口腔多原發癌患者1例的術后并發癥護理

付夢琦,葉國鳳

浙江大學醫學院附屬第二醫院,浙江杭州 310009

多原發癌是指一例患者同時或先后發生兩個或兩個以上彼此無關的原發癌,可發生在同一器官或同一系統的不同部位,也可發生于不同器官或不同系統,又稱為多原發惡性腫瘤、重復癌等,國內發病率為0.52%～2.45%,國外發病率為0.73%～11.7%[1]?？谇欢嘣l癌的病因復雜,主要的治療方式是手術,輔以放射治療或化學治療[2]。由于口腔頜面部解剖結構的復雜性和功能的多樣性,口腔多原發癌的治療對外貌及生活質量的影響極大,使得口腔多原發癌的治療與護理具有鮮明特色。相比于單發惡性腫瘤,口腔多原發癌預后差[3],手術創傷更大,機體應激反應強烈,患者術后心理負擔更重,容易導致一系列并發癥的發生,威脅患者的生命安全[4]。如何早期預防、識別、治療以及護理并發癥成為口腔多原發癌臨床工作的重點及難點。2022年9月,浙江大學醫學院附屬第二醫院收治1例口腔多原發癌患者,手術時間長、范圍大、創傷大,術后發生乳糜漏、腭部紗包脫落引起氣道梗阻、口內傷口活動性出血等并發癥。經過治療及護理,患者恢復良好,住院32 d后康復出院?，F報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,男,59歲,因“發現腭部及左舌頜溝腫物增生1年”于2022年9月15日入院。入院查體:雙側面部基本對稱,主動張口度三指,張口型正常,雙側顳下頜關節活動度基本一致,未及明顯彈響及壓痛?？趦葯z查:正中軟腭部懸雍垂、左舌頜溝處可見一腫物,表面呈菜花狀,腫物周圍有浸潤現象,自發痛,正中軟腭懸雍垂處腫物大小約4 cm×3 cm,分為兩簇;左舌頜溝腫物大小約2 cm×1 cm。雙側頜下、頦下、頸部可捫及數個腫大淋巴結?；颊呷谘朗?+++),牙齦紅腫,牙齦退縮,牙根暴露。牙位34～37、47缺失,46牙齦退縮明顯。舌活動度尚可,無明顯麻木?；颊叽_診高血壓1年,未治療,入院時血壓150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。入院診斷:正中腭惡性腫瘤(待查)、左舌惡性腫瘤(待查)、(34～37、47)牙列部分缺失、高血壓?；颊呷朐汉笸晟菩g前相關檢查、檢驗。9月17日全身葡萄糖代謝顯像示:腭部偏右側占位,代謝異常增高,腫瘤病變考慮;左后側牙根代謝增高灶,兩側扁桃體稍大代謝增高,炎性病變考慮,腫瘤待排;雙側頸部(Ⅱ區)及左頸(Ⅲ區)淋巴結代謝增高,淋巴結炎可能性大。

1.2 治療與轉歸

9月19日在全身麻醉下行左舌腫物活檢術+上腭腫物活檢術,病理報告示:軟腭和左舌均為鱗狀上皮異形增生伴癌變,高分化鱗狀細胞癌。9月26日在全身麻醉下行雙側軟腭病損切除術+左舌根病損切除術+舌擴大切除術+左根治性頸淋巴結清掃術+右舌骨上淋巴結清掃術+氣管切開術+左股前外游離皮瓣移植術。手術過程順利,時長7 h,術后因病情需要轉重癥監護室治療。9月27日,患者病情平穩轉回病房,氣管切開在位,呼吸平穩,套管內分泌物能咳出,張口度兩指,腭部碘仿紗條打包(以下簡稱“紗包”)壓迫,靠近咽喉部,觀察受限,左側舌部皮瓣血運好,頸部左右各置入傷口負壓引流管1根,固定妥,引流通暢,左下肢供皮區傷口敷料包扎好、無滲出,引流管1根,接負壓引流瓶,左足背動脈搏動可及。醫囑予頭部正中制動,氣管切開切口內使用面罩5 L/min吸氧。9月28日,患者左頸部傷口引流管引出30 mL乳白色液體,醫生考慮為乳糜漏,對癥處理后好轉。10月3日,患者口內腭部紗包脫落引起氣道梗阻,經過急救,取出紗包。10月6日,拔除氣管切開套管后,患者口內傷口出現活動性出血,予重新開放氣道、清創、縫合止血。10月12日,患者雙下肢深靜脈超聲示:左側小腿肌間靜脈血栓形成,予治療血栓,預防深靜脈血栓形成。10月13日,拔除氣管切開套管。10月17日,患者康復出院。

