椎管內麻醉剖宮產患者術中低體溫和寒顫的研究進展

肖 杰,項貴林,丁希芝,李 鵬

(1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院麻醉科,四川 成都 610072 ;2.成都醫學院,四川 成都 610500)

隨著國家“三胎”政策的開放,高齡、瘢痕子宮、妊娠合并癥孕婦數量逐漸增加,導致剖宮產數量逐年增加。椎管內麻醉包括蛛網膜下腔麻醉和硬膜外麻醉,因其用藥對胎兒及產后哺乳影響較小,常作為剖宮產手術的首選麻醉方式。世界衛生組織(WHO)指出,圍術期低體溫指各種原因導致機體核心體溫低于36 ℃的現象,又叫做圍手術期意外低體溫[1]。圍術期低體溫和寒顫與麻醉密切相關,研究表明,與椎管內麻醉相關的寒顫發生率為55%[2],其中椎管內麻醉剖宮產寒顫發生率高達85%[3]。剖宮產產婦作為圍術期低體溫的高危人群,其術中低體溫發生率為38%～75%[4]。低體溫可能造成凝血功能紊亂影響術后傷口恢復,且與術后感染密切相關[5]。寒顫除了引起患者極度不適外,還會增加氧氣消耗及二氧化碳產生,影響血流動力學穩定,進而導致器官功能障礙,甚至威脅生命[6]。美國產科麻醉和圍產期學會(Obstetric Anesthesia and Perinatology,SOAP)認為:控制術中寒顫、降低術中惡心嘔吐以及多模式鎮痛不僅與術后住院時長、阿片類藥物用量、母嬰關系、患者滿意度密切相關,也是加速康復外科的重要內容[7]。

1 腰硬聯合麻醉是剖宮產手術的常見麻醉方式

BroWnridge等于1981年首次將腰硬聯合麻醉應用于子宮下段剖宮產手術,并取得滿意的麻醉效果[8]。腰硬聯合麻醉兼具連續硬膜外阻滯和腰麻的優點,不僅起效快,效果確切,且能夠使肌肉松弛提供滿意的術野,連續硬膜外鎮痛,一定程度上減少了阿片類鎮痛藥物用量,降低了新生兒呼吸窘迫的發生率和胎兒娩出后低Apgar評分的風險。因此,目前國內外均將腰硬聯合麻醉作為剖宮產術的首選麻醉方式。但研究表明,剖宮產圍術期寒顫和低體溫發生率極高。與椎管內麻醉相關的寒顫發生率約為55%[2],其中椎管內麻醉剖宮產寒顫發生率高達85%[3]。寒顫影響患者舒適度,增加氧氣消耗和二氧化碳產生,影響術中監測和血流動力學穩定,造成多器官功能障礙,甚至威脅生命;低體溫可能造成凝血功能紊亂影響術后傷口恢復,且與術后感染密切相關[5]。

2 體溫調節機制與寒顫

下丘腦是人體的體溫調節中樞。哺乳動物的體溫調節系統共由三個部分組成:溫度感受器和傳入神經通路、熱輸入的整合、自主神經調節和自主行為調節效應整合[9]。寒顫是機體的保護性反射,涉及不自主骨骼肌快速收縮和身體震顫,是目前外科手術中的常見問題。寒顫分為體溫調節性寒顫和非體溫調節性寒顫。與體溫調節相關的寒顫通路大致路徑為:當核心溫度下降0.5 ℃或達到寒顫閾值時,外周溫度感受器通過脊髓丘腦外側束將熱信號傳遞到下丘腦前部的視前區,在下丘腦前部和后部之間的一個區域,為傳出顫抖通路的起點,將該信息傳遞到腦橋的網狀結構,導致骨骼肌不自主和重復的動作。中縫核利于將熱信號傳至下丘腦,并對寒顫產生抑制作用,而藍斑下核對寒顫起興奮作用[10]。硬膜外麻醉和蛛網膜下腔麻醉通過阻斷交感神經從而阻斷阻滯部位以下的血管收縮,造成外周熱量散失增加,使熱量從核心至外周的重新分布[11]。當核心體溫下降至寒顫閾值時,體溫調節相關的寒顫將會發生。然而,相關研究顯示,在椎管內麻醉剖宮產手術中,部分患者術中未發生低體溫但存在寒顫的情況[12],提示剖宮產手術中寒顫的發生可能有非體溫調節機制的參與。非體溫調節性寒顫主要與術中疼痛、內源性致熱源、術中心理狀態等因素相關。Wódarski等研究發現,焦慮程度在一定程度上促進了剖宮產患者術中寒顫的發生[13]。

