內眥贅皮矯正術后瘢痕預防及治療研究進展

甘 泉,趙 陽,楊 帆,鄭 梁,汪 賽,王浩然 （十堰市太和醫院/湖北醫藥學院附屬太和醫院整形美容燒傷科，湖北 十堰442000）

內眥贅皮是位于內眥角前方遮蓋淚阜的半月形皮膚皺襞，是上、下瞼眼輪匝肌于內眥韌帶起始處錯位、錯構所致[1]。贅皮可造成視覺上的內眥間距增加，瞼裂長度變短，影響眼部的整體外觀及眼睛與其他面部器官的比例，給人一種沉悶古板的形象。內眥贅皮在形態上可分為四型：Ⅰ型為沒有內眥贅皮；Ⅱ型為上瞼皮膚接近內眥韌帶覆蓋鼻骨邊緣，部分遮蓋淚阜，并延至淚阜邊緣；Ⅲ型為上瞼皮膚邊緣在淚湖上彎曲，覆蓋整個瞼裂的內側角并且連接下瞼皮膚，形成一個不美觀的皮瓣；Ⅳ型為下瞼皮膚穿過淚湖，形成反向型內眥贅皮，臨床較為罕見。內眥贅皮在亞洲人群中的發生率較高，約為50%，且在單瞼人群中高達70%。嚴重的內眥贅皮十分影響眼部的美觀，內眥贅皮矯正可以增大瞼裂，增寬眼間距，使眼睛更有立體感[2]。因此，內眥贅皮矯正術受到了越來越多的關注。然而，由于多個表情肌的肌肉纖維交匯于內眥部位，不同走向肌肉纖維的牽拉增加了內眥局部張力，導致內眥贅皮矯正術后易出現明顯的瘢痕，從而影響患者術后滿意度。如何減輕和預防內眥贅皮矯正術后瘢痕是臨床亟需解決的問題。因此，本文結合國內外相關研究對內眥贅皮矯正術后瘢痕的預防和治療進行總結，以期為臨床提供參考。

1 內眥贅皮術后瘢痕預防

術前詳細詢問患者病史，排除凝血功能異常、合并嚴重疾病、不能耐受手術、瘢痕體質者；進行充分的術前檢查，明確患者內眥贅皮分型、分度，以選擇合適的手術方式。

臨床傳統的內眥贅皮矯正術包括Z 成形術、V-Y成形術、L 形皮膚切除術、V-W 成形術及Mustarde 法等。理想的內眥贅皮矯正術不僅能矯正內眥贅皮，而且還能減少復發和瘢痕遺留。而傳統的手術方式無法解決內眥贅皮矯正術后瘢痕遺留的問題[3]。因此，國內外學者不斷改良原有的手術方式，以減輕內眥贅皮矯正術后瘢痕形成。Xie 等[4]采用橫切口聯合眼袋切口矯正236 例患者的內眥贅皮，于新內眥點處做橫行垂直切口至原內眥角點后，沿下瞼做斜行切口，使切口上下唇皮膚完全分離，切口松解、切除異位錯構的眼輪匝肌和增厚組織，使內眥皮膚自然復位，然后無張力縫合切口；術后2 個月觀察到手術切口縫合區域發紅，多數患者在術后消退，有36 例患者術后內眥區域未見明顯瘢痕；166 例患者可見輕微瘢痕，且只有在仔細觀察時才能看到；34 例患者瘢痕稍顯著，患者均未行二次修復；術后1年隨訪，患者均對治療效果滿意，未出現復發、瘢痕遺留及其他并發癥情況。Cao 等[5]使用改良矩形皮瓣矯正內眥贅皮，將原內眥點類梯形皮瓣旋轉嵌入新內眥三角受區，使新內眥切口線類似橫向V 形，上端切口線與上瞼皮膚皺褶相連或埋藏在皺褶內，可隱藏術后瘢痕，同時充分松解內眥皮膚與眼輪匝肌之間緊密的結締組織，釋放切口張力；術后隨訪7個月，5例患者內眥區域未見明顯瘢痕，34 例患者近距離才可觀察到輕微瘢痕，僅有1 例患者可見明顯瘢痕，患者均未行二次修復。Wijaya 等[6]對489 例患者行Thunderbolt Z 內眥贅皮矯正術，使切口由直線形變成曲線形，瘢痕不規則，難以察覺；術后所有患者內眥均自然美觀，無明顯瘢痕。Su 等[7]使用三維Z 成形術矯正內眥贅皮，將內眥水平方向的多余皮膚先旋轉到垂直位置，然后從冠狀向內轉向矢狀方向，以補充矢狀方向內眥的皮膚缺損，將手術瘢痕隱藏在矢狀方向，不易察覺；術后患者對內眥的自然外觀滿意，無明顯瘢痕。

