補腎健脾方在體外受精-胚胎移植助孕的脾腎兩虛型卵巢儲備功能減退患者中的應用效果

張艷萍,趙芳,朱光麗,宋娜,石占榮,王靜靜,呂玉珍

(焦作市婦幼保健院 生殖醫學科,河南 焦作 454000)

受生活壓力、內分泌紊亂等多種因素影響,育齡期婦女常出現卵巢儲備功能減退(diminished ovarian reserve,DOR),無法正常排卵,導致不孕不育的發生,影響家庭和諧[1]。體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)可通過促排卵治療,再經過體外操作處理及培養完成受精,將胚胎移植至子宮腔以實現妊娠,在治療不孕癥中應用廣泛[2]。研究表明,在促排卵方案后獲得更多的優質卵子及優質胚胎為IVF-ET技術成功的關鍵,但DOR患者自身存在卵泡數量及質量不佳的情況,使得IVF-ET技術無法得到顯著療效[3]。因此,尋找可提高DOR患者IVF-ET過程中卵泡數量及質量的輔助治療方案尤為重要。祖國醫學認為脾腎兩虛為DOR的主要病機,臨床治療應以補腎健脾為主要原則[4]。健脾益腎重在使氣血旺盛、精氣充足、促使卵泡發育生長,補腎健脾方中含有多種補腎健脾藥,可使精血旺盛、沖任得養,契合脾腎兩虛型DOR的治療原則[5]?；诖?本研究探討補腎健脾方對DOR患者IVF-ET助孕結局的影響,以期為DOR患者增加可利用胚胎數和優質胚胎數,提高臨床妊娠率,提供有效參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取于2021年6月至2023年1月在焦作市婦幼保健院生殖醫學科接受IVF-ET助孕的脾腎兩虛型DOR患者100例作為研究對象,根據隨機數字表法分為觀察組與對照組,各50例。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

納入標準:(1)西醫符合以下任意一項,抗苗勒管激素<0.5～1.1 μg·L-1;雙側卵巢竇卵泡總數≤5～7個[6];(2)符合《中醫婦科學(新世紀第四版)》[7]中脾腎兩虛型“月經先期”診斷標準,主癥為月經周期不定、經量減少或增多、色淡質稀,次癥為腰膝酸軟、神疲肢倦、性欲減退,舌淡紅或暗,苔薄白或白潤,脈細弱或沉細;(3)年齡<40歲;(4)首次接受IVF-ET助孕;(5)可耐受研究相關藥物;(6)患者及家屬知情同意。

排除標準:(1)夫婦任何一方伴有嚴重精神疾病、泌尿生殖系統急性感染或性傳播疾病;(2)夫婦任何一方接觸致畸量的射線、毒物、藥品并處于作用期;(3)患者合并子宮嚴重畸形或發育不良;(4)近3個月內接受過激素或其他相關治療;(5)認知功能嚴重障礙,無法配合本研究。

1.2 治療方法

1.2.1對照組

IVF-ET前口服維生素E軟膠囊(煙臺元生藥業有限公司,國藥準字號H37020337),每日2粒,連續口服3個月經周期。隨后接受高效孕激素下超促排卵(progestin primed ovarian stimulation,PPOS)方案治療:于月經期第2～3天開始,口服安宮黃體酮片(上海全宇生物科技確山制藥有限公司,國藥準字號H41025341),每次4 mg,每日2次,同時應用注射用尿促卵泡激素(麗珠集團麗珠制藥廠,國藥準字H20052130)或者尿促性素(煙臺東誠北方制藥有限公司生產,國藥準字H20033108)促排卵,根據卵泡大小和激素水平調整促性腺激素(gonadotropins,Gn)用量,當至少有1個主導卵泡直徑≥18mm時扳機,當晚用注射用重組人絨促性素注射液(Merck Serono S.p.A.,國藥準字S20130091)250μg或加人絨毛膜促性腺激素(麗珠集團麗珠制藥廠,國藥準字H44020673)2 000 IU,36 h后在陰道超聲引導下取卵,取卵后由實驗室按常規進行IVF或卵胞漿內單精子顯微注射受精,將形成的胚胎進行全胚冷凍,擇期進行解凍移植。

