微創小切口左心室輔助裝置植入治療終末期心力衰竭患者的護理

丁 嵐,謝屹紅,陳海雁,王慧子

浙江省人民醫院/杭州醫學院附屬人民醫院,浙江杭州 310014

終末期心力衰竭(refractory end-stage heart failure,RESHF)又稱為難治性心力衰竭或頑固性心力衰竭,是指經過各種常規抗心力衰竭治療后病情仍未好轉,甚至還存在進展的心力衰竭,是各種心臟疾病發展至終末期的結果,危及生命[1]。心臟移植是RESHF治療的理想手段,但心臟移植面臨供體嚴重缺乏的難題[2]。左心室輔助裝置(left ventricular assist device,LVAD)是在泵血裝置的驅動下,將左心室血液通過主動脈插管輸送至主動脈,部分或完全替代心臟泵血功能,維持血液循環的一種裝置,通常應用于心臟移植的過渡、心肌功能的恢復或心力衰竭的永久性治療[3]。目前,LVAD治療在我國尚處于探索階段,給護理工作帶來極大的挑戰。2022年11月,浙江省人民醫院收治1例RESHF患者,在微創手術下植入LVAD。通過治療與護理,患者于術后第21天出院,回訪4個月,生存狀態較術前明顯改善,回歸日常生活?，F將護理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,男,62歲,2022年11月14日因“反復活動后胸悶、氣促6年,再發加重伴乏力7 d”入院?；颊咧鲃用}生物瓣膜置換術后6年,心臟再同步治療除顫器植入4個月,高血壓病史18年。心臟超聲檢查提示:主動脈瓣置換術后,人工生物瓣功能未見明顯異常;左心室壁彌漫性運動減弱;左心室收縮、舒張功能降低;起搏器植入術后,左心室射血分數(left ventricular ejection fractions,LVEF)16%。實驗室檢查:B型鈉尿肽1 218.7 pg/mL。診斷為:慢性心功能不全急性加重,擴張型心肌病;紐約心功能分級Ⅳ級;具有心臟再同步治療除顫器;主動脈瓣生物瓣置換狀態;原發性高血壓。

1.2 治療及轉歸

入院后予靜脈用多巴酚丁胺、凍干重組人腦利鈉肽聯合口服四聯抗心力衰竭藥物治療,患者胸悶、氣急癥狀持續加重,頻發室性心律失常,暫無匹配供體可供心臟移植。經全院多學科討論,患者及家屬知情同意,于11月28日在全身麻醉體外循環下行LVAD植入術+右心導管植入術。術前通過超聲定位心尖部胸壁投影位置(鎖骨中線第6肋間隙),使用打孔器于心尖部打孔,在心臟搏動狀態下將LVAD固定在左心室心尖部,經胸骨右緣切口,將LVAD流出道人工血管與升主動脈行端側吻合,使用隧道鉗將裝置的電纜導線經腹部皮下穿出,并接電源,手術保留胸骨完整。手術時長476 min,轉機時間117 min,術中止血困難,失血量1 000 mL,輸注紅細胞8 U,冰凍血漿1 210 mL,冷沉淀凝血因子16 U,血小板18 U。術后留置心包引流管1根,右側胸腔引流管2根,在血管活性藥物維持下安全轉運至心臟外科ICU。術后20 h拔除氣管插管;術后第7天轉回普通病房;術后第20天,心臟超聲檢查顯示LVEF56%,6分鐘步行試驗(6-minute walking test,6MWT)310 m;術后第21天順利出院?；卦L4個月心臟超聲檢查顯示LVEF62%,患者回歸日常生活,電纜導線傷口愈合良好,遵醫囑每晚口服華法林3 mg,國際標準化比值(international normalized ratio,INR)2.46,無出血、栓塞征象,6MWT 500 m。

2 護理

2.1 充分的術前準備

患者處于心力衰竭終末期,病情隨時惡化,LVAD技術先進,在國內相關成功病例經驗稀缺,手術風險大,給患者及家屬帶來較大的心理負擔。責任護士與主管醫生采用多模式的宣教方式向患者及家屬介紹疾病相關知識、手術過程、術后護理要點、手術室及ICU環境,及時解答疑問,幫助患者及家屬緩解緊張、焦慮等負性情緒。微創植入LVAD,手術操作精細復雜,醫院協調組織心臟大血管外科、重癥醫學科、麻醉科、心血管內科、超聲醫學科、輸血科、手術室、康復科等多學科團隊,對患者的臨床資料進行充分探討和術前評估,制定詳盡的手術操作流程和細節,并在手術前1 d進行集中培訓、操作預演,完善應急預案,以提高各部門協調配合能力。

