）>XLGB+CT（77.71%）>TGK+CT（68.22%），見圖10。

圖8 腰椎骨密度排名表熱圖Fig.8 Ranking heat map of lumbar BMD

圖9 腰椎骨密度森林圖Fig.9 Forest map of lumbar BMD

圖10 腰椎骨密度SUCRA 圖與rankogram 圖Fig.10 SUCRA and rankogram of lumbar BMD

2.7 股骨頸骨密度 共19 項研究報道了治療前后股骨頸骨密度，涉及5 種干預措施，證據網絡圖顯示CT 組的患者數量最多，JTG+CT 之間的研究數量最多，共形成5 對直接比較和10 對間接比較，NMA結果表明，其中JTG+CT、XLGB+CT 與CT 比較的差異具有統計學意義，見圖11。結合森林圖的分析結果顯示，金天格膠囊聯合西醫常規治療對股骨頸骨密度改善最為明顯，見圖12。與CT 相比，JTG+CT[MD=0.11，95%CI（0.06，0.16）]、XLGB+CT [MD=0.07，95%CI（0.01，0.14）]在提高股骨頸骨密度方面效果更好，其余治療措施差異無統計學意義。根據SUCRA 圖結果顯示，JTG+CT 可能是增加治療后股骨頸骨密度的最佳治療方案，排序前3 名如下：JTG+CT（85.81%）>LWDH+CT（55.31%）>XLGB+CT（55.18%），見圖13。

圖11 股骨頸骨密度排名表熱圖Fig.11 Ranking heat map of femoral neck BMD

圖12 股骨頸骨密度森林圖Fig.12 Forest map of femoral neck BMD

圖13 股骨頸骨密度SUCRA 圖與rankogram 圖Fig.13 SUCRA and rankogram of femoral neck BMD

2.8 骨鈣素 共15 項研究報道了治療前后骨鈣素，涉及4 種干預措施，證據網絡圖顯示CT 組的患者數量最多，JTG+CT 與CT 之間的研究數量最多，共形成4 對直接比較和6 對間接比較，NMA 結果表明，其中8 對比較差異具有統計學意義，見圖14。結合森林圖的分析結果顯示，JTG+CT、LWDH+CT 差異有統計學意義，這些中成藥聯合CT 與CT 相比，能降低骨鈣素，見圖15。其中，金天格膠囊聯合西醫常規治療對骨鈣素的改善最為明顯。與CT 比較，JTG+CT [MD=2.58，95%CI（1.82，3.37）]、LWDH+CT[MD=1.34，95%CI（0.10，2.57）]在提高骨鈣素方面效果更好，其余治療措施無統計學意義。根據SUCRA圖結果顯示JTG+CT 可能是降低骨鈣素方面的最佳治療方案，排序前3 名如下：JTG+CT （98.31%）>LWDH+CT（71.35%）> TMK+CT（59.59%）。見圖16。

圖14 骨鈣素排名表熱圖Fig.14 Ranking heat map of BGP

圖15 骨鈣素森林圖Fig.15 Forest map of BGP

圖16 骨鈣素SUCRA 圖與rankogram 圖Fig.16 SUCRA and rankogram of BGP

圖17 空腹血糖排名表熱圖Fig.17 Ranking heat map of FBG

圖18 空腹血糖森林圖Fig.18 Forest map of FBG

圖19 空腹血糖SUCRA 圖與rankogram 圖Fig.19 SUCRA and rankogram of FBG

2.10 糖化血紅蛋白 共12 項研究報道了治療前后糖化血紅蛋白，涉及5 種干預措施，證據網絡圖顯示CT 組的患者數量最多，JTG+CT 之間的研究數量最多，共形成5 對直接比較和10 對間接比較，NMA 結果表明，其中2 對比較差異具有統計學意義，見圖20。結合森林圖的分析結果顯示，LWDH+CT、JTG+CT 差異有統計學意義，這兩種中成藥聯合CT 與CT 相比，能降低糖化血紅蛋白，見圖21。其中，六味地黃丸聯合西醫常規治療對糖化血紅蛋白的改善最為明顯。與CT 比較，LWDH+CT[MD=-1.00，95%CI（-1.64，-0.37）]、JTG+CT[MD=-0.57，95%CI（-1.04，-0.07）] 在降低糖化血紅蛋白方面的效果更好，其余治療措施無統計學意義。根據SUCRA 圖結果顯示，LWDH+CT 可能是降低糖化血紅蛋白最佳治療方案，排序前3 名如下：LWDH+CT（93.46%）>JTG+CT（65.71%）>GSK+CT（49.5%），見圖22。

