中西醫結合加速康復外科在甲狀腺外科圍手術期的應用進展*

梁優 林滿萍 李思虹 謝曉峰

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院,上海 200021)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指圍術期應用一系列有循證醫學證據的優化措施,減輕手術應激反應和并發癥,從而加速患者術后機能恢復[1]。目前,ERAS已在國內外諸多外科領域內進行研究和推廣,《甲狀腺外科ERAS中國專家共識》(2018版)[2]進一步推動了ERAS在我國甲狀腺外科的開展及應用。ERAS倡導多學科協作,中醫學基于整體觀與辨證論治觀念,中醫中藥在圍手術期快速康復過程中發揮著不可替代的作用,并且具有“簡、便、驗、廉”的特點[3]。江志偉等[4]認為可將中醫藥及針灸治療整合入ERAS圍手術期治療方案中,調整陰陽,降低應激,加速患者康復的同時,提升患者安全。中西融合,集束創新,中西醫結合ERAS在外科各專業領域的應用是目前研究的熱點和前沿,現就中西醫結合ERAS在甲狀腺外科圍手術期的應用進展綜述如下。

1 中西醫結合ERAS在甲狀腺外科手術前的應用

1.1術前專業宣教及情志調理 術前宣教是患者入院后由醫護人員對其進行標準宣教,可采用多媒體視頻、口頭告知、簡報、展板、卡片、信息小冊子、流程導圖、微信公眾平臺等[5-6]形式重點告知患者麻醉、手術、圍手術期處理及術后康復等診療事項,有助于提高患者的依從性,并使患者積極、主動地參與整個治療過程。劉健梅等[7]研究證明多學科集中宣教模式可顯著提高患者術前準備完成度,且能減輕患者的心理應激。手術作為一項大的應激源,國內一項多中心研究[8]報道外科術前患者高度焦慮占25.9%,術前焦慮與術后疼痛和睡眠質量差呈正相關。擇期行甲狀腺切除術患者受自身疾病特點影響,尤其面臨著嚴重的焦慮因素,如術后疼痛、切口位置、疤痕增生、聲音改變等。雷蕾等[9]調查發現擇期行甲狀腺癌手術患者中,尤其年輕、女性及性格內向的患者需要更多的情志關注。

在中醫學中,術前焦慮抑郁屬中醫“郁證”“臟燥”“驚悸”范疇。中西醫結合ERAS采用藥物治療、中醫情志療法、穴位刺激法、傳統功法、中藥沐足、芳香療法等可減輕患者的焦慮癥狀。針對情緒過度焦慮的患者,臨床上多選用抗膽堿藥與苯二氮卓類藥物,會有不同程度的副作用。中醫學寶庫中解郁安神類的中藥及其復方具有調理情志異常的功效,不良反應相對較少,現代藥理作用可能是通過介導5-HT能系統和調節下丘腦GABA(Glu)水平來實現[10]。情志療法靈活多變,主要有情志相勝、情志疏導、移情易性、順意從欲、安神定志等。情志相勝療法是運用中醫五行相克的規律,利用情志之間相互制約、影響的關系,有意識地采用一種或多種情志去調整、緩解失常的情志活動的心理療法[11]。其中“情志相勝”法在臨床上應用較為廣泛。根據《素問·陰陽應象大論》“怒傷肝,悲勝怒,憂傷肺,喜勝憂,恐傷腎,思勝恐”理論,圍手術期情志調理根據個體化需求選擇合適的心理療法可有效緩解患者焦慮情況,提升患者的滿意度。臨床上常見的穴位刺激方法包括耳穴壓豆、針刺、電針、經皮神經電刺激和經皮穴位電刺激等[12-13],江群等[14]研究采取麻醉誘導前30 min選取耳穴神門穴作磁珠貼壓,合谷、內關穴作經皮電刺激,證實不僅有效降低術前VAS-A評分,還能改善術后恢復質量。傳統功法有太極拳、六字訣、八段錦、五禽戲與易筋經等,經國內外研究證實[15-16],傳統功法能夠調理全身氣機,改善機體器官功能。黃學陽教授研究發現在桂枝、干姜、虎杖、酒大黃的基礎上加用夜交藤沐足可改善甲狀腺術前患者的機體狀態,且操作性強、安全性高、醫療成本低[17]。中醫芳香療法是指利用中藥材的芳香性氣味或其提取出的芳香精油,以各種形式作用于人體,達到調節臟腑氣機,調和臟腑陰陽的作用。方燕玲[18]研究表明情緒干預護理配合中藥香袋可以使術前患者的焦慮狀態得到一定的緩解。

