低劑量多時相CTA 聯合CTP 在大腦中動脈狹窄腦卒中側支循環評估中的應用價值

席 偉，張俊瑋

（新疆醫科大學附屬中醫醫院醫學影像科 新疆 烏魯木齊 830000）

腦卒中是常見的腦血管疾病，大腦中動脈狹窄是導致腦卒中的重要原因之一。大腦中動脈狹窄會導致腦部供血不足，增加腦卒中的發生風險。此外，大腦中動脈狹窄還與側支循環相關，側支循環的形成對于減輕腦缺血的影響至關重要。傳統上，數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）被認為是評估大腦中動脈狹窄和側支循環情況的金標準[1]。然而DSA 作為一種侵入性檢查，可能出現出血、感染等風險，并且由于需要注射造影劑，腎功能不全或對造影劑過敏的患者可能無法耐受該檢查，導致其應用存在局限性。隨著影像學技術的發展，CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）和CT 灌注（computed tomography perfusion，CTP）成為重要的替代方案。CTA 可以提供高分辨率的血管成像，CTP 則可以提供腦組織的灌注狀態信息，能夠為腦卒中患者的腦血流灌注狀態的評估提供有效的參考信息[2]。因此，本研究將低劑量多時相CTA 聯合CTP 應用于大腦中動脈狹窄腦卒中患者中，探究其在卒中患者側支循環評估中的應用價值?，F將具體內容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年8 月—2023 年3 月新疆醫科大學附屬中醫醫院收治的腦卒中患者80 例，其中，男49 例，女31 例；年齡35 ～74 歲，平均（62.34±3.82）歲。

納入標準：（1）符合臨床中對于腦卒中的診斷標準[3]；（2）大腦中動脈狹窄；（3）符合CTA 或CTP檢查適應證；（4）均自愿參與本研究并簽訂知情同意書。排除標準：（1）嚴重的肝腎功能障礙；（2）合并惡性腫瘤；（3）存在認知功能或精神障礙等依從性差。

1.2 方法

所有患者均行頭顱CT 平掃、CTA、CTP 多模態CT檢查。（1）采用Siemens Definition Flash雙源CT進行掃描。平掃采用螺旋掃描，管電壓120 kV，管電流200 ～500 mA。CTA 采用螺旋掃描，覆蓋范圍150 mm，層厚0.75 mm，層間距0.7 mm，螺距0.8:1，管電壓80 kV，電流自動。采用雙筒高壓注射器（MEDRAD，德國）經右肘正中靜脈注射非離子型對比劑（碘佛醇350 mgI/mL），速率為5 mL/s，注射后以5 mL/s 的速率以生理鹽水沖洗。掃描范圍為枕骨大孔至顱頂，分別取動脈期、靜脈期、延時期等多個時期進行掃描。三期掃描間隔8 s，總掃描時間約21.4 s。CTP 參數：管電壓80 kV，管電流120 mAs，掃描范圍為150 mm，應用搖籃床技術，總掃描時間為46.35 s，共掃描20 次。采用雙筒高壓注射器經右肘正中靜脈依次注射非離子型對比劑（碘佛醇350 mgI/mL）及生理鹽水30 mL，速率為5 mL/s。掃描完成后重建3 mm 薄層圖像用以CTP 計算，根據時間密度曲線，獲取動脈達峰期、靜脈達峰期及靜脈晚期mCTA。（2）將掃描獲取的圖像數據輸入圖像后處理工作站。①CTA：利用后處理軟件對CTA 薄層原始圖像進行重建，根據時間-密度曲線，獲得動脈達峰期、靜脈達峰期和靜脈晚期的CTA 最大密度投影圖像（maximal intensity projection，MIP），由2 名具有豐富經驗的神經影像科醫師閱讀動脈達峰期CTA-MIP 圖像，根據ASPECTS 側支循環評分評估側支循環狀況[4]，總分為0 ～5 分，側支循環良好的判定標準為＞3 分，側支循環不良的標準為≤3 分；WASID 法計算狹窄率，分為無狹窄、輕度狹窄（狹窄率＜50%）、中度狹窄（50%≤狹窄率＜70%）、重度狹窄（70%≤狹窄率≤99%）、閉塞5 個等級；②CTP：使用頭顱灌注后處理軟件處理原始數據，獲得時間-密度曲線，獲得灌注圖像，人工手動勾畫感興趣區，分別獲得病灶側及健側的腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）、最大峰值時間（time to peak，TTP），計算rCBV、rCBF、rMTT、rTTP 值；采用rLMC-M 評分法評估側支循環狀態[5]，≤10 分則判斷為側支循環不良；聯合診斷原則：CTA、CTP 中任一項判斷為側支循環不良，即視為側支循環不良。

1.3 觀察指標

（1）以DSA 診斷結果為金標準，統計多時相CTA、多時相CTA 聯合CTP 評估腦卒中患者側支循環的結果，并比較診斷效能；（2）比較不同側支循環狀態患者多時相CTA 圖像中血管狹窄程度差異；（3）比較不同側支循環狀態患者的灌注參數（rCBV、rCBF、rMTT、rTTP）；（4）所有患者接受低劑量多時相CTA及CTP 檢查后，接受臨床治療，并持續隨訪1 個月，采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分評估患者的預后結局，mRS 評分為0 ～2 分為預后良好，mRS 評分≥3 分為預后不良，比較不同側支循環狀態患者的預后結局差異。