2.2 右心功能監測

LVAD植入術后患者左心室泵血功能改善,右心回心血量增加,血泵轉動時會引起室間隔向左移動[4],極易誘發右心衰竭,需要嚴密監測右心功能。該例患者術后返回心臟外科ICU,予心電監護,予動脈血壓及漂浮導管監測,必要時行經食管超聲心動圖檢查,評估右心容量及心功能變化?；颊咿D入ICU時脈搏70次/min,平均動脈壓為76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),肺動脈壓為31/19(24)mmHg,中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)13 mmHg,轉速2 700轉/min,血流速3.5 L/min,血紅蛋白80 g/L。遵醫囑予以下治療與護理:優化容量管理,量出為入,保持出入量負平衡狀態;監測心率、平均動脈壓、CVP、每小時出入量,根據患者情況調節多巴胺、腎上腺素、呋塞米的泵入速度,每2 h 1次監測CVP,平衡利尿與補液,將心率控制在90～100次/min,平均動脈壓控制在70～80 mmHg, CVP控制在6～9 mmHg, 尿量控制在1.0～2.0 mL/(h·kg);患者血紅蛋白80 g/L,輸注紅細胞4 U,改善機體攜氧能力。監測肺血管阻力:術后持續經漂浮導管監測右心室壓、肺動脈壓、肺動脈楔壓,根據壓力情況調節血泵流速,調整前列地爾、硝酸甘油泵入速度。通過經食管超聲心動圖檢查了解室間隔位置與右心室容量,避免因轉速過快導致室間隔左移、右心容量負荷過重。通過調整泵入速度,該患者平均肺動脈壓保持在28～36 mmHg,肺動脈楔壓6～11 mmHg。

2.3 呼吸道管理

RESHF患者左心房內壓力高,肺靜脈回流受阻,肺部長期淤血[5],加之LVAD手術氣管插管、全身麻醉、體外循環轉機時間長、手術創傷大,肺功能嚴重受損,術后需進行嚴密的呼吸道管理。該患者術后氣管插管呼吸機輔助通氣,選擇壓力控制通氣模式, FiO2100%,呼氣末正壓(postive expiratory end pressure,PEEP)5 mmHg,舒適化鎮靜鎮痛,予鹽酸右美托咪定泵入,根據需要調整泵入速度,使Richmond鎮靜-躁動評分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)達到-2至-1分。術后20 h拔除氣管插管,予無創呼吸機序貫輔助呼吸,逐漸縮短輔助時間,直至經鼻高流量氧療。該患者術后痰多黏稠,咳痰乏力,予霧化吸入,振動排痰,采用激勵式肺量儀訓練吸氣肌肌力3～5次/組,每天3組,指導患者進行有效咳嗽。術后第4天患者出現胸悶、氣促,胸部X線檢查提示雙側胸腔積液伴鄰近肺組織不張,予穿刺排液,胸悶、氣促癥狀改善。

2.4 抗凝管理

LVAD 植入后導致出血和血栓事件的發生率在成人患者中高達30%,血栓和栓塞導致的腦卒中等不良事件嚴重影響患者的遠期預后,因此抗凝管理至關重要[6]?；颊?年前行主動脈生物瓣膜置換,術前7 d停止口服阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷,予低分子肝素皮下注射進行橋接抗凝,控制激活全血凝固時間<175 s,防止手術出血。術后24 h內無活動性出血,胸腔引流量小于50～60 mL/h,持續6 h后予靜脈泵入肝素鈉抗凝,觀察胸腔引流液顏色是否變鮮紅色,記錄每小時引流量。術后48 h,該患者活化部分凝血活酶時間為55 s,維持肝素納泵注的同時予華法林3 mg每天口服1次,術后72 h活化部分凝血活酶時間68 s,INR 2.2,停止使用肝素納,繼續予華法林3 mg口服,將INR控制在2.0～2.5,抗凝治療過程中監測INR、活化部分凝血活酶時間、血紅蛋白濃度,記錄引流量,觀察皮膚、黏膜有無淤血、瘀斑以及大便顏色等。該患者住院期間未出現血栓、出血等情況。

