激勵制度在公民逝世后器官捐獻中的倫理分析

馮龍飛 翟曉梅

近年來，我國在器官移植事業規范化發展上取得了長足的進步。2023年12月4日頒布的《人體器官捐獻和移植條例》規定，獲取遺體器官前，負責遺體器官獲取部門應當向其所在醫療機構的人體器官移植倫理委員會提出獲取遺體器官審查申請[1]。除此之外，我國器官移植技術也取得了突破，如“無缺血”器官移植等[2]。盡管如此，可供移植的人體器官不足依然嚴重制約了我國器官移植事業發展。目前我國每年約有30 萬器官移植等待者，但最終僅有1 萬多人能接受器官移植[3]。我國面臨著器官捐獻率低、捐獻數量不足，器官移植等待者數量增多的嚴峻現實。

為了推動人體器官捐獻事業發展，鼓勵器官捐獻，我國相關部門和地方政府采取了一定的措施。部分省市規定民政部門應當免除捐獻者的基本殯葬費用，并為殯葬事宜提供便利條件[4-5]。在國家和地方政府的共同努力之下，我國每百萬人口捐獻率已經從2015年的2.01 已經上升至2021年的3.73[6]，人體器官捐獻與移植事業取得了重大的進步。然而，關于政府是否應采取相關激勵政策來提高捐獻率尚無定論。有觀點認為，我國現行的器官捐獻制度是強調無償和自愿捐獻，激勵政策不能夠得到倫理學的辯護，其中免除喪葬費等可能是一種變相的激勵形式，存在著不當引誘、變相交易等倫理問題。這也給人體器官捐獻提出了一系列的倫理問題，本文就以下問題進行論述：激勵的性質是什么？是否需要激勵？激勵可否得到倫理學的辯護？什么樣的激勵措施才是符合倫理的？以期為我國器官捐獻事業的發展提供參考。

1 激勵的性質

“激勵”通常是指提供有價值的東西（有時是現金等價物），旨在影響效用計算的回報結構，從而改變個體的行動路線[7]。該詞是伴隨著科學管理和行為心理學等而出現，提供激勵意味著使一個選擇比任何其他選擇更有吸引力。

激勵在早期主要用于商業和行為管理方面，它是對思維模式的一種突破，在許多情況下被理解為對自由市場力量存在缺陷的一種糾正性反應。從市場經濟學的角度來看，激勵似乎是一種非常普遍的工具，比如商場為了促銷而實施買一送一的營銷激勵措施。在現代，激勵機制也逐漸成為我們希望帶來改變的工具。當促使人們去做他們本來不想做的事情的時候激勵是必要的，要么是因為在這種情況下人們沒有內在的好的理由去做，要么是因為人們不理解這些理由，而告知人們這些理由卻要付出太大的代價時，激勵就可以充分體現其倫理價值。因此，政府、教育機構、醫療機構之間和機構內部都開始采用激勵措施，從而引導人們向某些方向作出選擇。

隨著社會的不斷進步，激勵逐漸被理解為管理層在實施社會控制時所使用的一種工具，也就是當激勵被使用時，不再需要說服人們集體目標是好的，也不需要通過訴諸理性論證、個人信念或內在動機來激發人們追求這些為他們設定的目標。這時，激勵開始在不同層面出現一定的詬病，如管理層對激勵措施的使用被批評為操縱和反民主，因為有權力者可以在沒有民主決策過程的公開討論和大家同意的情況下，制定激勵制度來影響人們的選擇。另外，激勵被同化為市場機制，企業以科學管理的幌子，實際讓工人們相互惡性競爭，這似乎破壞了當今社會所宣稱的促進產業合作的目標，激勵性薪酬也成為了抱怨的主要來源。另外，人的自由和理性在激勵的影響下受到了極大的限制，激勵逐漸被類比為強制，一種內在可疑的操縱和控制形式。因此，激勵作為一種工具是中性的，但是對激勵的使用方式和使用目的會影響它的倫理性質。