1.4 統計學方法

應用SPSS 23.0 統計軟件分析數據。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（± s）表示，行t檢驗；計數資料采用頻數和百分率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。采用Kappa值評估CTA 聯合CTP 對側支循環的評估結果與DSA 診斷結果的一致性，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4 ～＜0.75 表示一致性尚可；＜0.4 則表示一致性較差。

2 結果

2.1 多時相CTA 與多時相CTA 聯合CTP 評估側支循環的結果

DSA 檢查結果，側支循環不良35 例，側支循環良好45 例；多時相CTA 評估側支循環不良31 例，側支循環良好49 例，Kappa值=0.588。見表1。多時相CTA聯合CTP 評估側支循環不良33 例，側支循環良好47 例，Kappa值=0.846。見表2。

表1 多時相CTA 評估側支循環結果 單位：例

表2 多時相CTA 聯合CTP 評估側支循環結果單位：例

2.2 多時相CTA、多時相CTA 聯合CTP 的靈敏度、特異度和準確率比較

多時相CTA 聯合CTP 評估側支循環的準確率高于多時相CTA，差異有統計學意義（P＜0.05）；多時相CTA、多時相CTA 聯合CTP 評估側支循環的靈敏度、特異度比較，差異無統計學意義。見表3。

表3 多時相CTA 與多時相CTA 聯合CTP 的靈敏度、特異度和準確率比較[%（m/n）]

2.3 不同側支循環狀態患者多時相CTA 圖像中血管狹窄程度比較

側支循環不良組的血管狹窄程度與側支循環良好組存在差異，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同側支循環狀態患者多時相CTA 圖像中血管狹窄程度比較[n（%）]

2.4 不同側支循環狀態患者灌注參數比較

側支循環不良組的rCBF、rCBV 均低于側支循環良好組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組rMTT、rTTP 比較差異無統計學意義，見表5。

表5 不同側支循環狀態患者灌注參數比較（± s）

表5 不同側支循環狀態患者灌注參數比較（± s）

組別 例數 rCBF/（mL·100 g-1·min-1） rCBV/（mL·100 g-1） rMTT/s rTTP/s側支循環良好 47 0.77±0.11 1.13±0.18 1.39±0.17 1.66±0.23側支循環不良 33 0.68±0.12 1.01±0.12 1.33±0.18 1.59±0.18 t 3.469 3.340 1.516 1.461 P＜0.001 0.001 0.133 0.148

2.5 不同側支循環狀態患者預后比較

側支循環不良組預后不良占比高于側支循環良好組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 不同側支循環狀態患者預后比較[n（%）]

3 討論

側支循環是腦部循環代償機制中的重要組成部分。當大腦的主要供血動脈發生狹窄或閉塞時，側支循環可以提供替代性的血液供應路徑，以保證腦組織的灌注和氧供[6]。因此，了解側支循環的情況可以幫助醫生選擇合適的治療策略，對于腦卒中患者的預后具有重要意義。

既往研究證實了CTP 在腦卒中患者側支循環中的診斷價值[7-8]。CTP 由于其無創傷性、高分辨率、快速且重復性好等優勢而成為研究的熱點。本研究結果顯示，側支循環不良組的rCBF、rCBV 均低于側支循環良好組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這提示CTP 參數的變化能夠反映腦血流灌注變化。此外，本研究結果顯示，多時相CTA 聯合CTP 評估側支循環的準確率高于多時相CTA，差異有統計學意義（P＜0.05）；側支循環不良組的血管狹窄程度與側支循環良好組存在差異，差異有統計學意義（P＜0.05）。這提示低劑量多時相CTA 聯合CTP 可有效提高對側支循環不良的診斷效能。王曉慧和高任[9]研究顯示，CTP 聯合MP-CTA 與DSA 評估缺血性腦卒中患者側支循環的一致性較好（Kappa=0.823），與本研究結果一致。分析原因，多時相CTA 是一種使用X 射線和計算機技術生成血管影像的方法。其通過注射造影劑并連續進行多個時間點的掃描，可以觀察血管內的血流動態變化，通過分析血管的充盈情況和血流方向評估側支循環狀態[10]。然而，由于CTA 主要關注血管影像，對于腦組織的灌注狀態了解有限，無法提供詳細的腦灌注信息。而CTP 利用連續掃描獲得血流動力學參數，包括CBF、CBV、MTT 等參數的定量測量，通過分析這些參數，可以更準確地評估側支循環狀態[11]。多時相CTA、CTP 的聯合應用，能夠有效發揮兩者的優勢，從而提高評估側支循環不良的準確率[12]。此外，側支循環不良組的預后不良占比高于側支循環良好組，差異有統計學意義（P＜0.05），這表示側支循環良好的卒中患者可以獲得良好的預后結局，低劑量多時相CTA 聯合CTP 通過評估側支循環狀態，對于大腦中動脈狹窄腦卒中患者的預后可進行一定程度的預測。

綜上所述，低劑量多時相CTA 聯合CTP 可良好評估大腦中動脈狹窄腦卒中患者的側支循環狀態，診斷準確率、靈敏度和特異度均較高，且可用于卒中患者的預后結局的評估，可為臨床中腦卒中患者側支循環不良的評估和臨床策略的制定提供參考。但是，由于本研究樣本量少，這可能導致研究結果出現偏倚，未來的研究需要進一步擴大樣本量，對研究結果做進一步探討。