雙鏡聯合微創手術與開腹手術治療復發性膽總管結石的臨床效果對照研究

閆元

【摘要】 目的：探討腹腔鏡聯合膽道鏡微創手術治療復發性膽總管結石患者的效果。方法：采用前瞻性隨機研究方法，選取2020年7月—2022年12月松滋市人民醫院收治的150例復發性膽總管結石患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為微創組與對照組，每組75例。微創組采用腹腔鏡聯合膽道鏡微創手術治療，對照組采用傳統開腹手術治療。對比分析兩組圍手術期指標，手術前后血清天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、淀粉酶、外周血T淋巴細胞水平；對比兩組手術前、術后1周的生存質量評分及并發癥發生率。結果：微創組術中出血量、切口長度均小于對照組（P<0.05），微創組的術后下地活動時間、住院時間均短于對照組（P<0.05）；微創組的手術時間長于對照組（P<0.05）。術前，兩組血清ALT、AST、TNF-α、淀粉酶水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后24、72 h，微創組血清ALT、AST、TNF-α、淀粉酶水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前，兩組外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后24 h，微創組外周血CD3+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前，兩組的SF-36各維度評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后1周，微創組生理功能、軀體疼痛、總體健康、精神健康評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。微創組并發癥發生率為6.67%，低于對照組的20.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：較傳統開腹手術，腹腔鏡聯合膽道鏡微創手術治療復發性膽總管結石患者具有創傷小，對患者肝功能、炎癥反應、血清淀粉酶影響小，有利于患者術后早期生存質量的提高。

【關鍵詞】 腹腔鏡 膽道鏡 微創手術方式 復發性膽總管結石

Comparative Study of Clinical Effect of Combined Double-scope Minimally Invasive Surgery and Open Surgery in the Treatment of Recurrent Choledocholithiasis/YAN Yuan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： 0-045

[Abstract] Objective： To investigate the effect of laparoscopic combined with choledochoscopy minimally invasive surgery in the treatment of patients with recurrent choledocholithiasis. Method： A prospective randomized study method was used to select 150 patients with recurrent choledocholithiasis treated in Songzi City People's Hospital from July 2020 to December 2022 as the study objects， and they were divided into minimally invasive group and control group by random number table method， with 75 cases in each group. The minimally invasive group was treated with laparoscopy combined with choledochoscope minimally invasive surgery， and the control group was treated with traditional open surgery. Perioperative indexes， serum aspartate aminotransferase （AST）， alanine aminotransferase （ALT）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， amylase and peripheral blood T lymphocyte levels before and after operation were compared between the two groups. The quality of life scores and the incidence of complications before and 1 week after operation were compared between the two groups. Result： The intraoperative blood loss and incision length in the minimally invasive group were lower than those in the control group （P<0.05）， and the time of postoperative ground movement and hospital stay in the minimally invasive group were shorter than those in the control group （P<0.05）. The operation time of minimally invasive group was longer than that of control group （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in serum ALT， AST， TNF-α and amylase levels between two groups （P>0.05）; 24 and 72 h after surgery， the levels of ALT， AST， TNF-α and amylase in minimally invasive group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in the levels of peripheral blood CD3+， CD4+， CD8+ and CD4+/CD8+ between two groups （P>0.05）; 24 h after surgery， the levels of CD3+， CD4+/CD8+ in peripheral blood of the minimally invasive group were higher than those of the control group， and the levels of CD8+ were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in SF-36 scores between the two groups （P>0.05）; 1 week after surgery， the scores of physiological function， physical pain， general health and mental health in the minimally invasive group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the minimally invasive group was 6.67%， lower than 20.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with traditional open surgery， laparoscopic combined with choledochoscopy minimally invasive surgery in the treatment of patients with recurrent choledocholithiasis has less trauma， less influence on patients' liver function， inflammatory response， and serum amylase， and is conducive to improving patients' early postoperative quality of life.

[Key words] Laparoscopy Choledochoscope Minimally invasive surgery Recurrent choledocholithiasis