1.2術前禁食、禁飲 傳統的禁食禁飲方案有可能加重機體應激反應,從而延長術后腸麻痹時間;加重患者因手術帶來的煩躁、焦慮;加重術后胰島素抵抗;增加術后高血糖的風險等?；诩铀倏祻偷睦砟?《甲狀腺外科ERAS中國專家共識(2018版)》[2]建議根據患者個體評估情況盡可能縮短禁食禁飲時間,推薦術前口服碳水化合物飲品?！都铀倏祻屯饪茋g期營養支持治療中國專家共識(2019)》[19]推薦在術前10 h和2 h分別口服12.5%碳水化合物飲品800 mL和400 mL,在麻醉誘導前2 h口服<500 mL的透明液體。Cakar等[20]的研究證明,擇期甲狀腺手術患者術前2小時口服碳水化合物相對于禁食和僅5%葡萄糖攝入,可降低術前不適及術后早期并發癥的發生率。Wang等[21]研究發現,術前口服4.8%低濃度碳水化合物可以提高甲狀腺切除術患者術后自我評價恢復質量,優化了患者的醫療體驗,符合ERAS和舒適化醫療理念。但目前臨床上對于碳水化合物種類及規格的使用暫無統一標準。

1.3術前體位鍛煉 甲狀腺手術中采用的頭低腳高位是一種特殊的體位,要求患者肩背墊高,頭部盡量后仰,下頜、氣管、胸骨接近直線,這種體位易造成患者術后出現甲狀腺手術體位綜合征,多表現為頭頸部疼痛、頭暈、肩背酸脹、惡心、嘔吐等。馮秋玲[22]研究發現術前體位訓練可促進頸部早期的活動,降低術后不良癥狀發生率。此外,任曉琴等[23]研究表明,患者在體位訓練的基礎上,聯合溫灸肩井穴能有效預防甲狀腺患者術后手術體位綜合征的發生。但陳曉俠等[24]認為甲狀腺手術體位綜合征的發生與術前規范的體位訓練無顯著相關性。

2 中西醫結合ERAS在甲狀腺外科手術中的應用

2.1針藥復合麻醉 甲狀腺手術麻醉方式主要包括:局麻、頸叢神經阻滯麻醉、全身麻醉及聯合麻醉。西醫麻醉方式通常使用足量的鎮靜、鎮痛藥物來保證滿意的麻醉效果,但隨之而來的惡心嘔吐、頭暈嗜睡等不良反應卻不可避免。針刺麻醉用于甲狀腺手術鎮痛由來已久,近年來對于針刺麻醉可能的神經生物機制研究為臨床推廣甲狀腺切除手術提供了可靠且詳實的科學依據[25-27],但臨床上單純針刺麻醉往往出現鎮痛不全的特點。針藥復合麻醉作為一種中西醫結合的麻醉方法,主要是為了減少揮發性麻醉藥物和阿片類藥物的使用,縮短術后患者的蘇醒時間及降低麻醉劑的副作用。針刺麻醉甲狀腺手術臨床使用最廣泛的穴位是扶突穴、合谷穴和內關穴。刺激方式以電針和經皮電刺激2種方式為主[28]。白丹[29]研究證實在甲狀腺手術中應用針刺合谷穴和內關穴輔助麻醉,鎮痛效果較好,可減少應激反應、不良反應及并發癥的發生,利于患者術后康復。另有研究[30-31]表明,應用不同頻率電針輔助麻醉作用于甲狀腺手術,鎮痛效果和術后應激反應均存在顯著性差異。楊曉英等[32]研究顯示,針藥復合麻醉用于甲狀腺結節微波消融術鎮痛鎮靜效果良好,且能夠降低術中打鼾和呼吸抑制的發生。

2.2術中精細化操作 微創及精準化手術治療是ERAS的核心措施之一,可減少手術相關并發癥,利于患者的早期康復。隨著新手術器械、新技術及手段在甲狀腺外科手術中的廣泛應用,有效地提高了外科手術的精準操作和安全性,使患者得以快速康復。新一代具有智能組織感應技術的超聲刀和Ligasure的使用有效地簡化全甲狀腺切除術,在有效止血的同時減少了鉗夾或縫扎操作,從而使得外科手術更加安全、高效、省時,同時能夠降低術后并發癥的風險[33]。一項Meta分析[34]表明,術中非連續性神經檢測技術(NIONM)較傳統視覺識別,能夠降低喉返神經整體、瞬時和永久性損傷的發生率。此外,應用在甲狀腺癌側頸清掃中對副神經、頸叢神經的監測,可以減少對神經、肌肉的損傷[35]。Dai等[36]對照研究報道甲狀腺癌切除術中采用納米碳示蹤劑聯合納米熒光試驗對甲狀腺進行識別,可有效降低甲狀旁腺意外損傷或錯切的發生率。臨床上根據患者的腫瘤分期、個體化需求及術者的技術等狀況,可選擇腹腔鏡、機器人手術或開放手術等,手術創傷是影響甲狀腺切除術后并發癥發生率的重要因素之一,精準化的手術操作聯合先進的設備器械為甲狀腺手術患者的快速康復奠定了堅實的基礎。