1.2.2觀察組

IVF-ET前給予維生素E聯合補腎健脾方治療,方劑中藥組成如下:黃芪18g、菟絲子18 g、山藥15 g、白術15 g、懷牛膝12 g、黨參12 g、熟地黃12 g、枸杞子12 g、當歸12 g、川芎12 g、茯苓9 g、桑寄生9 g、川斷續9 g、酒萸肉9 g、甘草6 g,腎陽虛者加肉桂6 g,血瘀明顯者加桃仁9 g,脾虛明顯者加山藥15 g、陳皮15 g,隨證加減。所有中藥均由醫院中藥房提供并進行統一煎制,每日400 mL,早晚分別服用200 mL。服用該方劑治療3個月經周期并在促排卵期間繼續服用至扳機日。取卵、受精、胚胎冷凍及后期解凍移植等操作方法同對照組。

1.3 觀察指標

1.3.1脾腎兩虛癥候評分變化情況

于調理治療前、進行促排卵時參照《中醫病證診斷療效標準(2012版)》[8]依據主癥、次癥計分。主癥為月經后錯或先期、經量減少或增多、色淡質稀,按程度輕重計分,無、輕、中、重依次記為0、2、4、6分;次癥為腰膝酸軟、神疲肢倦、性欲減退,按程度輕重計分,無、輕、中、重依次記為0、1、2、3分;總分為27分,分數越高表明癥狀越嚴重。

1.3.2用藥及治療情況

統計兩組患者治療過程中Gn用藥時間、Gn用藥總量、扳機日雌激素水平(測定方法:在扳機日抽取患者空腹狀態下外周肘靜脈血4 mL,在8 cm離心半徑、3 000 r·min-1轉速下離心分離10 min,將分離后的血清采用電化學發光法檢測雌二醇水平,試劑盒購自羅氏診斷公司),對比兩組患者周期取消率。

1.3.3取卵及胚胎情況

觀察統計兩組患者獲卵數、2PN(雙原核)受精數、可利用胚胎數(第3天細胞數≥4個、細胞碎片比例≤15%的2PN胚胎)、優質胚胎數(受精后第3天胚胎細胞數為7～9個、細胞大小符合發育階段、碎片程度<10%、無多核化的胚胎)[9]。

1.3.4妊娠結局

觀察兩組患者首次胚胎解凍移植周期著床率、臨床妊娠率及早期流產率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 患者一般資料

兩組患者的年齡、不孕年限、體重指數、基礎卵泡刺激素、抗苗勒管激素、竇卵泡數經比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

2.2 脾腎兩虛癥候評分

兩組患者調理治療前脾腎兩虛癥候評分對比差異無統計學意義(P>0.05);進行促排卵時,觀察組脾腎兩虛癥候評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組脾腎兩虛癥候評分分)

2.3 用藥及治療情況

兩組Gn用藥時間、扳機日雌激素水平、周期取消率比較,差異無統計學意義(P>0.05);觀察組Gn用藥總量低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組用藥及治療情況

2.4 取卵及胚胎情況

觀察組獲卵數、2PN受精數、可利用胚胎數、優質胚胎數多于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組取卵及胚胎情況個)

2.5 妊娠結局

觀察組共有45例患者接受首次胚胎解凍移植,共移植胚胎數為69個;對照組共有44例患者接受首次胚胎解凍移植,共移植胚胎數為67個;觀察組首次胚胎解凍移植周期著床率、妊娠率均高于對照組(P<0.05);兩組流產率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組妊娠結局(%)

3 討論

DOR患者由于受到卵巢內存留的卵泡數量減少與質量下降的影響,即使應用IVF-ET技術助孕也可能無法獲得優質卵子與優質胚胎,導致臨床妊娠率無法得到顯著提升。因此,如何提升卵巢儲備功能,增加優質卵子及胚胎獲取率,對于改善IVF-ET技術助孕結局具有重要意義。目前臨床對于DOR患者IVF-ET技術助孕前多以西藥調理為主,但西藥易引起較多不良反應,部分患者耐受性較差。近年來,中醫藥因其歷史悠久、安全性高等優點在婦科疾病治療中應用較多,認為DOR屬“月經先期”“月經后期”“不孕”范疇,主要病理機制為脾腎兩虛,唯有腎精充沛、脾氣健運才可確保卵泡規律生長并排出[10]。本研究所用補腎健脾方由多味補氣升陽、補腎益精及健脾益氣的中藥組成,將其應用于接受IVF-ET助孕的DOR患者以期改善妊娠結局。

