高齡肺血栓栓塞癥患者行腹腔巨大腫物切除術的圍手術期護理

吳衛利,余晶莉,周 娜,何 英,楊丹丹,李誠詩,莊一渝

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院,浙江杭州 310016

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)是指來自靜脈系統或右心的栓子阻塞肺動脈或其分支,導致肺循環和呼吸功能障礙為主的臨床綜合征[1]。流行病學報告顯示,婦科腫瘤患者出現PTE的風險值為5.4%,是非腫瘤同齡患者的4～6倍[2]。同時,高齡為PTE的獨立危險因素[3],高齡婦科腫瘤患者由于基礎疾病、腫瘤消耗和老年衰弱等因素,常在就診時已經形成血栓[4]。靜脈血栓一旦脫落游走至肺部形成PTE,可危及生命,延誤原發疾病的診治。面對術前準備時間短,高齡合并PTE情況,手術風險極高,可能出現急性PTE、術后出血、感染、血流動力學不穩定等一系列問題。做好患者的全面系統化評估及病情動態觀察,加強圍手術期護理,預防并發癥的發生,對患者預后至關重要。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院于2022年2月收治1例高齡PTE合并腹腔巨大腫物的患者,經治療與護理,患者住院19 d后康復出院?，F將護理經驗報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,女,80歲,因“發現腹腔包塊10年余”入院。既往有高血壓病史,5個月前因跌倒致右髖部骨折,經手術治愈。出院后發現腹腔包塊明顯增大,遂來醫院就診,于2022年2月9日收入腫瘤內科,入院后全腹部CT平掃檢查提示腹腔巨大占位,伴盆腔、腹腔積液,腫瘤隨時可能破裂;雙腎輸尿管超聲檢查提示左輸尿管下段狹窄伴上尿路積水,雙腎積水。主訴腹部脹痛,數字疼痛評分量表(Numeric Rating Scale, NRS)評分6分,進食、進水困難,營養風險篩查(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)評分5分。2月14日行第1次疑難病例多學科會診(Multi-Disciplinary Treatment,MDT),考慮婦科來源腫瘤可能性大,擬行手術治療,經充分告知患者家屬,知情同意后轉至婦科。入婦科后,評估雙下肢Ⅱ度凹陷性水腫,雙下肢深靜脈超聲檢查示:左股總靜脈及股淺靜脈內血栓形成,左脛前靜脈血栓形成,右股總靜脈、股深靜脈起始段內血流緩慢。CT下肺動脈造影(Computed Tomographic Pulmonary Angiography,CTPA)示:肺動脈干稍寬,兩肺下葉部分肺段動脈分支內小條充盈缺損影,PTE考慮。D-二聚體9.26 μg/mL,Caprini評分8分,評估PTE風險極高。

1.2 治療及轉歸

經血管外科會診后,2月15日行下腔靜脈濾器置入術,術中因患者下腔靜脈管腔直徑較小,濾網放置失敗,予繼續抗凝、降壓、利尿、補液等對癥支持治療,完善相關輔助檢查。全腹增強CT檢查示:腹腔、盆腔大部分被巨大欠規則團影延伸占據,橫徑為28 cm,腫瘤破裂及播散,右卵巢畸胎類腫瘤可能大,脂肪肉瘤待排。于2月18日經第2次MDT后,急診全身麻醉下行雙側輸卵管、卵巢切除術+腸粘連松解術+大網膜切除術,手術過程順利。術后診斷:卵巢惡性腫瘤、PTE、下肢靜脈血栓形成,轉入ICU監護治療。2月21日轉回婦科病房,遵醫囑予哌拉西林他唑巴坦4.5 g每8 h 1次靜脈滴注抗感染治療,25%白蛋白100 mL每日1次靜脈滴注糾正低蛋白血癥,低分子肝素鈉0.4 mL每12 h 1次皮下注射抗凝治療,以及利尿、鎮痛等對癥支持治療,密切關注患者術后生命體征及出血情況,準確記錄出入量。術后患者恢復良好,于2月27日順利出院,共住院19 d。

