ABO血型不相容肝移植策略

張曉峰 朱震宇

1963年美國Thomas Starzl 教授為1 例患有先天性膽道閉鎖的3 歲患兒實施了世界首例臨床肝移植，揭開了人類肝移植序幕[1]。隨著現代移植技術的發展、供受者評估、移植管理水平的提高以及新型免疫抑制藥的問世，肝移植取得了迅猛發展，已成為終末期肝病唯一有效的治療手段。肝移植供受者匹配主要原則是血型一致或符合輸血原則。然而，我國是乙型病毒性肝炎大國，同時由于傳統風俗習慣等諸多因素的限制，供者短缺是制約我國肝移植發展的主要原因之一，也是全球器官移植共同面臨的問題。很多急危重癥肝病患者無法及時獲得與其血型相合的供肝，因病情惡化而失去最佳手術時機甚至死亡。在這種情況下，ABO血型不相容（ABO-incompatible，ABOi）肝移植作為一種擴大供者資源的策略，為那些等待合適供者的患者提供了新的希望。本文旨在探討ABOi 肝移植的策略，為臨床醫師提供參考。

1 ABOi 肝移植的現狀

日本學者Todo 等于2000年首次報道ABOi 肝移植以來，ABOi 肝移植在臨床逐漸開展[2]。但是與ABO血型相容（ABO-compatible，ABOc）肝移植相比，ABOi 肝移植術后更容易發生嚴重的急性排斥反應、感染、膽道并發癥、肝動脈血栓等并發癥[3-5]。Egawa 等[6]對66 例ABOi 肝移植的數據進行分析發現，ABOi、ABOc 和ABO血型相同肝移植的移植物5年生存率分別為59%、76% 和80%（P＜0.01）。ABOi 組中，年齡＜1 歲、1～7 歲、8～15 歲和≥1 6 歲受者5年生存率分別為7 6%、6 8%、53%和22%。ABOi 活體肝移植的移植物肝內膽道并發癥和肝壞死的發生率（分別為18% 和8%）顯著高于ABOc 和ABO血型相同肝移植的移植物（分別為0.6%和0）。病死率和并發癥發生率增加的預測危險因素是年齡＞6 歲和移植前抗ABO 抗體滴度升高。

ABOi 肝移植預后差主要與凝集素相關的抗體介導的排斥反應（antibody-mediated rejection，AMR）有關[7]。ABO血型抗原是紅細胞膜表面的一類特異性抗原（凝集原），根據抗原不同決定血型不同。近年來研究發現，存在于紅細胞上的凝集原（即血型抗原）也存在于肝臟的血管內皮、膽管上皮和肝竇內皮細胞表面，當ABOi 供肝植入受者體內后，受者體內的A 或B 凝集素可直接與移植物血管內皮細胞上的抗原結合形成抗原-抗體復合物，激活補體系統，攻擊上述的靶細胞并引起肝細胞壞死以及膽道、血管并發癥，最終導致移植物失去功能。

近年來，隨著肝移植技術的不斷發展，針對ABOi 肝移植的防治策略也在不斷改善，主要從術前、術中、術后三個階段，根據不同的特點采取不同的對策。目前研究發現，通過采用血漿置換、免疫吸附、脾切除、利妥昔單抗、靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）和移植物局部灌注等多種防治策略，可有效地降低ABOi 肝移植術后AMR 的發生，顯著改善ABOi 肝移植的預后。2021年Gan 等[8]一項meta 分析中涉及29 篇報道，共10 783 例肝移植受者，其中2 137 例為ABOi 肝移植，其余8 646 例為ABOc 肝移植，研究發現ABOi 活體肝移植組與ABOc 活體肝移植組在1年、3年和5年的全因病死率、死亡刪失移植物存活率和并發癥發生率方面差異無統計學意義。在供者短缺的情況下，ABOi 肝移植可以給急危重癥患者帶來生命的希望[9]。

