360度評估在某三甲婦幼保健院婦產科專業住培管理中的應用

曾智 謝燕 劉沼清 唐雅兵 胡賽男 吳靜 葛靜 袁旭

360 度評估全面度量住院醫師臨床工作行為表現的一項評測工具，目前已有多家住院醫師規范化培訓基地嘗試開發并應用360 度評價系統[1-2]。通過360 度評估，住院醫師能從中發現工作中的不足、認識到自己的缺點并及時調整，從而成長為符合臨床需求的合格的醫務工作者；帶教老師也能全面地了解住院醫師的學習問題和需求，開展有針對性的培訓。從而形成“評估—反饋—提升”的有效模式[3-4]。本研究以某三甲醫院住院醫師規范化培訓基地為基礎，通過實施對住院醫師的360 度評估和住院醫師對帶教老師的評估，并定期向住院醫師和專業基地反饋結果，有利于及時發現并解決帶教老師和住院醫師在培訓中存在的問題，加強過程管理，為制定和實施住院醫師培養計劃提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3—12 月在湖南省婦幼保健院參加住院醫師規范化培訓的婦產科專業住院醫師636 名，帶教老師602 名和護理人員361 名，住院醫師包括婦產科3 個年級的在培住院醫師，帶教老師指擔任主治醫師3 年以上的臨床醫生，本次參與的護理人員主要指婦產科各病房的護士長。

1.2 方法

本研究采用《國家醫學電子書包》APP 登陸在線問卷調查法，將當月帶教老師和住院醫師一對一匹配后互相評估，護士長將對在科輪訓的所有住院醫師進行評估，并由護理人員協助完成這一評估過程。

1.3 觀察指標

（1）帶教老師對住院醫師的評估指標參照中國住院醫師培訓精英教學醫院聯盟討論并制定的《中國住院醫師培訓核心勝任力框架的聯盟共識》設定[5-7]，包括職業精神、知識技能、患者照護、溝通合作、教學能力終生學習。使用內部一致性系數評價量表的信度，用探索性因子分析評價量表的效度。

（2）住院醫師對帶教老師的評估包括師德師風、臨床工作能力。

（3）護理人員對住院醫師的評估內容包括職業精神、人際溝通技巧和患者照護。

量表條目均采用Likert 5 級量表形式，從1～5 分別代表不合格、需改進、合格、良好和優秀，將每個量表各指標的得分求和并換算為百分制即是被評估對象的總評分。此外，設置1 道填寫形式的開放題用于反映評估者對評估對象的期望和建議。

1.4 統計學處理

通過SPSS 23.0 統計學軟件進行分析，計量資料析采用（x±s）表示，不同組之間的比較采用方差分析，以P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

通過探索性因子分析發現，3 個評估表的KMO ≥0.95，Bartlett的球形度檢驗差異有統計學意義（P≤0.05），Cronbach's α ≥0.95，說明3 個評估表均具有很好的效度和信度，本研究中帶教老師實際評估602 人次，住院醫師實際評估636 人次，護理人員實際評估361 人次。帶教老師對住院醫師的評估結果，被評估住院醫師在職業精神[（4.7±0.5）分]、患者照護[（4.6±0.6）分]和溝通合作[（4.6±0.7）分]項得分較高，而在知識技能[（4.2±0.8）分]和教學能力[（4.1±0.8）分]項得分較低，具體見表1。住院醫師對帶教老師的評分在3 類評估中分數最高，且每個條目平均分都在4.8 分及以上，見表2。護理人員對住院醫師的評估結果顯示，被評估住院醫師在職業精神、人際溝通技巧和患者照護3 個方面均獲得較高評分，這和帶教老師對住院醫師的評估結果基本一致，見表3。

表1 602 名帶教老師評估住院醫師的得分情況（分）

表2 636 名住院醫師評估帶教老師的得分情況（分）

表3 361 名護理人員評估住院醫師的得分情況（分）

2.2 不同類別評估分析

帶教老師對住院醫師的評估中，住院醫師平均得分88.5，其中三年級住院醫師較一年級住院醫師獲得更高的得分[（90.2±10.1）分vs.（87.5±11.6）分]，且差異有統計學意義（F=4.29，P＜0.05）。住院醫師對帶教老師的評估中，帶教老師平均得分96.6 分，各年級住院醫師對帶教老師的評分差異無統計學意義（F=0.10，P＞0.05）。護理人員對住院醫師的評估中，護理人員對

