單肺移植術后合并淋巴瘤患者1例的化療期護理

許 媚,袁 菲,殷 鈺,孫彩虹

浙江大學醫學院附屬第一醫院,浙江杭州 310003

肺移植已經成為治療終末期肺病的有效方法[1]。移植后淋巴組織增生性疾病(post-transplant lymphoproliferative disorders,PTLD)為肺移植術后常見惡性腫瘤并發癥,發生率為3.0%～8.0%[2-3],80%以上的單形性PTLD為B細胞性惡性腫瘤[4]。彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL)是B細胞性惡性腫瘤中的一種,是非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma,NHL)常見的病理類型[5],屬于侵襲性淋巴瘤。惡性侵襲性淋巴瘤進展迅速,如未得到及時有效的治療,預后極差,病死率高,是肺移植術后潛在的致命并發癥之一[6]。2022年2月,浙江大學醫學院附屬第一醫院血液科收治1例單肺移植術后合并彌漫大B細胞淋巴瘤患者,該病例臨床罕見,多藥聯合化療是NHL的主要治療手段,但肺移植后需要終身服用抗排異藥物以及化療后會致血液紅細胞、白細胞以及血小板下降,引起免疫抑制和骨髓抑制,加重肺部感染,嚴重者可引起心力衰竭甚至呼吸衰竭,給臨床護理帶來諸多挑戰。該患者通過治療和護理,化療過程順利,病情好轉?，F將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,男,75歲,因“胸悶、氣急1月余,右頜下淋巴結腫大20余天”入院?；颊呒韧蟹卫w維化史6年,于2019年9月行右肺移植術?；颊?0余天前發現右頜下淋巴結腫大,無紅腫、疼痛,無發熱、盜汗等不適。2022年2月15日行右頜下淋巴結穿刺術,病理為淋巴結淋巴組織增生性病變,結合免疫組化,確診為彌漫大B細胞淋巴瘤,非生發中心B細胞型淋巴瘤(non germinal center B-cell-like lymphoma,nonGCB)亞型,Ⅳ期A組,國際預后指數(International Prognostic Index,IPI)評分4分。入院時,患者意識清,主訴偶有咳嗽,無明顯咳痰,改變體位或行走時有胸悶、氣促,體溫37℃,脈搏92次/min,呼吸22次/min,血壓115/64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),SpO295%。血常規檢查示:白細胞計數5.20×109/L,血紅蛋白73 g/L,血小板計數97×109/L。PET-CT示:右頜下及頦下三角、縱隔、左側腋下、右側內乳區、左側膈肌腳后方、后腹膜腹主動脈旁、右側髂血管旁、右側盆壁多發淋巴結腫大伴氟代脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose,FDG)代謝增高,考慮符合淋巴瘤表現;寰椎水平脊膜旁、骶管內軟組織密度結節伴FDG代謝增高,考慮淋巴瘤浸潤。肺部CT檢查示:左肺間質纖維化伴感染,左側少量胸腔積液,右肺移植術后改變,右肺散在小結節,部分磨玻璃結節。

1.2 治療及轉歸

入院后落實老年綜合護理評估,包括體能狀態、營養和心理健康等,化療前評估各臟器功能,經過多學科團隊討論制定個體化的治療方案和護理措施。2022年3月1日予R-miniCHOP方案化療(利妥昔單抗547 mg靜脈滴注D0,環磷酰胺0.44 g靜脈D1,長春地辛1.6 mg靜脈推注D1,表阿霉素40 mg靜脈滴注D1,地塞米松10 mg靜脈滴注D1～5)。其中利妥昔單抗是按該患者體表面積計算的正常治療量,其余藥物為減半劑量,輔以水化、堿化尿液,潑尼松聯合他克莫司抗排異,復方磺胺甲惡唑、利奈唑胺預防感染及輸注白蛋白、紅細胞等對癥治療和聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子預防粒細胞缺乏。該患者在浙江大學醫學院附屬第一醫院血液科順利完成2個化療療程,后至外院治療2個療程。5月12日PET-CT復查示:淋巴結病灶較前明顯縮小、大部分消失;隨訪至2022年7月,患者仍在外院治療中。