3 中西醫結合ERAS在甲狀腺外科手術后的應用

3.1術后多模式鎮痛 優化術后鎮痛是ERAS的必要組成部分,追求無痛是ERAS的終極目標。甲狀腺術后疼痛除常規的切口疼痛外,還可出現吞咽痛及咳嗽痛等。術后疼痛可能會加重機體應激反應,容易造成免疫抑制,延長恢復時間等,且增加患者心理負擔,增加術后焦慮或抑郁的風險。多模式鎮痛是指聯合運用多種類型止痛藥物和方法以達到良好的止痛效果,進而減少阿片類藥物的使用及其相關不良反應。沈丹麗等[37]認為多模式鎮痛結合中醫方劑君臣佐使理論依據使局麻藥、內臟鎮痛藥、糖皮質激素相互配合,鎮痛效果更佳。傳統醫學認為疼痛的病機不外乎“不通則痛”和“不榮則痛”。傳統中醫治療方法包括:中藥內服、外治,穴位刺激,針灸推拿等。趙旭凡[38]將失笑散外敷用于腔鏡甲狀腺手術后患者的鎮痛治療,發現失笑散鎮痛效果優于TDPZ治療儀。盧嘉豪[39]將60例甲狀腺患者分為對照組和試驗組,試驗組在常規治療基礎上聯合電針刺激四關穴鎮痛后,術后0、4、12、24 h觀察點VAS評分和BCS評分均低于對照組。

3.2術后惡心嘔吐 術后惡心嘔吐(post-operative nausea and vomiting,PONV)是甲狀腺術后最常見的并發癥之一,不僅增加患者的痛苦,影響患者的早期康復,而且增加術后出血的風險。相關研究報道[40],術后惡心嘔吐多與患者性別、暈動史、麻醉藥物、引流、手術時間等因素有關,其機制主要涉及兩個方面,一方面是多種因素刺激神經傳導通路,另一方面是相關神經遞質受體系統介導。隨著麻醉技術提高、手術操作精細化發展、新型止吐藥物及多模式預防模式的應用,術后患者PONY的概率雖大大降低,但也未能完全避免。對于圍手術期POVN高風險人群及頑固性術后惡心嘔吐患者,可采用中西醫結合多模式止吐方案,最大限度改善患者的舒適度。5-HT3受體拮抗劑為一線用藥,可以復合小劑量地塞米松。二線用藥主要包括NK1受體拮抗劑、抗多巴胺能藥、抗組胺藥等。臨床上單一用藥可能難以達到預期效果,根據患者情況可采用聯合用藥。中醫學認為嘔吐的病機主要是胃失和降、胃氣上逆,暢達氣機、降逆止嘔為基本治療原則[41-42]。穴位刺激作為一種安全的非藥物療法,能夠大大降低藥物治療帶來的毒副反應。郭晨躍等[43]通過與單一止吐藥物比較,發現耳穴磁療聯合止吐藥的多模式治療能顯著降低甲狀腺切除術后患者惡心嘔吐的發生率,并發揮患者術后緩解早期傷口疼痛的功效。

3.3早期下床活動 ERAS理念下圍術期的優化處理措施為患者實現早期下床活動提供了基礎。2018年《甲狀腺外科ERAS中國專家共識》[44]推薦患者術后清醒第1 d即可下床活動。早期下床活動可以促進腸胃功能恢復[45],減少肺部并發癥[46]及下肢靜脈血栓形成的風險[47],同時可以降低疲勞感及改善睡眠質量,促進患者的康復,改善患者的預后。術后早期護理人員可指導患者先進行床上的主被動訓練,如深呼吸訓練、腿部屈伸、翻身活動等,下床活動前告訴患者起床的要領,給患者示范起床的方法,減輕或消除患者早期下床活動的思想顧慮,提高患者下床活動的依從性。

4 展望

開展圍手術期中西醫結合加速康復研究符合中西醫結合醫學發展潮流,近年來,中醫藥聯合ERAS的研究和應用上已經取得了一定成果,但仍需要進一步開展大樣本量、多中心、隨機對照臨床研究和關于作用機制的實驗研究,以獲得高級別的循證依據,從而取得更廣泛的認同。