術前CT 引導穿刺定位輔助胸腔鏡手術治療肺小結節的效果及對定位相關并發癥的影響

孫 毅，李 麗，劉長清，王玉國

（1 臨沂市中心醫院胸外科 山東 臨沂 276400）

（2 臨沂大學沂水校區校醫院 山東 臨沂 276400）

（3 臨沂市中心醫院放療科 山東 臨沂 276400）

肺結節通過影像學檢查可見病灶處明顯的增高密度影，且大多具有局灶性，直徑往往≤3 cm，既可單發也可能多發，性質可為良性也可為惡性。有研究報道，80%～90%的肺小結節性質為良性，但并不能排除惡變可能，且其致病因素多在于肺部感染、炎癥或腫瘤，若不及時清除極可能在病情惡化后引發死亡[1]。對于存在惡性風險的肺小結節，臨床多建議手術切除病灶，不過清除過程中識別和定位結節是一直以來的一項治療難題，因為部分結節直徑小但位置深，且成分多樣，尤其是部分直徑小于2 cm 的磨玻璃樣結節，精準定位尤為困難，這對需接受手術治療患者而言，手術難度及手術風險的增加是毋庸置疑的[2]。以往研究更是明確指出，肺小結節定位難度高所以結節切除手術難度增加，定位不準不僅會導致手術時間延長，還可能增加患者術中手術損傷的風險或直接導致微創手術失敗而轉為開胸手術，因此術前精準定位結節對肺小結節切除手術順利進行十分重要，對其預后改善也十分關鍵[3]。CT 是一種對軟組織病變具有高度敏感性的影像學手段，用于肺結節手術患者術前病灶輔助定位對定位準確率提高具有重要意義。本研究為尋求一種更為準確而安全的術前定位方案，探討術前CT 引導穿刺定位輔助胸腔鏡手術治療肺小結節的效果及對定位相關并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年7 月—2023 年7 月臨沂市中心醫院收治的84 例行胸腔鏡手術的肺小結節患者為研究對象。根據術前定位方法不同分對照組和研究組，各42 例；其中研究組男18 例，女24 例；年齡22 ～83 歲，平均（59.35±10.62）歲；結節最大徑5 ～20 mm，平均（10.32±3.17）mm；結節性質：惡性28 例、良性14 例；對照組男19 例，女23 例；年齡21 ～81 歲，平均（58.91±10.75）歲，結節最大徑5 ～21 mm，平均（10.38±3.21）mm，結節性質：惡性27 例、良性15 例；兩組一般資料比較（P＞0.05），具可比性。

納入標準：（1）均經臨床CT 等檢查確診肺小結節且結節直徑≤2 cm；（2）符合臨床胸腔鏡手術指征，并接受該類型手術；（3）具備術前定位指征；（4）身體素質良好，耐受各種穿刺或手術操作；（5）自愿參與本研究并簽署同意書。排除標準：（1）非單發肺小結節；（2）結節位置接近心臟大血管或位于肺葉內1/2 位置；（3）病灶位置伴有局部淋巴結腫大；（4）合并嚴重肺部疾??；（5）中途轉院或治療依從性極差者。

1.2 方法

對照組采用傳統術前體表定位，即術前予以飛利浦公司Brilliance CT Big Bore 型臨床實用型CT 平掃，獲得CT 圖像后根據圖像顯示明確結節位置、大小、與周圍血管相對位置等信息，并以此確定結節體表投影。

研究組采用術前CT 引導穿刺定位，即于術前禁食禁飲8 h，術前2 h 以高分辨率CT 薄層掃描患者胸部，明確結節位置、大小、與周圍組織關系等信息，并根據所得信息采取合適體位完成穿刺，穿刺過程中CT 掃描確定進針路線，穿刺完成后再次復查CT 確定穿刺情況，無異常情況下轉手術室。

定位完成后，兩組均接受全麻胸腔鏡手術，健側臥位，腋中線第7、8 肋間作一長約1 cm 的觀察孔，探查結節情況，并結合術前定位，選擇合適位置作一長約1 cm 的操作孔，切除病灶并送檢進行病理檢查，明確其病變性質。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組定位及手術情況，統計兩組定位準確率和手術成功率，其中定位準確判定標準為CT 圖像預判準確，CT 引導穿刺，在穿刺針無脫鉤或位移情況下，術中根據穿刺針可準確找到病灶位置，手術切除的肺小結節病理組織完整；手術成功判斷標準為不限定位方式的情況下，從距病灶2 cm 以上部位完整切除肺小結節[4]。（2）兩組手術情況比較，記錄圍術期穿刺時間、穿刺深度及術后引流時間。（3）比較兩組定位相關并發癥的發生情況，如出血（穿刺點止血紗布被血液浸透2 塊及以上）、氣胸（定位側叩診鼓音、聽診呼吸音減弱，伴有胸痛、胸悶、咳嗽等癥狀）、乳糜胸（胸膜腔內積聚胸導管回流外漏的淋巴乳糜液）、切口感染等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計軟件處理數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數資料以頻數（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組定位及手術情況