2 護理

2.1 加強免疫抑制藥物的特殊管理

免疫抑制劑減量通常是PTLD治療的首選方案[7]。該患者入院時藥物抗排異方案為他克莫司聯合潑尼松,其中他克莫司的目標血藥濃度為 8～10 ng/mL。肺移植科醫生建議調整潑尼松劑量為5 mg每日1次,他克莫司1 mg每日2次,將他克莫司目標血藥濃度下調至6～8 ng/mL。護士落實抗排異藥物服用的宣教,嚴格掌握用藥時間,不得提前、延后、忘記和隨意調整,同時遵醫囑監測患者血藥濃度,根據血藥濃度調整給藥劑量。因部分食物和藥物(如伏立康唑、奧美拉唑)對他克莫司的吸收有影響,服藥前后1 h禁食、禁飲,服藥前15 min空腹抽血送檢[8]。惡心、嘔吐是他克莫司常見的不良反應,化療藥物的使用會加重胃腸道反應,因此化療期間予昂丹司瓊止吐,指導患者攝入清淡、易消化飲食,避免進食油膩、過甜食物,同時關注患者胃腸道癥狀,如口服抗排異藥后1 h內出現嘔吐,應在醫生指導下補服。該患者治療期間無頭痛、惡心、嘔吐等不良反應,在精準化藥物管理下,他克莫司血藥濃度波動在6.0～7.4 ng/mL,有效控制在目標范圍內。免疫抑制水平的下降可能會引發慢性移植肺功能障礙(chronic lung allograft dysfunction,CLAD),是肺移植受者術后晚期死亡的主要原因之一[9],通過定期監測肺功能及肺部CT,該患者未發生CLAD。

2.2 化療藥物不良反應的觀察

2020年美國國家綜合癌癥網絡針對B細胞PTLD的指南中指出:對于單形性PTLD,建議降低免疫抑制水平聯合使用利妥昔單抗或利妥昔單抗聯合細胞毒性方案[6]。該患者予R-miniCHOP方案化療,因發泡性化療藥物對組織刺激性大,推薦使用深靜脈置管給藥,護士嚴格按照輸液治療實踐標準操作要求進行,密切觀察PICC相關并發癥。表阿霉素具有一定的心臟毒性,因此化療前進行心臟超聲、心電圖及心肌酶等檢查,全面評估心臟功能?；熐办o脈輸注昂丹司瓊、泮托拉唑止吐及保護胃腸道黏膜,利妥昔單抗會引起變態反應,給藥前使用鹽酸異丙嗪、地塞米松預防變態反應,控制輸液速度。環磷酰胺可能引起出血性膀胱炎,予充分水化治療、堿化尿液。地塞米松是糖皮質激素,可能引起血糖、血壓升高,予監測血糖、血壓?；熆赡芤鸸撬枰种?紅細胞、白細胞以及血小板下降,指導患者保持皮膚及肛周清潔,便后及每晚清洗肛周,局部擦拭碘伏及使用醫院自行研制的復方黃芩龍搽栓預防肛周感染。為減少化療后粒細胞缺乏持續時間,3月3日予聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子3 mg皮下注射。該患者在化療期間無惡心、嘔吐、出血性膀胱炎、高血糖、高血壓等不良反應發生,化療后中性粒細胞維持在(2.0～34.3)×109/L,體溫36.8～37.0℃,無新發感染。

2.3 腫瘤溶解綜合征(tumor lysis syndrome,TLS)的預防和處理

TLS是一種以代謝紊亂為主要特點的并發癥,多發生于腫瘤尤其NHL或急性白血病開始治療時,腫瘤細胞大量破壞溶解而引起高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥和低鈣血癥等代謝異常,也可出現嚴重腎功能不全、心律失常甚至死亡[10]。TLS多發生在化療后3 d內,充分水化是預防和治療TLS最基本的措施之一。在化療開始前至少24～48 h開始靜脈水化,靜脈輸液量約 2 500～3 000 mL/(m2·d)[11]。但該患者肺移植術后,高齡伴心肺功能不全,持續吸氧,紐約心功能分級Ⅲ級,遵醫囑嚴格控制液體的入量和輸注速度,以防心臟負荷過重引起急性左心衰竭;患者淋巴瘤Ⅳ期,腫瘤負荷大,發生TLS的風險較高。因此,治療期間護士樹立早期預警意識,密切觀察患者有無胸悶、心悸、心律失常、惡心、嘔吐、肌肉抽搐等臨床表現,關注腎功能、電解質、血氣分析等的陽性指標,如有異常及時報告醫生。為預防TLS發生,化療前2 d予地塞米松10 mg靜脈滴注,降低腫瘤負荷,同時以無鉀的液體進行水化、堿化;化療當天先輸注部分水化液體,堿化尿液,再予化療藥物輸注,促進尿酸排出,應用非布司他預防高尿酸血癥,避免出現腎功能不全等嚴重并發癥?；熎陂g全程心電監護,使用輸液泵控制輸液速度,控制每日輸液量<1 500 mL,每4 h記錄出入量,同時使用白蛋白聯合呋塞米,確保液體出入平衡。3月3日患者出現一過性呼吸急促,大口喘氣,心率波動在102～116次/min,伴心律不齊,血壓132/80 mmHg,呼吸26次/min,SpO298%,立即予床邊心電圖檢查,示竇性心動過速伴房性早搏。高度警惕腫瘤溶解引起心律失?？赡?送檢心肌酶譜、鈉尿肽、腎功能、電解質,示血清鉀5.73 mmol/L,肌酐93 μmol/L,遵醫囑予呋塞米利尿排鉀,每12 h監測腎功能、電解質,次日動態心電圖提示竇性心動過速,心內科會診后予伊伐布雷定口服降低心率。貧血會導致組織器官缺氧,引起心率代償性加快,患者3月4日血紅蛋白58 g/L,予積極糾正貧血,輸注去白懸浮紅細胞2 U,輸注過程中嚴格控制輸注速度,密切觀察有無輸血不良反應發生,治療后患者血清鉀恢復至正常范圍。通過上述措施,患者化療期間未出現因腫瘤溶解而引起的嚴重心律失常及腎功能不全。