2 護理

2.1 急性PTE的識別與預見性護理

患者術前血栓風險Caprini評分8分,提示高危,雙下肢超聲檢查、CTPA示PTE合并雙下肢靜脈多發血栓,下腔靜脈濾器置入失敗,無法過濾下肢靜脈血栓,加上術后盆腔、腹腔巨大腫物的移除,解除對下腔靜脈的壓迫,且PTE 90%的栓子來自下肢靜脈系統,各種因素均提示患者發生急性PTE的風險極高,做好圍手術期新發急性PTE的預見性護理,早期發現和及時干預,能提高患者的生存質量。高齡患者發生急性PTE的臨床表現不一,均缺乏特異性,癥狀常與自身的心肺疾病交叉重疊,早期診斷的延誤率可達47.7%[5]。因此,為了降低急性PTE的誤判率,在臨床護理期間,重視患者的主訴和臨床表現。常見的表現為呼吸困難,發生率80%～90%,多見于活動后;胸痛發生率為40%～70%;咳嗽發生率20%～56%,一般為干咳;以及心悸、暈厥、煩躁不安等[6]。責任護士密切巡視患者,關注患者生命體征及呼吸頻率、節律和血氧飽和度,詢問有無胸悶、胸痛和心悸、呼吸困難等主訴。當血氧飽和度低于93%或呼吸頻率高于24次/min時予以高度警惕,報告醫生并及時處理?；颊哂诘?次手術后第3天由ICU轉入病房,予鼻導管2～3 L/min低流量吸氧,指測血氧飽和度96%～99%。術后第9天出院時不吸氧狀態下,指測血氧飽和度96%,無明顯胸悶、氣急等不適主訴。

2.2 全程化抗凝藥物分級管理模式的應用

醫院針對靜脈血栓患者的嚴重程度,建立了抗凝藥物的全程化、分級管理系統,協助醫生、護士在使用抗凝藥物時,準確識別不同抗凝風險的患者,權衡出血與血栓風險,以期達到患者安全管理的目的。根據抗凝藥物風險管理,提示該患者屬于一級管理的患者,一級管理的患者為抗凝藥物高?；颊?由藥劑師制定全程化藥物服務跟蹤模式,定期進行藥學查房,為臨床護士和醫生提供抗凝用藥咨詢服務,并在重要的時間節點,如入院時、術后24 h以及出院時,為患者提供抗凝管理服務。根據藥劑師和醫生對患者病情的判斷,該患者的初始抗凝治療首選低分子肝素鈉0.4 mL每12 h 1次皮下注射,避開手術前后12 h使用,維持治療至少3個月。護士觀察患者腹腔和盆腔引流液、傷口滲血、注射部位、尿色、大便顏色、牙齦等均無出血征象;患者術后血紅蛋白95 g/L、活化部分凝血活酶時間48.7 s、D-二聚體3.45 μg/mL,至出院時血紅蛋白98 g/L、D-二聚體2.45 μg/mL、白蛋白26.2 g/L;復查雙下肢深靜脈超聲檢查無血栓進展。

2.3 多學科合作術前訪視確保手術安全性

患者高齡,主訴胸悶無法緩解,術前檢查提示各重要臟器功能不全:氨基末端腦利鈉肽前體5 168～5 919 pg/mL,提示心力衰竭,心功能Ⅲ級;肌酐184 μmol/L,提示腎功能不全;肺功能檢查提示重度通氣功能障礙,CTPA示PTE?；颊咧髟V氣急,未吸氧狀態下血氧飽和度為92%,鼻導管3 L/min吸氧狀態下血氣分析示氧分壓75.8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),二氧化碳分壓32.3 mmHg,碳酸氫根濃度18.6 mmol/L,剩余堿-5.7 mmol/L,提示呼吸衰竭。術前啟動麻醉科和心內科?？漆t生會診和訪視制度,聯合呼吸師制定術前呼吸功能鍛煉計劃。具體操作如下:協助患者坐起,進行腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉,每次5～10 min,每日3～4次。根據心內科醫生會診建議,予補充白蛋白后使用利尿劑,以減輕患者循環負荷,改善心功能。護士每班內準確記錄患者出入量,并密切關注實驗室檢驗結果。麻醉師在手術前1 d對患者心肺功能進行評估,患者急診手術前檢驗指標提示:鼻導管3 L/min吸氧狀態下氧分壓86.3 mmHg,二氧化碳分壓31.1 mmHg,碳酸氫根濃度23.5 mmol/L,氨基末端腦利鈉肽前體3 919 pg/mL,較前得到明顯改善,手術麻醉健康狀態分級(American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System, ASA)為4級,符合急診手術要求。