2 護理

2.1 乳糜漏的觀察與護理

乳糜漏是一種少見的術后并發癥,與淋巴結清掃術中損傷胸導管(引流全身約75%的淋巴液)和右淋巴導管主干有關,好發于頭頸部惡性腫瘤淋巴結清掃術后, 尤其好發于根治性或功能性頸部淋巴結清掃術后[5]。如不及時給予恰當的處理,發生大量乳糜液漏出,可引起水電解質平衡紊亂、低蛋白血癥、感染甚至出血等諸多不良后果,嚴重者可導致死亡[6-7]。乳糜漏的臨床表現是引流液量持續增多或驟然增多,引流液顏色為乳白色。護士每小時觀察傷口引流液量和顏色,及早發現異常并處理。該例患者術中行左根治性頸淋巴結清掃,淋巴結清掃范圍大。9月28日,患者左頸部傷口引流管引出30 mL乳白色液體,考慮為乳糜漏。遵醫囑予鼻飼低脂流質飲食,禁止鼻飼牛奶、肉湯、營養液等高脂肪流質。9月29日,乳糜漏現象未好轉,遵醫囑予禁食+全腸外營養,停止腸內營養治療。評估患者營養狀況,監測患者的肝、腎功能、電解質狀況,避免營養不良、電解質紊亂或其他并發癥的發生?；颊咝g后電解質狀況未失衡,總蛋白偏低,最低56.7 g/L,白蛋白偏低,最低30 g/L。營養科會診后,在營養師指導下采用復方氨基酸雙肽注射液+結構脂肪乳注射液+魚油脂肪乳注射液靜脈高營養治療保障營養。停止傷口引流管負壓吸引,密切觀察并記錄引流液的量、顏色及性狀?；颊哳^頸部制動,護士協助患者變換體位時動作輕柔、緩慢,以免身體活動幅度過大推動乳糜液流動而加重乳糜漏。同時監測患者生命體征變化,觀察患者有無胸悶、呼吸困難、血氧飽和度下降等癥狀,警惕乳糜胸的發生。經對癥治療3 d后,患者左頸部傷口引流管引流液顏色轉為淡血性,頸部傷口處無紅腫、滲液,醫囑改鼻飼流質飲食,每日鼻飼量為1 500～2 000 mL,未出現嚴重營養不良。

2.2 腭部紗包脫落與呼吸道梗阻的救治

口腔癌患者術后缺損大,術中同期進行缺損修補[8]。該例患者腫瘤范圍大,術中沿腭部腫物邊緣2 cm擴大切除并且切除懸雍垂,腭部缺損處使用紗包壓迫,達到止血、消除死腔及避免術后進食誤入鼻腔的作用。由于腭部切除范圍大,紗包固定時咽后壁方向無著力點,加上術后口腔活動、紗包吸水等原因,紗包有向咽后壁脫落引起窒息的風險。術后每班密切觀察腭部紗包的位置、紗包是否松散以及固定紗包的縫線是否在位。但該患者術后張口度只有兩指,腭部紗包大且位置靠近咽喉部,觀察受限,僅能看到部分紗包,無法看清楚紗包后半部的縫線固定情況。10月3日16:00耳鼻喉科醫生為患者更換塑料氣管切開套管為金屬氣管切開套管并試堵管,過程順利,患者呼吸平穩。16:20患者端坐位,表情痛苦,呼吸不暢,無法說話,示意咽喉部有異物。護士立即查看口內情況,發現固定紗包的縫線在位,紗包消失,考慮口內紗包脫落引起呼吸道梗阻。立即搖高床頭30°,開放氣道,通過氣管切開口使用面罩10 L/min吸氧,予心電監護,床邊備吸引器,備好搶救物品,同時報告主管醫生。密切觀察患者意識、面色、表情、呼吸、血氧飽和度、血壓及心率變化。主管醫生查看患者口腔情況,由于患者氣管異物無法配合,立即予叩背并指導咳嗽。16:22患者窒息癥狀緩解,呼吸平穩。16:30耳鼻喉科醫生床邊喉鏡查看:患者咽喉部和食管前端無異物。17:32醫囑予胸部高分辨CT平掃檢查示:食管下段近賁門處高密度影,考慮為腭部脫落紗包。邀請消化內科會診,于22:54行胃鏡下食管異物取出術,將食管下段異物取出,患者呼吸平穩。術后密切觀察患者呼吸、消化道及口腔出血情況,關注患者有無飲水嗆咳?；颊吆粑椒€,無出血及飲水嗆咳現象,未發生咽喉部、食管損傷。

