達芬奇機器人與腹腔鏡直腸癌根治術對直腸癌患者手術情況、術后恢復及術后并發癥的影響

王文博

【摘要】 目的：探究達芬奇機器人與腹腔鏡直腸癌根治術效果。方法：選擇柳州市工人醫院2021年1月—2022年12月收治的直腸癌患者80例，按照隨機數字表法將其分為對照組、觀察組，各40例。對照組采用腹腔鏡直腸癌根治術，觀察組應用達芬奇機器人行手術。對比兩組手術情況、術后恢復及術后并發癥。結果：觀察組手術時間、術中出血量均優于對照組（P<0.05）。兩組標本長度、腫瘤下緣與下切緣間距、淋巴結清掃個數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組排氣時間、進流質時間、拔尿管時間均優于對照組（P<0.05）。兩組住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組重度疼痛率低于對照組（P<0.05）。觀察組并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。結論：應用達芬奇機器人可以顯著改善排氣時間、進流質時間、拔尿管時間，促進患者術后恢復，減少并發癥發生率及疼痛程度。

【關鍵詞】 達芬奇機器人 腹腔鏡直腸癌根治術 直腸癌

Effects of Da Vinci Robot and Laparoscopic Radical Resection of Rectal Cancer on the Surgical Status， Postoperative Recovery， and Postoperative Complications of Patients with Rectal Cancer/WANG Wenbo. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： -147

[Abstract] Objective： To explore the effect of Da Vinci robot and laparoscopic radical resection of rectal cancer. Method： From January 2021 to December 2022， 80 patients with rectal cancer admitted to Liuzhou Worker's Hospital were selected， and divided into a control group and an observation group by random number table method， with 40 cases in each group. The control group underwent laparoscopic radical resection of rectal cancer， while the observation group underwent surgery using a Da Vinci robot. The surgical situation， postoperative recovery， and postoperative complications between the two groups were compared. Result： The operative time and intraoperative bleeding volume in the observation group were better than those in the control group （P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in specimen length， distance between the lower margin of the tumor and the lower incisional margin， and number of lymph node dissection （P>0.05）. The observation group were superior to the control group in terms of exhaust time， inflow quality time， and catheter removal time （P<0.05）. There was no statistically significant difference in hospital stay between the two groups （P>0.05）. Severe pain rate in the observation group were lower than that in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of the Da Vinci robot can significantly improve exhaust time， inflow quality time， catheter removal time， promote postoperative recovery， reduce the probability of complications and pain level.

[Key words] Da Vinci robot Laparoscopic radical resection of rectal cancer Rectal cancer

直腸癌是臨床常見惡性腫瘤，具有極高的致死率。直腸癌在早期并不會有出特別明顯的臨床表現，但隨著病情的不斷進展，會對患者身心產生嚴重影響。當患者的病癥處于終末期時，只能通過根治術的方式進行治療[1]。早期主要以傳統開腹手術為主，現階段主要采用腹腔鏡直腸癌根治術。本文重點探求達芬奇機器人與腹腔鏡直腸癌根治術之間的應用效果，現將數據結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇柳州市工人醫院2021年1月—2022年12月收治的直腸癌患者80例。納入標準：（1）術前腸鏡檢查及病理診斷明確為直腸腺癌，距肛緣不超過15 cm；（2）術前CT或MRI排除腹腔、盆腔廣泛轉移和遠處轉移；（3）根據《中國結直腸癌診療規范（2020年版）》標準，TNM分期Ⅰ～Ⅲ期；（4）術前美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅳ級，無嚴重心肺疾病。排除標準：（1）合并腸梗阻或腸穿孔；（2）腹、盆腔廣泛粘連。按照隨機數字表法將患者分為對照組、觀察組，各40例。該研究已經醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡直腸癌根治術 對照組接受腹腔鏡直腸癌根治術。按照《腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南（2018版）》實施手術。采用氣管內插管全身麻醉。取截石位，頭高足低。臍孔穿刺并建立氣腹?？刹捎瞄_放式維持內壓在12～15 mmHg。恥骨上行10 mm放置鏡頭，在臍左5 cm偏下行12 mm做主操作孔。在右下腹、左右上腹鎖骨中線各行5 mm戳孔。腹腔探查確定病變部位有無淋巴結及腹腔轉移等情況。采用由內向外、從下向上、先處理血管和非接觸腫瘤的方法。沿腸系膜上血管投影處打開結腸系膜并解剖出回結腸血管、右結腸血管及中結腸血管，分別置以血管夾夾閉并剪斷，同時清掃血管根部淋巴結。在胃網膜弓外分離切斷胃結腸韌帶。結腸肝曲橫結腸腫瘤需切斷胃網膜右血管分支清除幽門下方淋巴結群。上腹或臍孔下做與標本相應大小的小切口，塑料套保護切口。體外切除右半結腸，一般做回腸橫結腸端端吻合。關閉小切口后，重新建立氣腹，沖洗腹腔，放置引流管，檢查無出血后關腹。