2.4 階梯式營養方案的實施

研究[7]表明,腫瘤患者營養不良發生率高達40%～80%?；颊呷朐簳r腹部膨隆,進食困難,肛門無排氣、排便,胃腸功能受損,營養攝入不足,同時腫瘤惡病質、炎癥反應機制導致機體能量消耗增加,機體營養不良?；颊咝g前NRS 2002評分5分,存在營養風險。根據患者病情及定期營養篩查結果,給予個體化階段式營養支持治療[8]。第一階段:全腸外營養,因患者腹腔巨大腫物壓迫,無法進食,留置PICC后,給予全腸外營養,設定熱能目標量為1 000～1 200 kcal/d,蛋白質目標量0.8 g/(kg·d)。每3 d監測血電解質、肝腎功能,每日監測血糖、出入量,以備調整劑量。第二階段:部分腸外營養+部分腸內營養,術后第2天患者意識恢復,醫囑予拔除氣管插管,術后第3天患者肛門排氣,過渡至流質飲食,此時患者進食量小于營養師計劃的能量需求的60%。第三階段:全腸內營養,患者術后第3天NRS 2002評分6分,白蛋白20.8 g/L,血紅蛋白95 g/L,提示營養不良,根據營養師計劃,每日配送5次半流質飲食,患者每餐進食約2/3份量,遵醫囑補充安素腸內營養粉30～50 g/次,每日3次,確保飲食少量多餐,減輕胃腸負擔,促進營養物質的吸收。每班評估患者食物攝入情況,準確記錄出入量。經階梯式營養支持,至出院前1 d患者白蛋白26.2 g/L,血紅蛋白98 g/L,NRS 2002評分4分。

2.5 術后實施個體化容量管理以預防容量負荷過重

高齡患者的心血管系統應激反應能力逐漸減弱,包括心肌順應性、心肌β受體反應性和血管內壓力感受器功能的降低,機體對失血、體液丟失、麻醉后低血容量的反應代償能力也減弱,同時對靜脈液體過量負荷的平衡能力下降,從而引起容量超負荷[9]。在高齡患者行腹腔巨大腫物切除術時,由于手術創面大,術中需要補充大量液體維持循環血量。為預防容量負荷過重,根據患者的癥狀、體征和容量狀態評估,實施個體化的容量管理,有助于穩定血流動力學,保證組織灌注。依據心內科醫生會診意見,術后口服呋塞米10 mg+螺內酯20 mg每日2次,單硝酸異山梨酯10 mg每日1次,降低心臟前后負荷,同時關注血鈉、血鉀。設定患者每日出入量負平衡500 mL,控制每日液體輸入量<1 500 mL,尿量1 000～2 000 mL,準確記錄出入量,控制輸液速度20～60 gtt/min,控制血壓120～130/80～90 mmHg。監測患者每日體重,測量雙下肢周徑,動態觀察水腫情況。至出院當天,患者氨基末端腦利鈉肽前體由術后的12 549 pg/mL下降至8 263 pg/mL,雙下肢水腫好轉,且未發生電解質紊亂。

3 小結

患者高齡,腹腔巨大腫物壓迫且術前PTE,伴隨基礎疾病多,病情復雜,易發生心腦血管意外,手術風險極高。做好圍手術期急性PTE的識別和預見性護理,重視臨床觀察和急救處理;應用全程化抗凝藥物分級管理模式,降低了抗凝藥物使用風險;多學科合作術前訪視確保手術安全性;提供階梯式營養支持,改善患者營養狀態,提高免疫力,減少手術應激和感染;針對老年患者容易出現容量超負荷等問題,實施個體化管理。最大程度減少術后并發癥的發生,促進患者早期康復。