2 ABOi 肝移植術前策略

2.1 血漿置換和免疫吸附

ABOi 肝移植術后AMR 的發生與高滴度的抗血型抗體密切相關，移植前通過治療性血漿置換、雙重濾過血漿置換和免疫吸附去除抗ABO 抗體。

血漿置換是最廣泛用于清除抗ABO 抗體的治療方案，雙重濾過血漿置換是通過血漿分離器將患者的血漿從全血中分離出來，去除血漿中的成分，然后將處理后的血漿與細胞血液成分混合，再回輸回體內[10]。雙重濾過血漿置換選擇性去除高分子量分子，在血漿置換中只需要10%～15%的血漿，從而最大限度地減少輸液量，減少不良反應的發生。Lee 等[10]分析了394 例成人活體肝移植受者數據（ABOc 303 例，ABOi 91 例），ABOi 組均接受脫敏治療，包括利妥昔單抗和血漿置換，結果發現與IgG 滴度低（≤1∶64）的患者相比，IgG 滴度高（≥1∶128）的患者在ABOi 肝移植術后死亡風險更高。因此，術前降低預存的抗血型抗體滴度是預防術后AMR 發生的關鍵所在。血漿置換療法是降低凝集素的基本方法，在每次血漿分離置換前后，使用標準的直接凝集法測定IgG 和IgM 的滴度，凝集素滴度范圍為1∶8～1∶16[11-12]。

血漿置換開始的時間和頻率因各移植中心經驗和患者個體的不同而不同。血漿置換可能會增加感染和出血風險，因此，對于病情較重、全身狀況較差、凝血功能差的患者需要慎重考慮。Kim 等[13]對22 例ABOi 活體肝移植受者從術前至術后2 周進行血漿置換治療，使術前凝集素IgM 和IgG 滴度≤1∶8，術后目標是將抗血型抗體滴度水平始終維持在≤1∶32，結果發現所有受者和移植物均存活，平均隨訪10 個月，無AMR 發生。

免疫吸附療法是血液凈化治療中的一種，將抗原、抗體或某些具有特定物理、化學親和力的物質作為配基與載體結合，制成吸附柱，利用其特異性吸附性能，選擇性地清除抗A 和抗B 抗體，其余成分回輸體內，具有特異性結合抗體、選擇性高、無需血漿及不良反應較小等優點。Makroo 等[14]報道3 例ABOi 肝移植受者術前接受免疫吸附+利妥昔單抗誘導，術后采用他克莫司、嗎替麥考酚酯和糖皮質激素聯合免疫方案，目標術前抗體滴度≤1∶16。術后平均住院時間是17.3 d，未發生急性排斥反應，術后也無需血漿置換治療。

2.2 利妥昔單抗

利妥昔單抗是一種嵌合鼠/人的抗CD20 單克隆抗體，主要用于淋巴瘤及部分自身免疫性疾病的治療，其特異性靶點為B 細胞表面的CD20 抗原，CD20 抗原位于前B 和成熟B 淋巴細胞的表面，而造血干細胞、正常漿細胞或其它正常組織不表達CD20。利妥昔單抗通過補體依賴性細胞毒性、藥物誘導細胞凋亡及抗體依賴性細胞毒性等作用，選擇性清除受者體內的B 細胞[15]。B 細胞在免疫系統中發揮多種作用，比如抗體生產、細胞因子生成、抗原提呈等，因此，B 細胞的消耗不僅會中斷體液免疫反應，還會中斷T 細胞介導的免疫反應，從而降低ABOi 肝移植術后AMR 的發生率。此外利妥昔單抗只清除來自脾臟的抗CD20 陽性B 細胞，而脾切除則將體內抗CD20 陰性的B 細胞一并清除，可能造成長期感染風險，因此多數學者推薦應用利妥昔單抗誘導治療替代脾切除。

Monteiro 等[16]首次報道了利妥昔單抗在肝移植中的應用。在日本的標準方案中，于移植前2 周給予利妥昔單抗（375 mg/m2），當B 細胞消耗不足（大于初始計數的1%）時，可根據患者情況額外加量。Egawa 等[17]比較了33 例成年ABOi 肝移植受者的資料，在利妥昔單抗劑量、局部輸注、脾切除、預防性使用IVIG、術前他克莫司、術前抗代謝藥物和血漿置換等因素中，只有利妥昔單抗劑量是AMR 的顯著有利因素（P＜0.001）。同時發現小劑量利妥昔單抗（200 mg/m2）與AMR 風險增加無關，因此，對于感染風險較高的患者，可考慮降低劑量使用。