2 器官捐獻與激勵制度

現實中，人們對當前人體器官獲取制度的態度有2 種，利他捐獻或市場交易。利他捐獻的支持者捍衛捐獻是一種無私、利他的高尚行為，反對對現行制度進行改革。而市場交易倡導者認為，將器官視為可交易的貨物沒有任何障礙，可增加人體器官數量。目前，這兩種不同觀點的對立尚未被克服[8]。柏拉圖在《理想國》中提到，善是一種中間值，事情走向極端總是不好的[9]。因此，我們還可以嘗試尋求利他捐獻和市場交易之間的中間形式來緩解器官短缺的困境。英國納菲爾德生命倫理委員會在2011年發表的一份報告中稱，國家在鼓勵個人捐獻器官方面可以發揮重要作用，即國家提供適當的激勵措施來促進個人的捐獻意愿[10]。例如，當我們強調無償獻血時，出于對捐獻者的感謝，獻血者通常能夠獲得一些小禮物并可在需要的時候免費獲得輸血。對于公民逝世后捐獻器官的善舉，有些國家給予器官捐獻者或家屬需要器官時的優先性或者是免除喪葬費，以表示對器官捐獻者或家屬的感謝。然而，對于人體器官捐獻中的回饋或獎勵是否有必要？回答這個問題需要我們對捐獻相關概念更多的理解和分析。

捐獻意愿和捐獻行為之間有所不同。捐獻涵蓋了捐獻意愿和捐獻行為，但同意捐獻和實際捐獻之間有一個鴻溝，需要彌合這個鴻溝以克服個人在表達同意后的懶惰、冷漠或其他障礙。激勵措施對許多有捐獻傾向但尚未采取行動的個人可以起到刺激作用，它有很大的潛力來緩解人體器官短缺[11]。因此，可以提供必要的動力來刺激有捐獻意愿的個體采取一定的行動。

捐獻行為背后的動機是復雜的。利他只是動機中的一種[12]。研究顯示，捐獻背后的動機是復雜的，除了純粹的利他之外，也可能是為了滿足自身幫助他人的心理需要[13]。在大多數決策環境中，捐獻者有很多選擇的動機，比如幫助所愛之人的愿望、固有的責任感、家庭期望、個人成長和自我價值以及精神上的肯定[14]?？梢?，人體器官捐獻行為背后的動機并不是單一的，可能是來源于純粹的利他，也可能混有利他和利己，還有可能是完全的自利。當我們無法斷定一個人的行動動機是否純粹利他時，利他和自利的共存似乎是可能的[15]。我們只有認識到人的動機的復雜性時，才能真正解決器官短缺的問題。因此，當提供一定的激勵措施時，有可能喚醒那些非利他的捐獻者。如果一味強調利他，很有可能會把其他動機的捐獻人排除在外。我們鼓勵利他主義，同時也應該對所有捐獻行為提供贊賞和感激的回報姿態[16]。因此，精心設計的國家激勵機制應該反映器官捐獻背后的復雜動機。

激勵可以被視為器官捐獻中回饋的禮物。器官捐獻是捐獻者或其親屬為支持受捐者和社會而采取的一種慷慨行為，“利他”是器官捐獻中一個的核心要素，它強調的是無私地給予他人禮物而不求回報。因此，我們通常將器官捐獻制度中的捐獻視為一種單向行為，而往往忽視捐獻行為的象征意義及其關系維度，這導致捐獻行為的本質屬性和贈予關系的脫節。事實上，從社會學的角度來看，將捐獻視為一種單向行為的這種普遍觀念并不完全準確?；セ菔恰澳λ苟Y物交換理論”的一個關鍵要素。禮物關系意味著一個給予、接受、回報三者之間的循環[17]。有研究指出，互惠性是捐獻行為的固有屬性，它既不是單向的，也不是單方面的，人體器官捐獻的性質應該是當事人之間互惠的社會互動[18]。另外，我們必須澄清一個重要事實，器官捐獻者或其家屬是唯一沒有直接從器官移植中受益的參與者。盡管捐獻的器官作為“生命的禮物”是捐獻者的愛心，但從公正的角度來看，作為接受禮物的人應該考慮到互惠的概念，即接受和給予。但是，作為生命禮物的接受者可能沒有能力或機會表達感激之情并進行一定的回報，而國家可以通過一定的行為對捐獻行為表示贊賞和感激，這樣可以重新平衡捐獻關系。事實上，器官捐獻中所涉及的贈予是一種生命的贈予，有其重要意義，激勵作為回饋可以傳遞對慷慨和共濟行為的贊賞和感激的信息，同時也可以體現國家對捐獻行為的重視，公開承認器官捐獻是一種值得表揚的行為。Arnold等[19]認為，對于捐獻的回饋應該被視為社會對“生命禮物”的感激之情，因此，激勵作為回饋的一種形式可以視作向器官捐獻者及其親屬傳達的一種感激和感恩。