綜上，手術方式的選擇對于內眥贅皮矯正術后瘢痕的預防具有重要意義。無論選擇何種手術方式，重點在于切除或者重建內眥的核心結構，即混合的眼輪匝肌和纖維組織[8]，而內眥皮下組織、肌肉、韌帶合理且徹底的松解和組織自然復位是保證手術成功、減輕術后瘢痕的關健[9-10]。因此，術中需充分游離附著于內眥贅皮處的眼輪匝肌及錯構的韌帶，重置內眥部皮膚，使切口兩側皮膚處于無張力或者最低張力狀態；縫合皮膚時需準確對皮，盡量順應皮紋的方向，以減輕術后瘢痕的形成。

2 內眥贅皮術后瘢痕的治療

2.1 激光療法

近年來，隨著激光技術的不斷發展和完善，激光在瘢痕治療中的應用越來越多，其具有局部損傷小、恢復快、操作風險低、治療效果明顯等優勢，得到了臨床醫生和患者的青睞[11]。隨著不同種類的光電設備應用于瘢痕治療并取得了滿意的療效[12]，激光已成為瘢痕治療的重要手段之一，其中CO2點陣激光和脈沖染料激光（pause dying laser,PDL）是目前治療瘢痕效果較佳的方法[13-14]。楊天赤等[15]對行內眥贅皮矯正術的患者于拆線當天、術后1個月和2個月應用CO2點陣激光治療切口，結果顯示，該方法可以有效預防術后切口的瘢痕增生。Song 等[16]早期應用CO2點陣激光和PDL聯合治療10 例需行傷口瘢痕修復的患者，結果顯示，二者聯合應用安全有效，可在一定程度上減少瘢痕形成。Zhang 等[17]在一項前瞻性臨床研究中，將70 例行內眥贅皮矯正術的患者隨機分為治療組和對照組，治療組使用1 540 nm 非剝脫性點陣激光聯合硅酮凝膠治療內眥術后瘢痕，對照組單獨應用硅酮凝膠制品治療，術后隨訪發現，治療組患者觀測者瘢痕評價量表評分、視覺模擬量表評分顯著降低，患者滿意度更高。雖然激光對內眥贅皮矯正術后瘢痕有一定預防及治療作用，但由于操作部位距離眼球過近，操作范圍狹窄，容易造成副損傷，因而限制了其在內眥贅皮瘢痕治療中的應用。同時，目前證據等級較高的研究較少，如何選擇合適的儀器及治療參數仍存在爭議，還需要更多的研究驗證其安全性及有效性。

2.2 外用抗瘢痕藥物療法

硅酮制品對瘢痕具有抑制作用，其效果可靠，操作簡單方便，在臨床上廣泛應用[18]。Wang 等[19]研究顯示，外用硅酮凝膠與硅酮貼片療效相當，且外用硅酮凝膠可顯著減少術后色素沉著、瘢痕厚度，降低柔韌性評分。高俠等[20]將倍舒痕硅酮凝膠、積雪苷霜單獨及聯合用于治療90例內眥贅皮矯正術后瘢痕患者，結果顯示，二者聯合使用對內眥贅皮矯正術后瘢痕組織具有更好的抑制作用。硅酮凝膠制品通過封閉和水合作用[21]、靜電場作用、降低轉化生長因子β 的表達[22]等多種作用抑制瘢痕增生，改善瘢痕的顏色及質地；部分患者可能會出現皮疹、浸漬、瘙癢等不適，通常癥狀較輕，無需特殊處理即可自行緩解[23]，但無法解決瘢痕頑固性痛癢的問題[24]。內眥贅皮矯正術后患者可以常規使用硅酮凝膠制品抑制瘢痕增生，對于合并頑固性痛癢的患者，可以聯合其他藥物使用，以減輕痛癢癥狀。

2.3 局部使用皮質類激素藥物

內眥贅皮矯正術后早期使用糖皮質激素可起到預防瘢痕增生的作用。劉尊敏等[25]于內眥贅皮矯正術后即刻在切口附近注射復方倍他米松，對內眥處瘢痕起到了很好的預防作用。賈菲等[26]對內眥贅皮矯正術后患者局部涂擦曲安奈德，結果顯示，外用曲安奈德對內眥贅皮矯正術后瘢痕增生有明顯的預防效果。雖然目前糖皮質激素治療瘢痕的臨床效果得到了國內外專家的共同認可及相關指南的推薦[27]，但其也有諸多不足，如內眥位置特殊，可能存在注射困難或注射時痛感明顯[28]，不能完全解決內眥處瘢痕增生帶來的瘙癢感[29]，還可能出現色素改變和皮膚萎縮等，嚴重影響眼部外觀。