利妥昔單抗通常于移植術前2～3 周應用，其半衰期較長，約為3 周。有研究顯示，在移植前7 d 之內使用利妥昔單抗預防對B 細胞耗竭有更顯著的影響，但這一觀察結果在其他中心研究中，無論是AMR 的發生率還是患者生存率，都無法證實。建議在肝移植前2 周給藥的主要原因是，如果B 細胞耗竭效果無法達到預期，則可以給予第2 劑[18]。外周血中B 細胞在48～72 h 內開始耗竭，然而完全耗竭可能需要3 周，此外利妥昔單抗在給藥后3 d 內可通過血漿置換清除[19]。

2.3 靜脈注射免疫球蛋白

IVIG 是預防ABOi 肝移植術后AMR 發生的一種非常有效的手段。IVIG 是從正常人血漿中分離提取的免疫球蛋白組合，目前已被應用于免疫缺陷疾病和全身炎癥反應等。IVIG 作為一種免疫調節劑，在實體器官移植受者中具有多種作用，包括移植同種異體反應性T 細胞，阻斷活化B 細胞上CD19 的表達，阻斷中和同種異體抗體，此外還能阻斷單核吞噬細胞上的Fc 受體，引起補體抑制[20]。

Kim 等[21]分析了43 例ABOi 成人活體肝移植受者數據，采用了簡化治療方案，術前使用利妥昔單抗（300 mg/m2），術后1 d 和4 d 使用IVIG（0.8 g/kg） ，而未使用血漿置換、脾切除及移植物局部灌注，ABOi 組和ABOc 組在包括急性排斥反應、膽道并發癥和感染在內的總體并發癥發生率方面差異無統計學意義。ABOc 組和ABOi 組受者3年累積生存率分別為82.4%和85.9%（P=0.115）。因此推論，針對凝集素滴度≤1 ∶6 4 的患者，使用利妥昔單抗和IVIG 治療ABOi 活體肝移植的簡化方案能夠實現足夠的脫敏，并且是安全有效的。

3 ABOi 肝移植術中策略

脾切除是ABOi 肝移植方案的一個重要組成部分。脾臟是人體最大的免疫器官，占全身淋巴組織總量的25%，含有大量的淋巴細胞和巨噬細胞，是機體細胞免疫和體液免疫的中心。1985年Alexandre 等提出脾切除術是成功實施ABOi 腎移植的先決條件[22]。從1989年到1994年，日本大部分ABOi 腎移植是按照Alexandre 等的原始方法進行的，1年存活率從33%提高到81%。此后，在尸體器官供應極少的日本，ABOi 腎移植迅速開展，截止至2006年底，已在92 家機構進行了1 025 例[23]。因此脾切除術已經成為許多中心的ABOi 肝移植方案的一個組成部分。但肝移植本身手術創傷較大，脾切除會進一步增加機體創傷，若手術時間延長、術中出血等，則更易導致術后并發癥的發生，尤其在長期使用免疫抑制藥的情況下，受者易發生不可控制的嚴重感染，小兒尤其要慎重。隨著抗CD20 單克隆抗體利妥昔單抗的應用，脾切除術相對于利妥昔單抗已無明顯優勢，反而會增加感染風險。Raut 等[24]研究表明，在同樣應用利妥昔單抗的基礎上，脾切除術和非脾切除術組的抗ABO 抗體反應差異無統計學意義。

4 ABOi 肝移植術后策略

4.1 移植物局部灌注

移植物局部灌注是通過留置在移植物肝動脈或門靜脈中的導管在術后連續灌入甲潑尼龍、前列腺素E1和甲磺酸加貝酯等藥物。在ABOi 肝移植后，必須使用具有廣泛作用的藥物來控制“單器官彌散性血管內凝血”，這是一種強烈的免疫炎癥反應。此外，局部預防性治療可能比全身治療更為有效。在這種情況下，無論是從技術角度還是從解剖學上的特殊角度來看，門靜脈流入都有利于局部給藥。而且經門靜脈輸注的藥物抑制了由針對供者抗原的預制抗體觸發的“單器官彌散性血管內凝血”中的不同關鍵反應[23]。甲潑尼龍具有廣泛的抗炎和免疫抑制作用，前列腺素E1通過血管舒張和抑制血小板聚集來改善微循環，全身大劑量甲潑尼龍和前列腺素E1已在交叉匹配陽性的肝移植中得到證實[23]。甲磺酸加貝酯是一種用于全身彌散性血管內凝血的絲氨酸蛋白酶抑制劑，主要抑制凝血酶、凝血因子Xa 和血小板聚集。這3 種藥物的聯合使用在理論上可抑制ABOi 肝移植術后的復雜反應，以達到預防和治療ABOi 肝移植術后AMR 發生的目的。通過聯合移植物局部灌注治療的方案，日本ABOi 成人活體肝移植術后2年生存率由40%提高到60%[23]。然而，有文獻報道約37%接受門靜脈輸注治療的患者、22%接受門靜脈和肝動脈輸注治療的患者以及16%接受肝動脈輸注治療的患者出現導管相關并發癥，包括血管血栓形成、感染、出血和脫位[25]，因此需要有經驗的機構實施該方案。