2.3 口內傷口活動性出血的識別與緊急干預

口腔癌手術創傷大,口腔頜面部血供豐富且毗鄰呼吸道,如果出血形成血腫壓迫呼吸道或吸入血液,造成誤吸,危及生命[9]?？谇欢嘣l癌相比于單發癌,手術創傷更大,同時該患者患有高血壓,發生出血的概率更高。護士進行臨床操作時動作輕柔且盡量減少對患者的刺激,密切觀察傷口有無紅腫、出血或者血腫形成,及時記錄生命體征變化。10月6日8:17拔除氣管切開套管,過程順利,床邊備氣管切開包、氧氣及吸引器;17:10患者口內傷口有鮮紅色血液流出,立即查看口內情況,發現口內傷口有活動性出血,予搖高床頭30°,頭偏同一側,安撫患者,囑患者保持情緒平穩,避免激動,并報告醫生。保持患者呼吸道通暢,予5 L/min鼻導管吸氧,床邊心電監護,監測心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度變化,同時嚴密觀察意識、瞳孔、出血進展情況等。迅速建立2條靜脈通路,并保持靜脈通路通暢。配合醫生探查患者口內傷口出血點,吸出口內血性分泌物。由于患者維持正常呼吸,無法配合醫生屏氣、持續張口查找出血點,立即電話聯系耳鼻喉科醫生開放氣道。17:20耳鼻喉科醫生分別用7 mm和8 mm金屬套管擴張氣道瘺口后置入7 mm一次性氣管切開套管,開放氣道后患者呼吸平穩。醫生迅速找到口內出血點,發現出血點位于右側腭咽弓,立即予清創、縫合后止血,患者呼吸平穩。

2.4 下肢靜脈血栓的早期識別與干預

深靜脈血栓在腫瘤患者中的發病率為4%～20%,高于非腫瘤患者,口腔癌根治手術時間長,創傷大,患者術后絕對臥床休息l 周左右,深靜脈血栓發生風險大[10-11]。該患者相較于單發口腔癌患者手術范圍更大,術后身體虛弱,并發癥多,臥床時間更長,深靜脈血栓風險更大。早期識別深靜脈血栓并及時處理,可避免病情惡化危及生命。在術后及病情變化時及時進行Caprini血栓風險評估,評價患者血栓風險程度并提供相應的預防措施,觀察患者下肢有無腫脹、疼痛,關注患者呼吸、血氧飽和度的改變,通過臨床癥狀及檢驗結果判斷患者有無血栓形成。10月12日,患者雙下肢深靜脈超聲示:左側小腿肌間靜脈血栓形成;D-二聚體2 520 μg/L;Caprini血栓風險評分5分,血栓風險等級為極高危。預防深靜脈血栓形成除基礎預防外,需加強物理預防及藥物預防。協助并指導患者正確穿脫梯度壓力彈力襪,每日早上穿上,入睡前脫下。遵醫囑予那曲肝素鈣注射液0.4 mL皮下注射,1次/d,用藥期間觀察藥物的療效和不良反應,密切觀察患者手術傷口有無滲血,引流液的顏色及引流量是否正常,口、鼻腔黏膜有無出血,有無血尿或黑便等。隔天監測凝血功能,協助患者肢體主動運動和被動運動,以促進血液循環。觀察患者下肢皮膚溫度、腫脹、疼痛情況。鼓勵患者多活動,發現下肢疼痛時立即停止活動?；颊咦≡浩陂g無新發血栓。

3 小結

口腔多原發癌臨床上少見,病變范圍大,手術時間長,術后并發癥多。該例患者為腭部、舌體雙原發癌,術后發生乳糜漏、腭部紗包脫落引起氣道梗阻、口內傷口活動性出血及左側小腿肌間靜脈血栓形成等并發癥,病情危重,治療與護理難度大。護士充分掌握口腔多原發癌患者圍手術期的治療與護理,嚴密監測病情變化,及早識別、冷靜且正確處理并發癥,促進患者早日康復。