本研究結果表明,應用補腎健脾方可顯著改善DOR患者臨床癥狀,降低促排卵治療中Gn用藥總量。分析其原因,補腎健脾方中黃芪、菟絲子為君,黃芪可補氣升陽、益衛固表,菟絲子為陰中之陽藥,可補腎益精、填髓安胎,兩藥合用可補腎益精、補氣升陽。山藥、白術為臣,山藥作用緩和,不寒不燥,補氣而不滯,養陰而不膩,可平補肺脾腎三焦;白術可補脾氣,可健脾益氣、燥濕利水、止汗安胎。二藥合用,健脾燥濕,益氣養陰,補而不膩。懷牛膝可補肝腎、強筋骨;黨參可補中益氣、健脾益肺、養血生津;熟地黃可補血滋陰、益精填髓;枸杞可滋腎、潤肺、補肝;當歸、川芎補血活血、行氣止痛;茯苓可利水滲濕、健脾寧心;桑寄生、川續斷可補益肝腎、強筋健骨;酒萸肉可補益肝腎,澀精固脫,幾者共為佐藥,可起到益精血、補肝腎、行氣活血、健脾利濕的功效;甘草為使藥,用于調和諸藥。諸藥共用,可起到補腎健脾、養血益精、行氣利濕之功效,使得精血旺盛、沖任得養,促進卵巢功能恢復,以合成并分泌性激素[11],促進卵泡發育。因此,應用補腎健脾方不僅能夠顯著改善DOR患者臨床癥狀,還可降低促排卵治療中Gn用藥總量,從而降低了患者的治療費用。

同時,本研究發現,應用補腎健脾方可改善獲卵數、2PN受精數、可利用胚胎數及優質胚胎數。分析其原因,祖國醫學認為腎主先天,同時還主生殖,卵巢的排卵功能及內分泌功能均需自身腎氣旺盛才可正常進行[12]。補腎健脾方中菟絲子、山藥、枸杞、桑寄生、川續斷、酒萸肉均有補腎益精的作用,能夠有效改善卵巢排卵功能及內分泌功能[13]。桑寄生中含有槲皮素,屬黃酮類化合物,可加快細胞分裂速度,增強機體免疫功能,進而改善卵巢功能,幫助卵泡發育。枸杞中含有鹽酸、氨基酸、維生素C等多種微量元素,具有抗細胞氧化、防止細胞脂質過氧化的作用,有助于保持并改善卵巢功能,從而促進卵泡發育。同時,相關動物實驗證實,菟絲子對于下丘腦-垂體-性腺可起到興奮作用,通過對其進行刺激,可促進卵巢排卵[14-15]。因此,應用補腎健脾方可增加獲卵數及受精數,并能夠提升胚胎質量。

此外,本研究結果對比兩組著床率、妊娠率發現觀察組均高于對照組,提示補腎健脾方可提高DOR患者IVF-ET助孕的著床率及妊娠率。分析其原因,氧自由基是影響排卵的主要因素,若卵泡中含有過量氧自由基會抑制卵母細胞成熟及早期胚胎發育,同時會對卵泡液中功能蛋白進行破壞,從而影響妊娠結局。而補腎健脾方中當歸、枸杞等中藥含有多種微量元素,能夠起到增強免疫功能、延緩衰老的作用,可提高機體內抗氧化酶的活性,從而減少氧自由基對機體的損傷,進而提高所獲得的優質胚胎數及臨床妊娠率[16]。此外,方中白術含有蒼術酮及維生素A等物質,可抑制子宮收縮使得子宮蠕動減緩,增長胚胎細胞在子宮某一區域的停留時間,增加胚胎與子宮的接觸時間,從而更加有利于胚胎的著床。

4 結論

補腎健脾方能夠有效改善DOR患者臨床癥狀、降低促排卵治療中Gn用藥總量、改善受精效果、提升胚胎質量,在一定程度上提高胚胎著床率及臨床妊娠率,為改善DOR患者的IVF-ET助孕結局提供新的思路和方法。但目前補腎健脾方在DOR患者IVF-ET中應用相關臨床研究較少,多見于動物試驗,具體藥理機制及治療價值仍有待繼續證實,還需在后續展開大樣本、多中心、前瞻性的研究加以驗證。