4.2 免疫抑制

在ABOi 肝移植中，移植術后免疫抑制方案與ABOc 肝移植相似，都是標準的三聯用藥方案：在無肝期給予初始500～1 000 mg 的甲潑尼龍，術后1 d 靜脈注射100 mg 甲潑尼龍，隨后在1 周內緩慢減量，在第1 周結束時改為口服潑尼松龍，通常持續3 個月，然后緩慢減量后停止。他克莫司和嗎替麥考酚酯（500～1 000 mg）在術后1 d 開始使用，最初他克莫司谷濃度水平維持在10～12 ng/mL[19]。于利妥昔單抗給藥前，給藥后2～3 d、3～5 d，移植前，移植后1 個月進行單核細胞計數，直到B 細胞數量恢復。同種凝集素滴度＞1∶256 或1∶512 的患者，在移植前需接受2 次或3 次血漿置換治療。在移植術后2 周內，每日測量同種凝集素滴度，然后在接下來的2 周，每周測量2 次，同時測定異凝集素IgG 和IgM 的滴度[26]。

5 特殊情況下的ABOi 肝移植

5.1 緊急肝移植

當危重癥患者需要緊急接受ABOi 肝移植時候，由于脫敏時間有限，移植術后發生AMR 的風險增加，另外使用利妥昔單抗及血漿置換也會增加感染相關死亡的風險[27-28]。Skogsberg 等[29]報道了尸體供肝肝移植中ABOi 肝移植的成功經驗，其方案為在移植當日給予單劑量的利妥昔單抗，并在尸體供肝肝移植術后立即開始血漿置換或免疫吸附。無論ABO 抗體滴度水平如何，移植術后2、5、8 d 均進行血漿置換或免疫吸附。移植物和患者存活率與ABOc 肝移植組相似，只有1 例發生AMR[29]。Lee 等[30]設計了一種快速準備方案，其中包括硼替佐米（3.5 mg）注射以消耗漿細胞和血漿置換以在肝移植前達到異凝集素滴度≤1∶64，在術后1 d 使用利妥昔單抗（375 mg/m2）消耗B 細胞，50 例患者通過這種快速準備方案，接受ABOi 活體肝移植治療急性肝衰竭。準備時間為（4.8±1.6）d，所有患者均成功進行肝移植，但3 例患者在術后6 個月死于AMR。3 個月、6 個月和1年移植物存活率分別為100%、87.5%和75.0%。該研究認為，這種方案可以快速降低異凝集素滴度，用于ABOi 緊急肝移植的術前脫敏。目前關于ABOi 緊急肝移植的報道大多數為小樣本，數據有限，還需進一步大樣本的證據來驗證安全有效的脫敏方案。

5.2 兒童肝移植

目前多數研究證明，兒童ABOi 肝移植預后優于成人。在一項基于美國器官與移植共享網絡數據庫的回顧性研究表明，嬰兒（0 ～1 歲）、兒童（2 ～17 歲）ABOi 肝移植與ABOc 肝移植存活率相似，而成人ABOi 肝移植的移植物存活率顯著降低[31]。首個ABOi 尸體供肝移植兒童隊列研究揭示了年齡對AMR 發生率和嚴重程度的影響。在引入利妥昔單抗之前，兒童患者像成人一樣會患上致命的AMR，導致大量肝壞死或廣泛肝內膽道破壞及硬化，8～15 歲兒童發生率為37%（10/27），1～7 歲兒童發生率為22%（13/60）。相比之下，在該隊列中，1 歲以下兒童的AMR 發生率為1%（1/68）[6]。Mysore 等[31]為接受ABOi 肝移植的患兒實施了一項新的免疫抑制方案，移植前同種凝集素滴度高（≥1∶32）的兒童接受了增強的免疫抑制方案，包括血漿置換、利妥昔單抗、IVIG 和嗎替麥考酚酯，而同種凝集素滴度≤1∶16 的兒童接受了糖皮質激素和他克莫司，兩組移植后1年和3年的并發癥（排斥反應、感染、膽道和血管并發癥）發生率相似，中位隨訪時間為3.3年，移植物存活率為100%。不成熟的免疫系統導致AMR 風險降低可能是兒童預后較好的原因之一。另外，有證據表明，在移植后數周或數月的時間內，移植物血管內皮上的供者ABO血型表達會降低，并呈現受者ABO血型的表型[32]。因此，部分表達或顯示ABOi 的細胞損失可改善ABOi 肝移植的預后。