2.4 局部注射A型肉毒毒素

近年來，應用A 型肉毒毒素預防術后切口瘢痕形成也是值得推薦的治療方法[30]。A 型肉毒毒素通過抑制神經肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放，降低切口張力，減輕瘢痕形成[31]。王育紅等[32]于內眥贅皮矯正術后在內眥部位注射A 型肉毒毒素，結果顯示，A 型肉毒毒素對切口的愈合無明顯影響，但能夠在一定程度上減輕切口早期的炎癥反應，同時減小瘢痕寬度，使切口皮膚更加平整。Huang 等[33]于術后6～7 d 對43 例接受Park Z 成形術的患者治療側隨機注射A 型肉毒毒素5 U，對側注射相同體積的生理鹽水，術后1、3、6 個月隨訪顯示，A 型肉毒毒素治療側的溫哥華瘢痕評估量表評分顯著降低，且術后3個月差異最顯著，在該評分的4個分項中，瘢痕高度和柔韌性改善最為明顯，表明術后早期注射A型肉毒毒素可明顯抑制內眥部位瘢痕形成，提升手術效果。杜芳等[34]于術后1 周拆線時對行內眥贅皮矯正術的女性患者內眥區注入A型肉毒毒素4 U，術后裂隙燈下觀察發現，A 型肉毒毒素可以抑制內眥贅皮矯正術后瘢痕組織新生血管生成，減少新生血管數量，從而抑制瘢痕增生。A 型肉毒毒素的效果維持時間為3～6 個月，與內眥贅皮矯正術后瘢痕最明顯的時間高度重合。術后在內眥部位應用A型肉毒毒素對瘢痕的抑制效果明顯，并且能減少內眥瘢痕增生引起的痛癢感[35]。同時A 型肉毒毒素價格便宜，一次注射維持時間長，值得臨床推廣應用。

2.5 局部壓力療法

壓力療法主要通過長時間持續的局部壓力，減少瘢痕組織內血液、氧和營養物質的供應，使瘢痕組織因缺血、缺氧而軟化[36]。姚恒等[37]將240 例行Z 成形術的患者分為對照組及防治組，防治組患者術后1 個月開始采用壓力療法，即囑患者用手指將內眥處隆起包塊壓向內側鼻骨處，按摩壓力為10～15 mmHg，每天3 次，對照組無任何防治措施，結果顯示，壓力療法可顯著防治內眥贅皮矯正術后瘢痕增生攣縮。但是壓力療法治療周期長，需患者每天于內眥部位長時間持續施加壓力，且壓力大小無法精準控制，對于依從性差的患者，效果可能不明顯。

2.6 內眥重建術

部分行內眥贅皮矯正術的患者，術后對內眥效果不滿意或內眥部位瘢痕明顯，影響面部外觀時，可嘗試行內眥重建術。郝國梁等[38]將內眥重建術分為V-Y推進翻轉皮瓣法及其改良術式、反向皮膚重置術及其改良術式[39]、反Z 皮瓣法[40]。每種方法均能在一定程度上有效重建內眥，恢復內眥的形態，但為了獲得更好的手術效果，術前需根據患者的要求及術者自身經驗設計個體化手術方案，術中盡可能松解內眥部位瘢痕，充分游離術區的皮瓣或肌皮瓣，最大限度降低皮膚張力，使患者術中進行睜眼及閉眼動作時，切口皮膚能緊挨在一起，同時盡可能多地保留原組織，修復受損的皮下肌肉和內眥韌帶，恢復內眥垂直方向的組織容量，以獲得患者滿意的外觀。內眥重建術對修復內眥瘢痕有一定作用，但患者在二次修復手術后，內眥處的瘢痕增生不可避免，可在術后常規涂抹硅酮凝膠制品及注射A 型肉毒毒素，以取得更好的瘢痕增生抑制效果。

3 總結

為了減輕或預防內眥贅皮矯正術后的瘢痕增生，國內外學者研究出許多方法，包括：術前選擇合適的手術方式、術后使用抗瘢痕藥物、局部壓力療法、激光預防性照射、注射或外用激素類藥物、局部注射A型肉毒毒素及二次修復手術等，每種方法都有其優缺點，臨床應根據患者瘢痕具體情況聯合使用兩種或兩種以上方法，以提高其抑制內眥贅皮矯正術后瘢痕的效果，最大限度減少內眥部位瘢痕增生，提高患者滿意度。