圖20 糖化血紅蛋白排名表熱圖Fig.20 Ranking heat map of HbA1c

圖21 糖化血紅蛋白森林圖Fig.21 Forest map of HbA1c

圖22 糖化血紅蛋白SUCRA 圖與rankogram 圖Fig.22 SUCRA and rankogram of HbA1c

在該指標分析中，考慮到LWDH+CT 治療效果過為顯著，且納入文獻數量較少，可能使研究結果產生相應的偏倚，因此剔除LWDH+CT 后重新進行NMA，模型仍為隨機效應模型，研究結果SUCRA 排序前3 位為：JTG+CT（77.29%）>GSK+CT（59.48%）>TMK+CT（57.92%），與剔除前相比排序未發生變化，結果仍具有統計學意義（P<0.05），表明研究結果可靠。

2.11 不良反應情況 不良反應共涉及9 篇文獻[8，11，14-15，19-20，24，29，34]，其中金天格膠囊聯合西醫常規治療有4 篇文獻[11，19-20，24]，治療組23 例，對照組22 例，具體表現為發熱、頭痛、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、口干、肌肉疼痛；仙靈骨葆膠囊聯合西醫常規治療方案有2 篇文獻[8，15]，治療組12 例，對照組13 例，表現為發熱、頭痛、惡心、嘔吐、便秘、腹痛、腹瀉；糖脈康顆粒聯合西醫常規治療有2 篇文獻[14，29]，治療組1 例，對照組2 例，表現為惡心、腹脹、上腹部不適；骨疏康顆粒聯合西醫常規治療有1 篇文獻[34]，治療組9 例，對照組14 例，表現為反酸、腹痛、惡心嘔吐、便秘。

3 討論

T2DOP 作為糖尿病的最常見并發癥之一，致殘率和致死率較高[35]，與單純骨質疏松癥相比，極大增加骨折等風險[36]，嚴重降低患者生活質量。在中醫理論中沒有明確病名對應糖尿病性骨質疏松癥，但按照其臨床癥狀體征，可將其歸屬為消渴與骨痿并病的范疇?！蹲C治匯補》曰：“二陽結謂之消渴，津血不足?！薄蹲C治準繩》曰：“腎主骨，在體為骨，在臟為腎?！薄毒霸廊珪吩唬骸肮强荻杼?，發為骨痿?！毕赎幪搩葻?，久病耗氣傷陰，血行無力，脈絡瘀阻[37]；骨痿因腎精虧虛、腎不主骨、骨失所養致骨枯髓減[38]，且消渴日久耗傷脾胃，脾主運化，氣血津液輸布失調[39-40]，骨失腎精濡養，發為骨痿，所以消渴與骨痿并病的中醫病因病機可歸結為其本為臟腑之虛，其標為血瘀阻絡。糖尿病性骨質疏松癥的西醫發病機制尚不完全明確，Suzuki 等[41]研究表明患者高血糖狀態會積聚糖基化終產物，誘導成骨細胞凋亡，影響骨代謝。龐慧等[42]研究表明糖尿病患者胰島素樣生長因子-1（IGF-1）水平與正常人群比較有統計學差異，而IGF-1 水平會影響骨質疏松的程度。糖尿病患者易并發微血管病變，而微循環病與BMD 成負相關[43]，骨組織內的微血管血流受影響時，間接影響骨代謝，從而促進糖尿病性骨質疏松癥的發生發展。目前T2DOP 以西醫治療為主，中醫治療方案尤其是口服中成藥治療的方案推薦較少，對于哪種中成藥療效最佳，相關的直接比較證據較少，故明確的中成藥治療方案較少。本研究對6 種口服中成藥共7 種治療方案的有效性進行網狀Meta 分析并進行療效排序，為臨床選擇最佳的治療方案，提供循證醫學的依據。