6 ABOi 肝移植的最新進展和未來展望

目前新的脫敏策略已安全廣泛應用于ABOi 肝移植，Lee 等[33]分析了20 例ABOi 活體肝移植病例，ABOi 活體肝移植方案涉及利妥昔單抗給藥（375 mg/m2，移植前2～3 周），隨后進行血漿置換（異凝集素滴度目標為≤1∶8）、巴利昔單抗給藥（20 mg 手術當日和術后4 d）和IVIG（從手術當日至術后7 d，2 g/d），未進行移植局部輸液治療或脾切除術，所有患者均未發生AMR。

目前仍有治療失敗和AMR 的發生，移植術后也存在抗體反彈的風險，因此迫切需要針對移植術后體液免疫反應和清除新生抗體的新型藥物。血漿細胞消耗劑，如蛋白酶體抑制劑硼替佐米，已被美國食品與藥物監督管理局批準用于治療漿細胞病變，可謹慎用于ABOi 肝移植受者。硼替佐米選擇性誘導漿細胞凋亡，減少抗體產生[34]。Tajima 等[35]報道1 例44 歲膽汁性肝硬化女性患者接受ABOi 肝移植，移植術前接受利妥昔單抗，術后6 d 發生AMR，盡管給予患者利妥昔單抗、IVIG、血漿置換，但是AMR 仍無法控制。移植術后9 d 給予硼替佐米（1.0 mg/m2），患者CD20 細胞和抗體滴度立即改善，僅通過2 劑硼替佐米治療，患者AMR 完全緩解。Lee 等[36]證實術前異凝集素滴度高的患者術后異凝集素反彈率較高。異凝集素滴度反彈≥1∶1 024 有發生臨床抗生素耐藥的風險。在應用硼替佐米的12 例患者中，異凝集素滴度僅反彈至1∶128，未發生臨床AMR。因此該研究團隊認為，在脫敏方案中加入硼替佐米可以減輕異凝集素反彈，避免AMR 的發生。另外，如補體抑制劑eculizumab、白細胞介素-6 受體拮抗劑、IgG 降解酶、B 細胞活化因子、新型抗CD20 抗體（obinutuzumab）、T 細胞共刺激劑貝拉西普（belatacept），這些藥物在ABOi 肝移植中的經驗有限，還需要進一步的數據驗證。細胞治療通過輸注特定的細胞群體來抑制免疫反應，為ABOi 肝移植提供了一種新的策略；基因治療可以通過修飾特定細胞的基因來抑制免疫反應，為ABOi 肝移植提供了新的可能性[37-38]。然而，這些新型治療手段仍處于研究階段，其安全性和有效性仍需進一步驗證。

7 小結

ABOi 肝移植為等待肝移植的患者提供了新的機會。通過不斷的研究和技術進步，預處理方案、免疫抑制藥和新型治療手段為移植提供了不同的解決方案。ABOi 肝移植策略在提高移植成功率、降低排斥反應和出血風險等方面取得了一定的進展，但仍存在諸多問題需要進一步解決。未來研究應關注以下幾個方面：一是深入探討預處理方案的具體實施方案和對免疫反應的影響；二是尋找更安全、有效的免疫抑制藥，以降低感染和腫瘤等風險；三是積極開展新型治療手段的研究，為ABOi 肝移植提供新的解決方案?？傊?，ABOi 肝移植策略仍有很大的改進空間，需要進一步研究和探索。此外，研究生物標志物和遺傳因素對移植結局的影響可為個體化治療提供依據。