研究組定位準確率為95.24%，手術成功率為97.62%，均高于對照組的76.19%、80.95%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組定位及手術情況對比[n（%）]

2.2 比較兩組手術指標

研究組穿刺、術后引流時間均短于對照組，穿刺深度則優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術指標對比（± s）

表2 兩組手術指標對比（± s）

分組 例數 穿刺時間/min 穿刺深度/mm 術后引流時間/d研究組 42 27.62±5.35 23.61±5.18 2.42±0.31對照組 42 30.16±5.49 28.75±5.53 2.69±0.45 t 2.147 4.396 3.202 P 0.035 ＜0.001 0.002

2.3 比較兩組定位相關并發癥的發生情況

研究組定位相關并發癥總發生率為2.38%，低于對照組的19.05%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組定位相關并發癥的發生情況對比[n（%）]

3 討論

肺結節早期癥狀并不明顯，但通過影像學檢查可見肺實質內有明顯高密度影，臨床治療多以手術為主[5]。不過手術治療時往往會面臨肺小結節識別及定位的問題，由于肺小結節直徑小，實性成分少，且位置多樣，即便術前采取影像學手段也可能出現定位不夠精準而手術時間延長或術中正常組織損傷較多的情況。既往研究更是明確指出，部分磨玻璃樣或實性成分少的肺小結節，質地柔軟，采取傳統觸診定位方法不易識別，且通過超聲定位，由于肺萎陷而定位不準，以致手術切除不完全或損傷正常組織[6]。CT 是一種對軟組織極為敏感的影像學手段，以往多在術前體表確定結節位置，但效果并不十分理想，為此本研究探究術前CT 引導下肺穿刺定位病灶的診斷效能。

本研究以傳統體表定位為對照，術前CT 引導下穿刺定位輔助胸腔鏡手術治療肺小結節，結果顯示，研究組定位準確率（95.24%）及手術成功率（97.62%）與對照組（76.19%、80.95%）比較均更高，提示肺小結節胸腔鏡手術采取術前CT 引導穿刺定位輔助可顯著提高病灶定位準確率進而促使手術更順利進行，以致手術成功率提高。分析其原因，CT 引導下穿刺定位可利用CT 軟組織高分辨率這一特點幫助施術者準確而快速找到肺小結節，這可明顯減少術中探查結節等不必要的手術操作，縮短手術時間。以往研究也曾表明，胸腔鏡楔形切除手術清除肺小結節，除手術技術類因素，定位操作也是其成功與失敗的關鍵因素，術前精準定位可幫助施術者更快速找到切除目標，這對加快手術進程具有重要意義，而且精準定位病灶，還可輔助施術者更準確地切除病灶，在盡可能減少正常組織損傷的情況下提高手術的成功率，這對預防和減少術中殘留病灶探查時間也具有積極作用，同時對降低術后并發癥的發生、促使患者更快康復也十分有益[7]。

以往眾多研究也表明，肺小結節特征不顯著以致識別不易，胸腔鏡手術切除病灶前往往需定位病灶以便手術順利進行，而傳統體表定位法雖操作簡單，但對于位置深的結節可能存在定位不準確而誤切正常組織的情況[8-10]。相比之下，術前CT 引導穿刺定位不僅可準確定位結節，還可較精準引導手術進行，大大提高了手術成功率[11]。本研究比較兩組手術的指標，結果顯示，研究組穿刺、術后引流時間與對照組相比均明顯更短，穿刺深度與對照組相比則明顯更優，提示術前CT 引導穿刺定位可更清晰而精準引導穿刺及手術進行，這在于這一定位方式可直觀地提供結節的信息。且較短的穿刺及術后引流時間還意味著術中手術創傷少，這不僅可減少術中并發癥的發生風險，還對患者的預后具有重要意義[12]。本研究分析兩組定位相關并發癥的發生情況，結果也顯示，研究組定位相關并發癥總發生率（2.38%）與對照組（19.05%）比較明顯更低，提示術前CT 引導穿刺定位輔助肺小結節胸腔鏡手術可顯著降低定位相關并發癥的發生風險。

綜上所述，肺小結節胸腔鏡手術予以術前CT 引導穿刺定位輔助，不僅在提高其定位準確率及手術成功率方面效果突出，還可有效降低定位相關并發癥的發生風險，臨床具有一定推廣價值。