1.2.2 達芬奇機器人 觀察組接受達芬奇機器人行手術。所有醫務人員接受達芬奇機器人技術培訓后做好術前準備，隨后取截石位對患者進行氣管插管全麻，采用頭高腳低的位置。4孔穿刺，在患者距離臍上右側3 cm的位置作為觀察孔，離觀察孔6 cm的位置放置第一個機械臂，在患者的左側臍與髂前上棘連線之間的1/3處再放置第二個機械臂，并在離觀察孔8 cm的位置放置一個助手孔。醫務人員需要利用電凝鉤將患者的乙狀結腸右側系膜及直腸右旁腹膜打開，當骶前間隙完全暴露后需要分離左側Toldt筋膜將患者的輸尿管暴露出，再利用鈦夾將患者腸系膜下動脈根部及與其呈一條水平線的靜脈和游離的乙狀結腸全部夾斷，直至上述部位與患者腫瘤的位置近段相距15 cm，遠端相距5 cm處。操作達芬奇機器人采用直線切割的方式切斷距離患者腫瘤遠端的直腸，隨后需要將達芬奇機器人撤出。此時需要切斷距患者腫瘤近端的結腸并重新建立氣腹。利用腹腔鏡作為輔助，對患者開展乙狀結腸-直腸端端吻合術。

如若無法對患者進行保肛，則需要切斷肛提肌及距離患者腫瘤上端15 cm處的乙狀結腸，最后再用乙狀結腸造瘺。

1.3 觀察指標與判定標準

（1）手術情況。觀察手術時間、術中出血量、標本長度、腫瘤下緣與下切緣間距、淋巴結清掃個數。（2）術后恢復。觀察排氣時間、進流質時間、拔尿管時間、術后疼痛情況（0級：無疼痛，即沒有疼痛感。1級：輕度疼痛，可以忍受，但仍有輕微不適感。2級：中度疼痛，感覺明顯不適，但仍可忍受。3級：中重度疼痛，疼痛感較明顯，難以忍受。4級：重度疼痛，非常劇烈的疼痛，難以忍受）、住院時間。重度疼痛率=（3級+4級）例數/總例數×100%。（3）術后并發癥。觀察肺部感染、尿路感染、吻合口瘺、吻合口出血、切口感染和下肢深靜脈血栓發生率。

1.4 統計學處理

運用軟件包（SPSS 24.0）統計數據。計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字²檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

對照組男19例，女21例；年齡65～85歲，平均（71.67±9.64）歲。觀察組男22例，女18例；年齡65～85歲，平均（71.45±9.22）歲。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 手術指標

觀察組手術時間、術中出血量均優于對照組（P<0.05）；兩組的標本長度、腫瘤下緣與下切緣間距、淋巴結清掃個數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 術后恢復

觀察組排氣時間、進流質時間、拔尿管時間均優于對照組（P<0.05）；兩組住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 疼痛情況