2.5 預防感染

感染是LVAD植入術后患者的主要不良事件,也是導致危重結局以及再入院率和病死率升高的主要相關因素[7]。術前5 d,使用2%莫匹羅星擦拭患者鼻腔,以預防耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染引起的肺炎,檢查口腔、牙齒狀態,處理口腔感染、齲齒等問題,術前2 d使用 4%氯己定擦洗全身,范圍從下頜至腳趾,共2次,術前4 h開始使用頭孢呋辛+萬古霉素+氟康唑靜脈滴注,術前24 h更換所有有創管路。LVAD植入患者經皮電纜導線出口處皮膚容易感染,傳動系統的牽引損傷使皮膚失去完整性,造成器官感染而形成生物膜[8],因此經皮電纜導線的護理至關重要。護士七步洗手法洗手后佩戴無菌手套,用酒精棉片對暴露的電纜導線擦拭消毒2次。移除電纜導線出口處原有敷料并丟棄,移除手套并丟棄,觀察經皮電纜導線出口處皮膚,有無紅腫、滲血、滲液等異常情況,拍攝傷口照片以記錄,若傷口處有血痂或其他污物可用等滲鹽水清潔棉片清除。 戴無菌手套,取用酒精棉片對經皮電纜導線出口處消毒,消毒面積大于敷料粘貼面積,由內向外進行單向消毒,不可反復擦拭。用蘸滿氯己定消毒液的海綿棒,重復上述操作,消毒后待干時不可使用任何手段加快干燥過程。一手用無菌紗布包裹遠處電纜導線使其騰空,另一手持酒精棉片由近心端向遠心端消毒經皮電纜導線,須消毒2次及以上,勿拉扯經皮電纜導線,同一片酒精棉片不可反復擦拭。將含銀離子的保護扣扣在經皮電纜導線出口處。用無菌棉簽蘸取皮膚保護劑均勻涂抹在將要粘貼敷料的皮膚范圍上,待干。將無菌敷料無張力粘貼在傷口周圍,傷口盡量在敷貼的中心位置。撫平敷料的四邊避免卷翹。取另一小塊敷料固定露出的經皮電纜導線,采用高舉平臺法無張力粘貼固定。取固定扣選取患者腹部合適的位置進行粘貼,將除顫絕緣套處卡進固定扣中完成雙固定?；颊咝g后體溫36.3～37.5℃,白細胞計數波動在(3.6～11.8)×109/L,電纜導線出口固定位置的皮膚無紅腫熱痛情況。

2.6 康復訓練

LVAD植入術后患者左心射血功能明顯提升,組織灌注增加,機體功能改善,但患者術前由于心功能差,以臥床休息為主,肌肉力量下降,加之手術對機體造成的創傷,需系統的康復訓練來促進患者功能恢復,提升生活質量。呼吸訓練:患者氣管插管拔除6 h后根據患者感受抬高床頭,訓練左右翻身,逐漸過渡至半臥位,指導患者進行腹式呼吸、吹紙訓練,建立正確的呼吸模式。術后第7天開始進行肌力訓練:采用握力器對上肢肌力進行訓練,訓練強度由2.5～18.0 kg遞增,每天3組,每組20個;采用功率車對下肢力量進行訓練,從臥床過渡到坐位功率車,由0～15 W遞增,隔天1次,每次25～30 min。術后第8天開始進行平衡功能訓練:從床邊站立訓練、原地邁步訓練、步行訓練器輔助行走訓練、坐位起身訓練、手推車輔助行走,逐漸過渡到獨立行走。術后第15天開始進行有氧運動訓練:從病區內行走、上下樓梯到院區內活動,每天1次,每次30 min。安全管理:訓練前檢查電纜導線固定是否妥當,排除活動過程中產生牽拉的風險,訓練過程中由護士全程陪同,動態評估患者心率、血壓、疲勞程度,維持心率不超過120次/min,平均動脈壓維持在70～90 mmHg,血流速控制在3.0～6.0 L/min,轉速控制在2 500～2 900轉/min;Brog疲勞評分12～13分?；颊咝g后第20天6MWT 310 m,4個月后回訪6MWT 500 m。

2.7 出院指導

患者及家屬對LVAD的相關管理能力是患者生命安全和生活質量的重要決定因素?；颊咿D入普通病房1周后,護士采用培訓材料、相關視頻結合實踐對患者及家屬進行指導,內容包括LVAD管理、經皮電纜導線維護、報警的識別與處理、更換電池操作、凝血監測、日常生活注意事項等,并逐項進行考核直至考核通過,方達出院標準。建立主管醫生、工程師、藥劑師、心血管?？谱o士、患者及照護者溝通群,解決與指導患者日常問題。

3 小結

LVAD能有效延長RESHF患者的生命,改善患者的生活質量,是心臟移植過渡的有效治療方法。本案例通過充分的術前準備,順利植入LVAD,獲得滿意療效。但LVAD的植入只是延長RESHF患者生命的開始,后期右心功能監測、呼吸道管理、抗凝管理、預防感染、康復訓練、出院指導等是患者生命安全、生活質量滿意的重要決定因素,亟待建立醫院-社區-家庭聯動的健康保障支持系統。