3 剖宮產術中低體溫和寒顫的危險因素

3.1 患者自身因素剖宮產手術患者本身情況如BMI、患者入手術室的體溫、術前禁食禁飲總時長、產次、術前焦慮程度等是術中發生低體溫和寒顫的危險因素。Desgranges等發現,肥胖和患者入室的體溫>37.1 ℃是發生術中低體溫的保護性因素[14]。因此,許多研究支持在術前即對患者進行保溫,提高患者入室體溫,從而降低圍術期低體溫發生,如術前強制空氣加溫、術前輸入液體加溫,以最大程度減少麻醉后從中心到外周的熱量重分配[3]。剖宮產患者術前常規禁食禁飲6～8小時,使患者能量來源減少,熱量儲備相對減少,易造成患者術中低體溫,從而可能造成寒顫。研究顯示,患者產次和術前焦慮程度與術中寒顫發生具有相關性[15]。Kuo等研究顯示,幾乎所有的孕婦在剖宮產當天會產生不同程度的焦慮[16]。產生焦慮的孕婦術中寒顫發生率為未產生焦慮孕婦的1.77倍[17]。

3.2 麻醉因素麻醉是導致術中低體溫的重要因素。椎管內麻醉阻斷了支配皮膚血流的交感神經,造成體溫調節能力降低[18]。麻醉作用時長、麻醉藥物的選擇等均可能造成圍術期體溫改變和寒顫發生。麻醉作用時間越長,經皮膚丟失的熱量越多,越容易造成圍術期低體溫,與體溫調節相關的寒顫越容易發生。Feng等研究發現,剖宮產術中寒顫的發生,與局麻藥物的選擇和麻醉起效后核心體溫的變化相關。與布比卡因相比,使用羅哌卡因的患者術中寒顫發生率和程度均較低,這種現象的發生可能與阻滯范圍和程度相關[19]。

3.3 手術因素由于剖宮產手術的特殊性,術中羊水丟失、胎兒娩出、胎盤娩出、失血等均會帶走患者熱量,術中常溫液體輸入、腹腔暴露在低溫的手術室環境造成患者熱量大量丟失,核心體溫下降,此時寒顫作為機體的代償機制,通過骨骼肌戰栗產生熱量。研究顯示,剖宮產手術的類型會影響患者術中寒顫的發生,擇期剖宮產寒顫發生率低于緊急剖宮產[17]。研究表明,即使在調整了焦慮程度、手術類型和其他與懷孕相關的因素后,從產房轉到手術室的孕婦仍比從病房轉到手術室的孕婦術中寒戰的發生率更高[17]?？赡茉蚴钱a房的孕婦大多數接受了分娩鎮痛,此時產程已啟動,胎膜早破和硬膜外鎮痛已造成部分熱量丟失,加之此時孕婦焦慮程度較高,從而導致寒顫的發生。

3.4 其他因素目前部分醫護人員對術中體溫保護的認識仍不夠全面。監測不方便實行、測量結果不具有可靠性、沒有合適的監測設備是目前未進行體溫監測的常見原因[21]。尤其對于剖宮產手術,因其手術時間短等綜合因素,術中進行體溫監測較少。一項對歐洲17個國家的801家醫院進行的圍術期低體溫管理依從性的調查顯示[21],19.4%的患者進行了體溫監測,38.5%的患者進行了主動保溫,25%的全麻患者進行了體溫監測,僅6%的患者在局部麻醉手術期間進行了體溫監測。全麻患者中有43%進行主動保溫,而在局部麻醉下,僅有28%進行主動升溫。目前多項研究表明,椎管內麻醉患者術中低體溫發生率并不低于全身麻醉患者[22]。因此臨床上應更加關注椎管內麻醉患者體溫監測和主動保溫。