觀察組重度疼痛率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 術后并發癥

觀察組術后并發癥發生率低于對照組（字²=7.314，P=0.007），見表4。

3 討論

從腹腔鏡直腸癌治療角度來看，我國于1993年首次利用腹腔鏡對患者的乙狀結腸進行切除，在隨后的數十年，各項臨床試驗發現腹腔鏡是一種安全可靠的醫療器械，能夠在一定程度上提高手術質量，減少并發癥的發生率，縮短手術治療時間[2]。相比于我國醫療技術早期發展的傳統開腹直腸手術，依托腹腔鏡的直腸癌根治術能夠為主治醫生提供廣闊的視野及視覺感受，最大限度地避免不可抗力因素對手術質量產生的不利影響[3]?？茖W技術高速發展的今天，腹腔鏡直腸癌根治術已經朝著智能化和立體化方向發展，相比于傳統的2D腹腔鏡，3D腹腔鏡的思維立體畫面能夠進一步為主治醫師提供重要的數據支持。3D腹腔鏡能夠為主治醫師提供顯著的手術視野及手術深度，主治醫師能夠清晰直觀體了解患者各個組織的層次及解剖結構，不僅能夠順利完成分離切割的相關作業，也能夠在縫合止血及吻合過程中減少并發癥的發生率[4-5]。

相比于開腹手術，腹腔鏡直腸癌根治術能夠以更小的切口和創傷獲得更大技術優勢，并且還能夠為主治醫師提供患者狹窄解剖區域的直觀圖像，能夠確保主治醫師完成更加精準的手術操作[6-7]。從而避免因人為因素導致患者器官或神經功能受到損傷，同時也能夠進一步提高腫瘤切除的安全性及淋巴結清掃的準確性。大量臨床試驗證實腹腔鏡直腸癌手術具有術后疼痛程度低和對免疫功能影響小的特點[8]?；颊呓邮芨骨荤R直腸癌根治術后的住院時間及并發癥發生率得到了顯著降低。雖然依托腹腔鏡的直腸癌根治術具有較高的應用價值，但隨著科學技術及醫療領域的進一步發展，各種新型技術與醫療領域的融合誕生出了機器人手術系統[9-10]。機器人手術系統首次應用于1997年的一項膽囊手術，當時技術人員已經能夠利用機器人設備開展膽囊手術，有效提高了膽囊手術的操作安全性。機器人手術系統在2008年首次進入我國市場，隨后廣泛應用于各個城市地區[11]。

從腹腔鏡手術與達芬奇機器人技術優勢對比角度來看，腹腔鏡手術學習時間相對較長，會受到多種因素的影響，可能會對患者造成醫源性損傷，影響患者預后生存質量。且在治療過程中可能會出現手術器械之間相互碰撞，增加并發癥的發生風險。相比于腹腔鏡手術，達芬奇機器人能夠有效解決腹腔鏡手術存在的弊端。依托智能技術的達芬奇機器人手術系統能夠將手術操作變得更加簡單便捷，即便是從未接觸過智能手術系統的醫療人員，在專業的系統化培訓下也能夠快速完成對整個系統及使用方法的掌握[12-13]。