2.4 精細化的呼吸道管理

肺移植后由于免疫功能降低,如淋巴系統損傷、去神經損傷、咳痰能力減弱和呼吸道纖毛清除作用減弱以及高強度的免疫抑制,患者更容易發生感染[12]。因此做好患者呼吸道評估及制定控制感染的策略是護理工作的重點?？紤]患者疾病的特殊性,采取綜合護理措施。予患者安置百級無菌層流病房,保持室內溫度18～22℃,濕度50%～60%,避免吸入冷空氣而引起刺激性咳嗽。等離子空氣消毒機濾過膜定期除灰消毒,外罩板每天使用消毒濕巾擦拭2次,嚴格控制陪護人員及探訪人次,預防交叉感染,病房內禁放鮮花。嚴格執行手衛生及無菌操作,做好患者的生活指導及衛生宣教,最大限度減少醫院內的交叉感染。遵醫囑予心電監護,雙鼻導管吸氧2 L/min,做好病情觀察,關注患者呼吸頻率、節律及咳嗽、咳痰情況,根據SpO2及血氣分析結果,及時調整吸氧方式,同時遵醫囑予復方磺胺甲惡唑、利奈唑胺抗感染治療。3月1日14:00,患者感氣促明顯,心率112次/min,血壓115/64 mmHg,呼吸36次/min,SpO295%,顏面輕度浮腫,白天尿量400 mL,立即遵醫囑予托拉塞米10 mg靜脈注射,改面罩吸氧6 L/min,之后患者SpO2波動于92%～99%,血氣分析+全血乳酸測定示:全血乳酸 2.8 mmol/L,pH值7.30,PaCO263.2 mmHg,PaO2130.0 mmHg,HCO3-30.5 mmol/L,標準堿剩余4.6 mmol/L,提示CO2潴留。改文丘里面罩吸氧,調節氧流量6 L/min,氧濃度30%。教會患者腹式呼吸、縮唇呼吸鍛煉,呼吸頻率 8～10次/min,時長從10 min/次開始,逐漸遞增至15 min/次,3次/d。綜合呼吸功能鍛煉能充分鍛煉膈肌,增加肺容量,減少死腔通氣,延緩呼氣氣流壓力下降速度,提高氣道內壓,使肺內殘氣易于排出,有助于吸入更多的新鮮空氣,加快肺部氣體交換,減少CO2潴留,改善肺缺氧狀態和肺功能指標[13]。由于患者自身免疫力低下,上呼吸道和口腔內的內源性病原菌易定植于下呼吸道,從而發生呼吸道感染,因此落實口腔護理尤為重要。指導患者進食后、睡前使用醫院配制的復方碳酸氫鈉漱口水漱口,每次3～5 min,漱口后避免馬上進食或喝水,以免影響效果。該患者3月22日復查CT提示肺部感染未加重。

3 小結

患者肺移植術后合并淋巴瘤,臨床較罕見,治療難度大,并發癥嚴重,給患者生理、心理均帶來極大負擔,對護理工作提出了較高要求。該案例通過加強免疫抑制藥物的特殊管理,觀察化療藥物的不良反應,做好TLS的預防及處理,落實精細化的呼吸道管理,為患者化療的順利進行及預后轉歸起到重要作用。