圍手術期綜合護理模式在胸腔鏡治療新生兒Gross Ⅲ型食管閉鎖中的應用效果

王柯,李志萍,尚震月

(鄭州大學第一附屬醫院 手術室,河南 鄭州 450000)

先天性食管閉鎖是新生兒中一種較為嚴重的先天性畸形,目前我國發病率在1/4 500～1/3 000,手術治愈率在90%以上[1]。先天性食管閉鎖共分為5型,以Gross Ⅲ型食管閉鎖最為常見[2]。先天性食管閉鎖大多在新生兒期發現,新生兒各項生理功能發育不完善,機體代償能力和手術耐受力較差,因此患兒圍手術期護理顯得尤為重要[3]。圍手術期綜合護理模式是一種以患者為護理中心,多科室護理參與全過程,在術前、術中、術后針對患者病情特點,給予針對性護理的一種模式,廣泛應用于各種外科手術中[4]。本文旨在探究圍手術期綜合護理模式在胸腔鏡治療新生兒Gross Ⅲ型食管閉鎖中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年1月至2021年1月鄭州大學第一附屬醫院收治的58例新生兒Gross Ⅲ型食管閉鎖患兒為研究對象。(1)納入標準:①術前經食管造影及CT三維重建確診為先天性食管閉鎖;②Gross分型為Ⅲ型;③接受胸腔鏡下食道成形術;④完整隨訪且臨床資料完整。(2)排除標準:①患兒圍手術期死亡或術后家屬放棄治療;②接受開放手術治療;③非Gross Ⅲ型食管閉鎖;④失去隨訪,臨床資料不完整。將58例患兒隨機分為對照組(27例)與觀察組(31例)。對照組接受常規護理模式,觀察組接受圍手術期綜合護理模式。對照組:出生胎齡(38.12±4.54)周;男15例,女12例;入院體重(2.83±0.31)kg;術前有合并癥5例。觀察組:出生胎齡(38.34±5.31)周;男17例,女14例;入院體重(2.78±0.28)kg;術前有合并癥8例。兩組患兒出生胎齡、性別、入院體重、術前合并癥比較,差異無統計學意義(P>0.05)?；純杭覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 干預方法