從組成結構角度來看，達芬奇機器人系統主要分為三個部分，首先是醫師控制臺，其次是視頻系統，最后是機械臂系統。醫師控制臺由主治醫師控制能夠有效避免主治醫師長時間站位疲勞而影響手術質量的現象發生，以便主治醫師能夠完成更加精準復雜的高難度手術操作。達芬奇機器人系統的視頻系統能夠將患者的組織器官以三維立體成像的方式展示給主治醫師，最高可以支持15倍的放大。而傳統腹腔鏡手術最多只能將二維圖像放大為10倍，主治醫師無法完全了解患者體內的解剖結構，例如在對患者系膜血管裸化分離環節中，就無法有效通過腹腔鏡對其進行合理分離。而主治醫師在達芬奇機器人系統的支持下，能夠靈活開展手術工作。達芬奇機器人的手臂為540°旋轉的機械臂，能夠模仿人類靈活的手腕。依托支點效應能夠有效避免人類手腕因生理結構出現的弊端。并且達芬奇機器人系統中的機械臂系統不會進行自主顫抖，能夠完全回避因抖動而出現的醫源性損傷[14]。從患者類型角度來看，相比于正常體型的患者，肥胖體型及骨盆狹窄的患者接受直腸根治術期間往往存在更大的手術難度[15]。而達芬奇機器人系統能夠有效避免這一現象的發生，即便患者處于肥胖及骨盆狹窄狀態，也會結合患者實際生理構造靈活調整手術策略，從而最大限度地避免對患者組織器官產生創傷性影響，減少患者的出血量，使盆腔神經功能得到有效保護。國外某研究團隊，在一項相關性研究中發現，接受達芬奇機器人系統治療的患者，腫瘤切除率及淋巴結清掃情況相比于腹腔鏡手術得到了顯著改善，說明達芬奇機器人系統能夠有效降低患者術后的復發率及死亡率，有效改善患者的生存質量[16-17]。

雖然達芬奇機器人系統具有極高的技術應用優勢，但要想充分發揮該技術的應用效果，也需要從以下幾點進行綜合考量[18-19]。首先是成本問題，不同于腹腔鏡手術技術，達芬奇機器人系統造價十分昂貴，患者接受達芬奇手術的費用通常為腹腔鏡手術的2倍以上[20]。其次是手術時間問題，正常情況下接受達芬奇機器人系統治療的患者手術時間相對較短，但如若出現不可抗力因素需要對患者進行開腹，那么主治醫師就需要協同護理人員將復雜的機械手臂拆除，這一過程通常會耗費大量時間。國外某研究團隊在一項相關性研究中發現，經過科學有效的訓練后團隊拆除機器人手臂設備的時間僅為10 min左右，但是額外延長10 min手術時間可能也會對預期手術質量產生影響。最后是無法獲得觸覺反饋，相比于腹腔鏡手術，主治醫師操作達芬奇機器人系統期間無法獲得觸覺反饋，僅僅能夠憑借自己的知識經驗進行操作，可能會在手術操作期間增加一定風險隱患[7，17]。

本次試驗結果中觀察組的術后并發癥發生率低于對照組。接受達芬奇機器人系統治療的觀察組患者疼痛情況相比于對照組得到了一定改善，排氣時間、進流質時間、拔尿管時間均顯著短于對照組，住院時間與對照組比較，差異無統計學意義。觀察組手術時間和術中出血量均顯著優于對照組（P<0.05），兩組標本長度、腫瘤下緣與下切緣間距和淋巴結清掃個數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。產生上述現象的主要原因在于達芬奇機器人手術系統能夠將患者的組織器官及解剖學結構以三維立體的方式呈現到主治醫師面前，以便主治醫師能夠更加精細化地處理患者的血管和神經系統，避免對血管和盆腔神經產生較大的創傷性影響。接受達芬奇手術機器人治療的觀察組患者并發癥發生率更低，說明機器人手術的微創效果更加明顯，能夠有效避免患者因并發癥影響身心健康，同時也能夠促進患者的愈后恢復。腫瘤下緣與下切緣間距和淋巴結清掃個數能夠有效反映出根治手術的效果，根據數據結果顯示，無論是達芬奇機器人手術還是腹腔鏡直腸癌根治術，都能夠達到較高的手術效果，說明兩種手術技術均在臨床療效方面具有較高的技術效果。但因達芬奇機器人手術的并發癥發生概率顯著降低且相關手術指標也明顯優于對照組，因此達芬奇機器人的技術優勢更高[20-21]。

綜上所述，無論是達芬奇手術機器人系統還是腹腔鏡直腸癌根治術都具有較高的臨床療效，而達芬奇手術機器人系統在相關手術指標、術后恢復情況及并發癥發生率中具有更高的優勢。

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