4 低體溫和寒顫的干預方式

4.1 非藥物干預減少圍術期熱量丟失,是剖宮產術中低體溫和寒顫非藥物干預的主要方法。術中低體溫的早期識別,對干預術中低體溫極為重要,因此,合理使用輔助監測設備是干預低體溫的第一步[23]。全麻患者大數選擇的監測部位為鼻咽部,而局部麻醉患者,為提高舒適性,監測的多為鼓膜溫度[21]。術前強制空氣加溫、術中液體加溫、術中加溫墊的使用是目前主要的非藥物干預方式。Joo-Hyun等研究顯示,術前強制空氣加溫聯合術中輸入液體加溫能夠有效預防剖宮產術中的低體溫和寒顫[3]。但此觀點存在一定爭議,有研究顯示,兩種加溫方式聯合使用只能改善術中低體溫的發生和術中舒適度,不能降低寒顫發生率和寒顫程度[11]。還有觀點認為,術前短時間的強制空氣加溫并不能減少術中寒顫和低體溫的發生[24]。2019年一項meta分析顯示,術前強制空氣加溫可以用來預防術中寒顫,術中加溫墊可以用來防止術中低體溫[25]。

4.2 藥物干預

4.2.1阿片類藥物 阿片類藥物主要有嗎啡、舒芬太尼、哌替啶和曲馬多等,目前多個研究表明,鞘內注射阿片類藥物會對剖宮產患者術中體溫和寒顫產生影響[26]。鞘內注射小劑量(150 μg)嗎啡,會增強布比卡因用于腰麻剖宮產術中的體溫降低,因其進入腦脊液后可對下丘腦體溫調節中樞進行調控[28]。

4.2.2非阿片類藥物 非阿片類的藥物主要包括右美托咪定、5-HT受體拮抗劑、硫酸鎂、氨基酸、葡萄糖等。右美托咪定是選擇性α2受體激動劑,能夠降低神經元的放電頻率,降低中樞溫度感覺的敏感性,從而降低血管收縮和提高寒顫閾值[29]。Lamontagne 等研究發現,在不影響血流動力學和鎮靜程度的情況下,右美托咪定能夠降低剖宮產術中寒顫時長[30]。5-HT受體拮抗劑能夠重新設定人體溫度范圍,降低新陳代謝,從而減輕低體溫帶來的不適感[31],Abdel-Ghaffar等研究發現,預防性使用格拉司瓊能夠降低剖宮產術中寒顫發生率和嚴重程度[32]。營養誘導生熱是目前報道能夠降低術中低體溫和寒顫發生率的方法,并且能夠提高患者熱舒適度,但目前存在一定爭議。Pokharel等研究表明,剖宮產患者圍術期輸注氨基酸會對患者術中體溫產生積極影響,但對新生兒體溫無明顯的維持作用[33]。Yang 等研究表明,術前2小時口服碳水化合物有利于剖宮產患者術中體溫維持[34],與接受腹腔鏡下結腸癌手術的全麻患者的結果不一致。Hamamoto等研究發現術前口服碳水化合物對核心體溫不會產生影響[35],而Erhan等結果提示,術前口服碳水化合物會使全麻下行子宮肌瘤切除的女性患者核心溫度降低[36],但卻能夠明顯降低術后寒顫的發生。因此,需要大量的RCT研究來驗證術前負荷碳水化合物是否有利于降低圍術期低體溫和寒顫的發生率。

綜上所述,椎管內麻醉剖宮產手術和麻醉方式的特殊性,患者自身精神焦慮狀態,手術室相關工作人員的重視程度等綜合原因,造成患者圍術期低體溫和寒顫的發生。目前應積極使用非藥物干預方式,如對輸入體內的液體加溫(溫液儀),對于寒顫強度等級≥3級的患者,應積極使用哌替啶等阿片類藥物進行干預,緩解患者圍術期不適。因此,重視剖宮產患者術中體溫變化,提高手術室相關醫護人員體溫管理水平必不可少。應積極開展剖宮產患者術中低體溫和寒顫的干預研究,對患者進行主動保溫,以提高患者術中舒適度,降低低體溫和寒顫發生率,促進患者快速康復,縮短住院時長,減少住院費用。