對照組接受常規護理模式,包括病情監護,基礎性軀體癥狀管理,觀察患兒生命體征變化情況,一旦出現異常,第一時間告知管床醫生并遵醫囑進行處理,術前物品準備,配合麻醉誘導,術中配合手術操作,體溫監測,術后配合轉運,常規營養支持,給予家屬常規健康教育,緩解緊張情緒等。觀察組在常規護理模式基礎上接受圍手術期綜合護理模式,由圍手術期相關科室護理部門共同參與,圍繞先天性食管閉鎖患兒病情及生理特點制定特定護理模式。(1)體位護理:入院后患兒上身抬高30°～40°右側臥位或頭高斜坡位,使膈肌下降,擴大患兒胸腔容積,同時也可減少胃液經氣管-食管瘺口反流入氣管引起肺炎。術前配合手術醫生及麻醉醫生擺放體位,在受壓的骨隆突部位下方放置硅膠軟墊,3M液體輔料涂抹會陰區皮膚,減少皮膚受損面積。術后患兒自主呼吸恢復后,再次置于新生兒暖箱內,取頭高腳低位,頸部適當屈曲,降低吻合口張力,早期約束四肢,給予安慰奶嘴,避免哭鬧時牽拉遠端食管。(2)呼吸道護理:常規給予患兒低流量吸氧,氧濃度一般不超過30%,維持血氧飽和度在90%以上;食道盲端留置胃管,進行持續中心負壓吸引,根據患兒胎齡、體重選擇合適型號的胃管,經口插入,觸及盲端后后退0.5～1 cm,妥善固定;每2 h翻身拍背1次,適時吸痰,吸痰時注意操作輕柔,減少對患兒咽喉刺激,深度距門齒10 cm,每次時間不超過10 s,及時清理口咽部分泌物。新生兒對手術、麻醉耐受能力差,術后短期內難以拔除氣管插管,術后常規繼續給予呼吸機輔助呼吸5～7 d,待自主呼吸恢復后拔除氣管插管,改為面罩吸氧,注意氣道溫化和濕化,每6 h霧化吸入1次,在霧化吸入時適當調高氧流量,霧化后配合翻身拍背,促進痰液排出,注意動作輕柔,每2 h吸痰1次,吸痰時吸痰管插入深度小于8 cm,時間小于15 s,避免損傷吻合口。(3)營養支持:術前嚴格禁食,給予患兒全胃腸外營養(total parenteral nutrition,TPN)支持,多采用中心靜脈置管,使用輸液泵嚴格控制液體輸注速度及流量,密切檢測患兒穿刺處皮膚情況及患兒一般生命體征。術后5 d內,繼續給予患兒TPN支持,術后第6天,若經造影發現吻合口無狹窄及吻合口瘺后,經鼻胃管試行腸內營養,每次喂奶5 mL,觀察患兒有無嗆咳、排便是否順暢等,若無明顯不適,每天每5 mL奶量遞增,TPN遞減直至腸內營養能完全滿足機體需要后停止。(4)體溫護理:入院后立即置入新生兒保溫箱,箱內溫度控制在35～37 ℃,相對濕度控制在55%～65%,維持患兒體溫在37～37.5 ℃。術前維持手術室溫度24～25 ℃,濕度維持40%～60%,采用暖風機或變溫毯對手術臺進行預加溫處理,術中減少非手術部位暴露,術中輸注液體、消毒液、沖洗液等采用恒溫器加熱后使用,手術結束后盡快轉入新生兒暖箱,轉運途中注意保暖,新生兒暖箱提前設定32 ℃,并根據患兒實際體溫逐漸復溫,每小時升高箱溫0.5 ℃,直至正常體溫,院內全過程密切觀察患兒有無硬腫癥出現并及時遵醫囑處理。(5)管道護理:術前妥善固定中心靜脈置管,每天更換三通接頭和輸液器,每3 d更換敷貼1次,術中謹慎操作,防止相關管道脫落。術后留置胃管支撐食管吻合口處及胃腸減壓用,采用加壓膠布妥善固定于面頰處,并醒目標識,交接班時仔細核對胃管外露長度,防止胃管脫落,或胃管移位;定時胃腸減壓,注入少量空氣后再回抽胃液保持胃管通暢,防止胃腸脹氣及反流,若不慎脫出,應避免復插損傷吻合口處,食管造影未見吻合口狹窄或吻合口瘺后可拔除胃管?；純盒厍荤R術后常規留置胸腔閉式引流管,妥善固定管道,并醒目標識,觀察水封瓶水柱波動情況,定時由近端向遠端擠壓引流管,防止堵塞,每天更換引流瓶內無菌蒸餾水, 更換時夾閉引流管近端,防止空氣進入,留置引流管一側朝向暖箱門,便于操作,引流瓶高度低于胸腔水平,便于引流。仔細記錄引流液性質、顏色以及引流量,視情況及復查胸片后遵醫囑拔除引流管。(6)心理護理:食管閉鎖治療周期長,并發癥多,部分家長會出現治療信心不足以及不同程度的焦慮,入院后選擇溝通經驗豐富的高年資護士及?？谱o士組成心理輔導小組,一對一進行人文關懷,引導家屬情緒宣泄,耐心聆聽的同時采用成功案例增強家屬治療信心,并逐條解答家屬關于治療方案及術后并發癥方面的疑惑,交代圍手術期注意事項以及護理工作的要點,對家庭經濟困難且符合條件的,積極幫助申報先天性結構畸形基金救助,緩解家庭經濟壓力。

1.3 觀察指標

圍手術期觀察指標、圍手術期體溫及圍手術期并發癥。其中圍手術期觀察指標包括術中出血量、手術時間,術后住院時間、新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit,NICU)停留時間、術后機械通氣時間、護理滿意度評分、體重增加量。護理滿意度評分采用問卷調查形式在出院前由患兒家屬填寫,滿分100分;圍手術期體溫僅統計入室、手術開始、手術開始1 h、手術結束時體溫;圍手術期并發癥僅包括吻合口瘺、吻合口狹窄、氣管食管瘺復發和硬腫癥。所有患兒術后1個月、6個月、2 a時返院至門診復查,總體隨訪時間大于2 a,觀察患兒術后恢復情況以及有無相應臨床癥狀,明確患兒術后近期及遠期有無并發癥出現。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期觀察指標