綜上所述，鑒于捐獻行為后面復雜的動機，國家給予一定禮物回饋例如激勵是非常有必要的。然而，激勵本身是一個復雜的概念，可分為非經濟激勵、間接經濟激勵和直接經濟激勵等，有些激勵并不一定帶來正向的效應。有研究表明，如果激勵措施以禮物而不是報酬的形式呈現給公眾，這種策略可能有很大的潛力促進器官捐獻文化[20]。但是，當激勵過度時，人們捐獻的意愿會受到影響，因為徹底地排除了一部分的確有純粹利他精神的潛在捐獻者，而且過度的激勵也會帶來人們對器官捐獻事業的反感[21]?？梢?，激勵制度作為一個復雜的概念需要進行進一步的倫理剖析和論證。

3 激勵制度的倫理論證

利他主義是任何合理的道德體系所接受的，它一直是人體器官捐獻中的核心倫理原則，但這種觀點并不是認為除了利他行為之外，其它任何行為都沒有道德價值[22]。從現行的捐獻情況來看，僅靠純粹的利他主義捐獻可能是不夠的，這也是支撐激勵制度在公民逝世后器官捐獻中實施一個重要原因。那么，到底什么樣的激勵才是適當的呢？

3.1 非經濟激勵

非經濟激勵包括精神激勵、優先權激勵[23]。精神激勵主要指榮譽激勵和表彰，具體包括對捐獻者及家屬進行表彰，為捐獻者及家屬頒發榮譽證書以表示感謝和認可。在人體器官捐獻發展的初期，很多國家都采用了這種形式，一般不存在倫理的爭議[24]。

優先權激勵通常是指捐獻者通過器官捐獻注冊獲得優先權，如果器官捐獻者本人或直系親屬需要移植器官，將有資格被優先考慮。有研究測試了一項器官分配政策，即在等待名單中優先考慮那些器官捐獻志愿者，這種政策是否會導致登記數量的顯著變化？研究結果發現，如果器官分配政策把優先機會給予器官捐獻志愿者，這對捐獻登記有顯著的正面影響[25]。當然，優先權存在濫用的可能。因此，為了避免此類現象的出現，在登記和獲得優先權之間必須有一段等待時期，而已登記人員也可以隨時撤回同意。類似的優先制度在新加坡、以色列已經存在，例如，在以色列只有登記了3年的器官捐獻志愿者才能獲得優先權[26]。我國相關法律法規也執行了一定的優先性政策，如《中國人體器官分配與共享基本原則和核心政策》[27]。從效用的角度來看，將優先權結合每一個人在生命中某一時刻可能需要器官的公眾認識宣傳，優先權激勵是一個令人信服的工具，可以提高公眾器官捐獻的意愿。同時，優先權激勵與患者在等候器官名單上的位置有關，這種方式也解決了很大一部分人不愿意捐獻器官，但準備在需要時接受器官捐獻的不公平問題?？偟膩碚f，為捐獻者和器官捐獻志愿者提供一定程度的優先性是可以得到倫理學辯護的。

3.2 經濟激勵

經濟激勵是指器官捐獻者（逝世前）或其家屬可取得一定的物質利益或對等價值的利益[28]。經濟激勵可以通過3 種不同的方式實施：向進行活體捐獻的個人提供經濟獎勵、向登記為器官捐獻志愿者的個人提供經濟獎勵、向捐獻者的家屬提供經濟獎勵。一般來說，經濟激勵可細分為直接經濟激勵和間接經濟激勵。