根據本研究結果，在T2DOP 患者的治療上，糖脈康顆粒、金天格膠囊、六味地黃丸各有優勢。相比于常規西醫治療，中成藥聯合常規西藥治療效果更佳。在提高總有效率方面，糖脈康顆粒聯用西醫常規治療表現最佳；在提高腰椎骨密度、股骨頸骨密度、骨鈣素方面，最佳治療方案為金天格膠囊聯用西醫常規治療；在降低空腹血糖、糖化血紅蛋白方面，最佳治療方案為六味地黃丸聯用西醫常規治療。在安全性方面，中成藥聯合西藥常規治療可減少不良反應的發生，因納入文獻較少無法進行定量分析，但本研究納入研究均未報告嚴重不良反應。

上述3 種中成藥對于結局指標的改善較為顯著，通過相關研究發現，糖脈康顆?？筛纳莆⒀h狀態，減少胰島素抵抗[44]，藥物成分中黃芪等可增加成骨細胞的分化[45]，丹參、葛根、赤芍等可有效改善全身血液循環從而使骨代謝增強，黃芪為君以補腎氣，葛根、麥冬、黃精養陰生津，赤芍、丹參等活血化瘀，可有效改善T2DOP 患者的臨床癥狀。金天格膠囊為人工虎骨粉制劑，可有效增加骨密度緩解疼痛[46-47]，方穎琪、馬江濤等[48-49]研究表明可通過調控維生素B6 等代謝以及調控PI3K-Akt 信號通路和凋亡信號通路等防治骨質疏松癥。此外，骨質疏松癥的骨代謝障礙與糖耐量減低、胰島素抵抗和糖尿病的發病機制密切相關[50]，當補腎法作用于糖尿病骨質疏松癥時，骨鈣素作為激素被釋放到循環中，促進外周組織胰島素對血糖的控制、胰島β 細胞增殖，可加強胰島素對骨基質的作用，起到調節骨代謝以及葡萄糖穩態的作用[51-52]。另外，溫明韜等[53]研究表明六味地黃丸中山柰酚等活性成分可有效抑制破骨細胞的形成，增強成骨，使骨代謝趨于動態平衡狀態。并且，山柰酚、β-谷甾醇等化合物在體內外糖尿病模型中已明確抗糖尿病活性的作用[54-55]，可在線粒體功能障礙、血管內皮胰島素抵抗方面具有潛在影響[56]。多個研究[57-58]證明六味地黃丸中含有的薯蕷皂苷酶可改善糖尿病大鼠的血清胰島素，并通過調控糖脂代謝、氧化應激的相關靶點，降低患者的空腹血糖和糖化血紅蛋白水平，進而改善高血糖引起的并發癥。孫立亞等[59]在體外實驗中驗證六味地黃丸可增加成骨細胞分化能力，調控Wnt1、BMP-4等表達，在分子水平上論證了其治療糖尿病性骨質疏松癥的機制。

此項研究仍存在一定的局限性：1）所有文獻均為中文文獻，大部分文獻未提及雙盲。2）部分結局指標（空腹血糖、糖化血紅蛋白等）樣本量小、易造成抽樣誤差，結局指標（總有效率）為主觀性指標，也可能存在測量偏倚。3）納入文獻的西醫常規治療方案和療程不完全統一，可能使研究結果產生一定偏倚。4）由于納入文獻中描述中醫證型的研究較少，所以未能針對不同分型進行亞組分析，缺乏對中醫辨證論治方面的探討。5）缺乏中成藥之間頭對頭直接比較結果，證據網絡中未構成閉合環，僅能通過間接比較評價不同干預措施之間的療效優劣。6）針對糖尿病性骨質疏松癥進行整體治療的中成藥較少、臨床研究有限。因此，為深層次驗證本研究的結果，需更多大規模、多中心、高質量的RCT 文獻。

4 結論

綜上所述，糖脈康顆粒對于T2DM 的臨床癥狀的改善效果顯著。金天格膠囊對于T2DOP 患者骨密度的改善效果明顯，六味地黃丸對T2DOP 患者降糖的效果更加明顯。上述中成藥應與西醫常規治療聯合應用，治療措施應根據患者的特點和病情進行個體化差異治療，療效概率排序結果僅供臨床參考。