膽道結石臨床較為常見，發病率較高，治療原則為去除病灶、解除梗阻、矯正狹窄，傳統開腹膽囊切除、膽總管切開取石是治療膽總管結石的經典術式，療效確切、適應證廣，但是部分患者術后存在復發，而臨床目前對于復發性膽總管結石治療方案的選擇說法不一[1-3]。研究顯示當第一次手術后無膽道引流管留置時采取經皮經肝膽道鏡技術是非手術方法進入膽道的唯一途徑，當腹腔鏡膽總管探查術中無法明確膽管內部情況時，就可以利用膽道鏡取出膽管內結石，目前臨床對于采用膽道鏡和腹腔鏡聯合治療復發性膽總管結石效果及適應證說法不一[4-6]。本研究觀察腹腔鏡聯合膽道鏡微創手術應用在復發性膽總管結石中的手術效果，為臨床選擇復發性膽總管結石提供合理手術方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用前瞻性隨機研究方法，選取松滋市人民醫院2020年7月—2022年12月收治的150例復發性膽總管結石患者。納入標準：（1）主要表現為急性上腹部疼痛，患者同時伴有嘔吐、發熱、黃疸、寒戰等臨床癥狀或者體征；（2）年齡19～75歲；（3）參考文獻[7]《膽道鏡在肝膽管結石病診斷與治療中的應用專家共識（2019版）》，入院后經CT、B超等方式證實為復發性膽總管結石（結石直徑1.0～2.0 cm）；（4）既往接受過膽總管結石手術治療。排除標準：（1）存在凝血功能異常等疾病、血液系統疾病等；（2）惡性腫瘤；（3）伴有嚴重循環系統泌尿系統等重大基礎疾病，無法耐受手術；（4）近3個月內具有腦血管病史、心肌梗死病史；（5）合并其他類型手術并發癥。按隨機數字表法分為對照組與微創組，每組75例。所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。研究方案報醫學倫理委員會，經專家委員會評定后實施。

1.2 方法

微創組：采取腹腔鏡聯合膽道鏡治療，全麻滿意后在臍下緣切口建立氣腹，采用腹腔鏡器械對粘連組織開展探查，通常需要在左側腹置入1、2個5 mm戳卡，用手術器械分離右上腹手術操作區域的粘連組織。然后關閉左側腹戳卡孔，采取常規四孔法將器械置入，進一步分離肝門部粘連，暴露膽總管前壁，電鉤采用電切模式于膽總管前壁切開，置入膽道鏡探查，取出膽管結石，經膽道鏡證實無結石殘留及乳頭狹窄后選擇合適T管置入膽總管內進行引流，肝下常規放置腹腔引流。

對照組：采取傳統開腹手術治療，全麻滿意后在右上腹經腹直肌切口12～15 cm，進腹后分離腹腔內粘連，找到并暴露膽總管，將膽總管切開，膽道取石鉗于膽總管內取出結石，纖維膽道鏡注水探查左右肝管及肝內分支膽管、遠端膽總管，觀察取出殘余結石，游離膽囊后進行切除，根據膽總管直徑大小選擇放置合適型號T型管引流，縫合切口結束手術。

1.3 觀察指標與判定標準

（1）比較兩組圍手術期相關指標。包括手術時間、出血量、切口長度、術后下地活動時間、住院時間。（2）比較兩組術前，術后24、72 h血清天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、淀粉酶、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。抽取患者空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心30 min，采用日立公司7600i全自動生化分析儀測定，電化學分析法測定血清ALT、AST水平，酶聯免疫吸附法測定TNF-α、淀粉酶水平。（3）比較兩組術前，術后24 h外周血T淋巴細胞（CD3+、CD4+、CD8+）水平。采用流式細胞儀測定患者CD3+、CD4+、CD8+，試劑盒為南京建成生物制品有限公司生產。（4）比較兩組術前、術后1周的生存質量評分。生存質量評分采用健康調查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）進行調查，主要生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）和精神健康（MH）八個維度，評分越高患者的生存質量越好[4]。（5）比較兩組并發癥發生率。包括切口感染、胃腸道不適、高淀粉酶血癥、肺部感染、膽漏。

1.4 統計學處理

本研究中手術時間、術中出血量、切口長度、術后下地活動時間、住院時間等計量資料經正態分布檢驗，均符合近似正態分布或正態分布，采用（x±s）表示，非重復測量數據兩組間比較采用t檢驗，重復測量計量資料比較采用重復測量的方差分析法，兩兩比較時采用LSD-t檢驗；計數資料采用率（%）表示，比較采用字²檢驗；用專業 SPSS 21.0軟件進行數據處理，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡、體重指數（BMI）、膽總管直徑、膽總管結石直徑、性別、結石數量、上次手術距離本次手術時間、合并疾病情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組圍手術期相關指標比較

微創組患者的術中出血量、切口長度均小于對照組（P<0.05）；微創組的術后下地活動時間、住院時間均短于對照組（P<0.05）；微創組的手術時間長于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組血清肝功能指標、炎癥指標及淀粉酶水平比較

術前，兩組ALT、AST、TNF-α、淀粉酶水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后24、72 h，兩組ALT、AST、TNF-α、淀粉酶水平均較術前升高，微創組ALT、AST、TNF-α、淀粉酶水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組免疫功能指標比較

術前，兩組血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后24 h，兩組CD3+、CD4+/CD8+均較術前降低，CD8+水平均升高（P<0.05）；術后24 h，微創組CD3+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組生存質量評分比較