不同年級住院醫師的評估差異無統計學意義（F=0.15，P＞0.05），見表4。

表4 護理人員、帶教老師對住院醫師及住院醫師帶教老師不同類別評估分析（分，x± s）

2.3 主觀評估結果

在住院醫師對帶教老師的評估，以及帶教老師對住院醫師的評估中，通過關鍵詞詞頻分析主觀評估結果發現，住院醫師對帶教老師的針對性建議集中在：希望帶教老師提供更多手術、操作實踐的機會，教學時間不夠，意識不強；而帶教老師對住院醫師的建議集中在：加強臨床理論知識、提升操作能力。所以教師認為學生欠缺的知識和技能，同時也是學生希望教師重點培訓的內容，說明培訓過程中存在的薄弱環節和師生的奮斗目標是一致。

3 討論

3.1 360 度評估在住培管理中的應用

此前研究顯示，應用360 度評估能有效提高住院醫師的技能、知識及職業素養，增強醫師在臨床工作中的態度和責任感，是一種高效的教育模式，值得廣泛應用[1，5]，同時在培養職業道德、人際關系和交流能力方面也極為重要[8]。本研究中，住院醫師在職業精神、患者照護和溝通合作方面的較高得分，與患者、帶教老師和護理人員的主觀反饋相一致[9-10]，360 度評價量表作為醫學教育評估表具有良好的信度，可用于評價住院醫師的培訓效果。同時，在本研究中，3 份量表的信度和效度評價指標均在0.95 以上，說明具有較高的可靠性，值得推廣應用。對研究住院醫師的執業醫師通過率和結業考核通過率追蹤發現，帶教老師評分較高的住院醫師，其執業醫師考試和結業考核通過率也更高，與相關研究結果相同[11]，說明360 度評估對于終期評價的結果有一定的預測性。

3.2 對住院醫師的評估

應用360 度評估工具，可通過評估結果反映培訓工作重點，有利于臨床帶教課程及培訓方法的完善。本研究中，通過對客觀數據和主觀意見評估相結合，帶教老師認為住院醫師的職業精神和患者照護表現良好，同時也建議住院醫師最應該提高的就是臨床理論知識、操作技能，然而研究中住院醫師普遍反饋，臨床任務繁重，教學時間不夠，這就造成了教學與臨床工作任務的尖銳矛盾，與其他研究結果一致[12]。因此，帶教老師要提升教學意識，貫徹教學理念；同時，帶教老師也要不斷參加培訓，提高自己在臨床工作中的帶教能力，比如，通過分層遞進、螺旋式上升的方式，讓住院醫師在臨床工作中逐步提升崗位勝任力。

本研究顯示護理人員對婦產科住院醫師整體評估分數都較高，但評估內容各維度的區分度不大，這和有些研究結果一致[13]。也有研究結果顯示護理人員針對住院醫師評估分數低[14-15]。雖然鼓勵醫護協同，醫護協同更有利于臨床工作的開展，但護理人員普遍反映對所評住院醫師不了解，而住院醫師在較短的科室輪轉中被護士充分了解的可能性更低。

3.3 對帶教老師的評估

應用評估工具過程中，除客觀數據外，主觀建議也有助于評估結果的建立。本研究客觀數據分析結果顯示，住院醫師對帶教老師的客觀評估分數普遍偏高，且各條目區分度不大，未能發現問題，然而將主觀評估內容進行詞頻分析后，住院醫師給帶教老師提出了更具體的建議，比如教學時間不夠，意識不強等，而這些建議在分數上體現不出來，如果只反饋分數，不能產生效果。因此將來在評估工作結果的應用中，可進一步探索主觀評估和客觀評估結合的模式。同時建議增加評估的維度，如病患對住院醫師的評估，護理人員和教學管理人員等對帶教老師的評估，更加客觀公正地評估住院醫師和帶教老師在培訓過程中的實際情況，從而發現問題，持續改進。

在中國醫師協會的指導和推動下，目前全國各住培基地通過評估—反饋—提升流程，已初步探索建立基于核心勝任力的360 度評價體系，并在住院醫師培養中得到了初步應用。經專家指導和經驗積累，于2022年發布《住院醫師規范化培訓360 度評估等指南》[16]，為進一步規范開展評估工作提供更科學的指導，也為探索與完善醫學人才評價體系打下基礎，提供重要的參考信息。同時，也應該看到以住院醫師核心勝任力為目標的評估除了360 度評估外，更應該結合形成性評估（如Mini-CEX、DOPS 等）綜合考慮，從而為總結性評估（如執業醫師考試和結業考核等）打下堅實的基礎。