兩組患兒術中出血量、術后住院時間、NICU停留時間、術后機械通氣時間、體重增加量和護理滿意度評分比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 圍手術期體溫情況

觀察組患兒手術開始1 h和手術結束時體溫均高于對照組患兒,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 對照組與觀察組圍手術期體溫比較

2.3 圍手術期相關并發癥情況

對照組3例吻合口瘺患兒,2例經保守治療后癥狀消失,1例再次接受食道重建術,術后痊愈;2例吻合口狹窄患兒,經食管球囊擴張后狹窄癥狀明顯減輕;1例食管氣管瘺復發患兒,再次接受食管氣管瘺修補術后痊愈;4例硬腫癥患兒,采用逐步復溫法后痊愈。觀察組2例吻合口瘺患兒,1例經保守治療后癥狀消失,1例再次接受食道重建術,術后痊愈;1例吻合口狹窄患兒,經食管球囊擴張后癥狀明顯減輕。觀察組患兒硬腫癥及總并發癥發生率均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 對照組與觀察組圍手術期并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

新生兒食管閉鎖是一種嚴重的先天性消化系統畸形,當母親孕期有羊水增多史,首次喂奶后出現嗆咳、口鼻溢奶等癥狀時,需考慮此病存在[5]。食管閉鎖患兒常合并其他系統先天性畸形,且由于新生兒特殊的生理狀態,若不及時手術,極易出現嚴重后果[6]。隨著技術的進步,食管閉鎖患兒手術治愈率逐漸升高,且胸腔鏡術式逐漸替代傳統開放術式[7]。圍手術期綜合護理模式是一種由多護理部門配合,貫穿整個圍手術期針對疾病特點的一種?？谱o理模式,近年來在諸多病種中均有應用,效果顯著[8]。

本研究中觀察組患兒術中出血量低于對照組,術后住院時間、NICU停留時間、術后機械通氣時間均短于對照組,體重增加量及護理滿意度評分均高于對照組,觀察組患兒整體優于對照組,這與先前研究結果[9-12]一致。圍手術期綜合護理模式在很多方面都進行了針對性護理,對于患兒圍手術期易因唾液誤吸引起肺炎的特點,給予體位護理、定時吸痰、食管盲端持續牽引等措施盡可能降低肺炎出現的風險,因此患兒術后NICU停留時間、機械通氣時間和住院時間也相應縮短;對于食管閉鎖患兒無法進食給予TPN應用時進行營養護理,嚴格控制輸液泵,術后盡早試行腸內營養,患兒體重增加量也因此高于對照組;同時給予患兒家屬心理護理,積極引導,妥善溝通,增強家屬信心,也提高了家屬對護理工作的滿意度。觀察組和對照組在手術時間上差異無統計學意義,這可能因為手術時間受食管盲端距離、術中解剖關系等因素影響更大,而受圍手術期護理工作影響相對較小。

本研究中觀察組患兒手術開始1 h和手術結束時體溫均高于對照組,這是因為圍手術期針對新生兒體溫調節中樞發育不完善、相對體表輻射丟失熱量多的特點而進行的特殊圍手術期體溫護理,術前新生兒暖箱給予適宜環境溫度,術中減少非手術部位暴露、手術臺預加溫、相關液體預加熱應用,術后及時轉運,NICU采用逐步復溫等措施,有效減少患兒熱量丟失。硬腫癥又稱硬皮癥或皮下脂肪硬化癥,主要表現為低體溫及脂肪堆積部位硬腫,嚴重者甚至危及生命[13]。本研究中觀察組患兒硬腫癥出現風險低于對照組,圍手術期體溫護理也可以有效降低圍手術期硬腫癥的出現。本研究中觀察組患兒圍手術期并發癥發生率低于對照組,圍手術期綜合護理模式護理內容全面,在針對病情特點的同時也兼顧新生兒發育的特點,注重細節的同時也做到了個體化處理,通過圍手術期的綜合護理提高了患兒手術耐受力,為手術創造了更好的條件,促進患兒更快從手術創傷中恢復,因此有效降低了圍手術期并發癥的發生率。

4 結論

圍手術期綜合護理模式在胸腔鏡治療新生兒Gross Ⅲ型食管閉鎖中的應用效果良好,在促進手術開展、減少圍手術期并發癥等方面具有積極作用。