術前，兩組SF-36各維度評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1周，兩組SF-36各維度評分均較術前升高，微創組生理功能、軀體疼痛、總體健康、精神健康評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組并發癥發生率比較

微創組并發癥發生率為6.67%，低于對照組的20.00%，差異有統計學意義（字²=5.769，P=0.016），見表6。

3 討論

肝外膽管結石主要發生在肝管匯合處，多數為膽道感染、膽道梗阻、膽管階段性擴張、膽道異物如縫線線接和寄生蟲殘體引發，對患者生活質量與身心健康產生嚴重的影響[8-9]。手術治療在臨床上較為常用，但是術后容易復發，因此對于復發性膽總管結石治療方法選擇相對棘手，傳統的治療復發性膽總管結石以開腹治療為主，具有結石清除率高、技術相對成熟、手術時間短等優勢[10-11]。但是開腹手術切口較大，疼痛顯著，術后切口也較容易并發感染，T管引流還會造成膽汁、胰液等消化液丟失，水電解質紊亂，輸液量增加[12-13]。

本研究利用腹腔鏡聯合膽道鏡（雙鏡）應用取石手術治療復發性膽總管結石，膽道鏡主要用于探查患者膽管內結石情況，通過腔鏡可以便于開展精細手術操作，對解剖結構和毗鄰組織進行直觀觀察，便于對術中出血、狹窄等進一步處理[14]。本研究中微創組術中出血量、切口長度均小于對照組，患者術后下地活動時間、住院時間縮短，但是手術時間延長，提示雙鏡聯合微創手術應用在復發性膽總管結石患者中有助于術后恢復，減少術中出血，同時由于手術復雜程度增加，因此導致手術時間延長。雙鏡聯合取石可以在膽道鏡觀察下將結石取出，能夠減少殘留結石，減少膽管及oddi括約肌的水腫程度[15]。

本研究還發現術后24、72 h，微創組ALT、AST、TNF-α、淀粉酶水平均低于對照組患者，提示雙鏡聯合微創手術應用在復發性膽總管結石患者中能夠顯著改善肝臟功能，減輕患者體內炎癥反應程度。在膽結石發生后患者體內炎癥因子通過對肝臟作用，使得肝細胞合成蛋白模式發生變化，因此炎癥反應程度加重，同時會造成體內多種細胞因子分泌增多促進病理生理變化，雙鏡聯合取石則對患者肝臟功能進行了有效減輕，抑制體內炎癥反應程度，減輕了手術對于機體的創傷[16-17]。本研究中術后24 h，微創組外周血CD3+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組，提示雙鏡聯合微創手術應用在復發性膽總管結石患者中有助于術后免疫功能恢復。結石發生后患者體內免疫功能受到抑制，同時手術也會對人體免疫機能造成損傷，T淋巴細胞屬于免疫活性細胞，在正常生理狀況下，該亞群各因子起著重要的監視和維持免疫作用，而雙鏡聯合取石則對于患者T淋巴細胞亞群抑制作用遠遠低于傳統開腹手術[18]。

本研究還分析了患者生活質量變化，術后1周微創組生理功能、軀體疼痛、總體健康、精神健康評分均顯著高于對照組，提示雙鏡聯合微創手術應用在復發性膽總管結石患者中對于術后生存質量提升具有顯著幫助。雙鏡聯合微創取石術由于切口瘢痕更小，更適用于年輕、對美觀和外形要求較高的患者，而且雙鏡聯合具有微創化的優勢，因此患者術后疼痛程度輕、恢復迅速、出院早，術后生活質量改善顯著[19-20]。本研究中微創組并發癥發生率為6.67%，低于對照組的20.00%，提示雙鏡聯合微創手術應用在復發性膽總管結石患者中有助于減少手術并發癥發生。有學者報道采用雙鏡聯合取石微創手術可以有效保留oddi括約肌的功能，減少水腫發生，降低逆行感染、腸瘺、胰腺炎等并發癥的發生率[21-22]，同本研究結果一致。

本文創新地分析了腹腔鏡聯合膽道鏡在復發性膽總管結石手術中的優勢，為臨床開展微創治療復發性膽總管結石奠定了學術基礎，使腹腔鏡聯合膽道鏡手術成為治療復發性膽總管結石的方案選擇之一，同時也提示臨床應依據患者的實際情況合理選擇手術方案。但是本研究中手術可能受到操作者熟練程度、病情復雜程度等因素最終影響了試驗結果，還需要進一步擴充樣本量、延長隨訪時間論證分析。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡微創手術方式治療復發性膽總管結石患者較傳統開腹手術具有創傷小，對患者肝功能、炎癥反應、血清淀粉酶影響小的優勢，有利于患者術后早期生存質量的提高。

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