3.2.1 直接經濟激勵 直接經濟激勵通常指的是金錢交易或變相交易的情況。美國一項分析提高器官捐獻率方法的研究結果表明，當器官捐獻者獲得經濟回報時，捐獻率最高[29]。當然，該研究結果并不能代表現實情況，“實然”和“應然”之間還有著不可跨越的鴻溝。根據效用論，能夠提高人體器官捐獻率的方法就是好方法。然而，在作出道德判斷時，康德的“義務論”也是我們不可忽視一個道德考量。在義務論者看來，人體器官有著不可衡量的價值，如果把人體器官商品化或金錢量化，這有損人類的尊嚴。而且，人體器官的商業化買賣會導致道德的滑坡，其后果不堪設想。因此，我們應該禁止人體器官的出售，這樣可以保護處于弱勢地位的捐獻者和受捐者，維護他們的尊嚴。同時，在不考慮患者支付能力的情況下，制度應該保證人們能夠平等獲得器官，最終維持移植醫學的安全性，防止器官移植醫學中的濫用現象。世界衛生組織發布的《世界衛生組織人體細胞、組織和器官移植指導原則》中強調了器官移植捐獻的十一條原則，明確規定了器官僅可自愿捐獻，不得伴有任何金錢支付或其它貨幣價值的報酬[30]。我國《人體器官移植條例》中明確規定：直接激勵是一種器官交易的形式[1]?？傊?，我們應該把捐獻的人體器官視為一種珍貴的“禮物”，而不是尋求等價回報的商品，直接經濟激勵很大程度上存在變相交易的可能，它不能夠得到倫理學的辯護。

3.2.2 間接經濟激勵 間接經濟激勵包括了提供喪葬費、免除喪葬費、減免稅收等形式，為器官捐獻提供了一種象征性的回報，其對器官捐獻事業的影響可能會隨著時間的推移而擴大[31]。目前，我國有部分省市紅十字會采取了免除喪葬費的政策，然而，有觀點對這項政策的實施提出了質疑：

（1）采用間接經濟激勵方式很可能會影響或腐蝕利他主義這條基本的道德原則[32]。利他主義強調是無償的付出而不求回報，非利他主義的干預是否一定是不道德的？這可能需要受到更細致的倫理考量。事實上，對于公民逝世后器官捐獻而言，如果免除捐獻者一定的喪葬費，恰恰體現的是“互惠互利”，一是器官捐獻無疑是有利于受者的；二是免除喪葬費可為捐獻者家屬分擔一定的喪葬費用。

（2）免除喪葬費等可能存在不當引誘[33]。引誘本身在日常生活中很常見，比如在高薪的引誘下，人們選擇了從事一些原本不愿意從事的工作，這無可厚非。而不當引誘被認為是一種“好到無法拒絕的提議”，從而導致了人們壞的判斷，壞的判斷必然反過來產生道德上、法律上不當的行為，這些行為違背了人們的利益，從而傷害了他們[34]。因此，當引誘扭曲了人們的判斷，鼓勵他們從事違背自己利益的活動時，就會引發倫理擔憂，因為這些活動是有害的。錯誤的判斷僅僅是構成不當引誘的必要條件，不當引誘還指該行為具有與個人利益相抵觸的嚴重損害的實質性風險，也就是說，必須有對行為個體產生嚴重不良影響的風險。因此，沒有潛在的嚴重不良后果的錯誤判斷，就沒有不當的引誘，只能說僅僅是“引誘”。然而，對于逝世后的公民，器官對其已經沒有任何用處，獲取器官對其自身來說，基本沒有損害，引誘并不會導致捐獻者或家屬做出不符合其基本價值、目標和偏好的錯誤判斷。

（3）免除喪葬費是一種脅迫[35]。引誘與脅迫都會使人做出不道德、非法或輕率的行為，但二者有著顯然的不同，前者給出一個好的、積極的條件，誘使個體作出另一種判斷，而后者則會帶來壓倒性的威脅。因此，脅迫指個體認為是一個更壞后果的威脅，而引誘卻提供了一個積極的好處。免除喪葬費顯然是好處，因此，脅迫并不適用。

（4）免除喪葬費是變相的交易[36]。對于有些困難家庭來說，因為自身家庭經濟條件困難，是否存在通過捐獻逝者的器官來換取免除喪葬費的變相交易的問題。依據目前我國現有的國情，針對于城鄉困難對象，廣西南寧等多個省市都已經采用了免除喪葬費的政策[37-38]，建立基本殯葬服務保障制度已經是我國保障基本人權的一項重要舉措，這項服務已經開始在全國逐步落實[39-40]。對于這些已經有機會免除喪葬費的困難群體來說，他們并不需要重復提供免除喪葬費的服務，因此并不存在變相交易的可能。盡管如此，依然有人擔心那些并未被喪葬服務覆蓋到的人群在捐獻器官時存在變相交易的可能。變相交易最大的一個特點在于免除的金額問題，超過多大的金額會被認為是變相交易呢？這可能需要通過實證的調查來了解公眾對回饋價值的接受度，如果公眾認為喪葬費僅僅是回饋的一個禮物而不是交易，那么我們應該可以接受免除喪葬費這項政策。同時，不同省市因為經濟發展水平不一，免除的金額的上限會有不同。因此，這可能需要更多的研究。但是有一點非常重要，我們對交易的擔憂在于，家屬會通過器官捐獻而獲得一定的現金，從而違背捐獻者原有的意愿或者是出于利益的目的，用逝者的器官換取金錢，從而導致道德滑坡。但是免除喪葬費和報銷喪葬費有著本質的區別，如果僅僅是免除喪葬費，捐獻者家屬不能夠獲得現金，免除喪葬費則更像是一個回饋的禮物，而這個禮物是不能折算成現金，更不可轉讓。

（5）免除喪葬費會導致“擠出效應”[41]?！皵D出效應”是指某些期望的行為會在提供激勵的情況下減少[42-43]。來自假設情景的證據表明，在現行制度下，絕大多數的潛在捐獻者在受監管和控制的激勵制度下不會影響捐獻意愿[44]。因此，利他精神并不總是排除某些人群存在著期待一定回報的可能，只是這種回報如果作為精神回報的話，可以更好地讓人接受。但是，當我們把某些期待現實回報（如免除喪葬費）的人群也排除在外的話，我們就很可能把一大部分有愿意捐獻的人排除在名單之外。相反，國際生命倫理學界以凱普倫教授為代表的學者認為，經濟激勵策略可以有效“增加捐獻率”的預設和結論可能并不那么可靠[45]。如果不采取經濟激勵策略，結果可能是一開始捐獻率上升速率很慢，但隨著器官移植事業的推進并廣為社會所接受，捐獻率將在若干年后會超越采取經濟激勵制度下的捐獻率，其后期增長速度會很快?？傊?，從短期看來，“擠出效應”不會出現，但從長遠來說，“擠出效應”的出現是可能的，但這種可能出現的概率還需要更多的研究來提供論證。

4 小結與思考

面對我國當前人體器官捐獻不足的事實，器官捐獻事業僅僅依賴于純粹的利他主義可能過于理想，回饋應該作為器官捐獻中一個非常重要的道德要素進行考量。國家對器官無償捐獻行為進行適當的回饋，讓個體朝著社會需要的方向行動是可以得到倫理學辯護的，但實施激勵制度的前提就是國家需要提供必要的保障措施，確定法律和道德框架，以規范和透明為基礎，使受監管的國家激勵機制能夠以安全、公平和有效的方式運行，從而為捐獻者和受捐者提供必要的保護。另外，隨著全國各個機構“人體器官移植倫理委員會”的建立，可以減少人們對人體器官捐獻中由于激勵帶來倫理問題的擔憂。當然，免除喪葬費這種間接經濟激勵方式長遠來說是否會真正提高捐獻率還需要進一步論證，因此，政府應該對這種方式保持謹慎的態度，以免給器官移植事業帶來不利影響?？傊?，我們應該支持一種主張，即道德價值的基礎是利他精神，而某些非利他行為也可能具有道德價值。