極后區綜合征臨床及MRI研究現狀

郝知涵,黃 靖*,盧 潔

(1.首都醫科大學宣武醫院放射與核醫學科,北京 100053;2.磁共振成像腦信息學北京市重點實驗室,北京 100053)

近年來,極后區綜合征(area postrema syndrome, APS)逐漸受到臨床關注,其主要臨床癥狀與消化系統疾病類似,表現為頑固性呃逆、惡心、嘔吐[1],易誤診;MRI示延髓背側病灶為其特征之一。本文就APS臨床及MRI研究現狀進行綜述。

1 極后區解剖和功能

極后區是延髓內部的成對結構[2],位于第四腦室底部、迷走神經三角下方分隔索與薄束結節之間,朝向室間孔,覆蓋迷走神經三角下半部,形似“拱形翅膀”[3]。作為迷走神經背側復合體的組成部分,極后區為人體嘔吐中樞,與孤束核等共同構成控制嘔吐和呃逆的化學感受器,并參與調節自主神經功能(如調節血壓)、免疫反應、體液平衡及脂質代謝[2]。

2 APS的臨床研究

2.1 視神經脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optic spectrum disorder, NMOSD) NMOSD是一組中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病,主要臨床表現為視力障礙、感覺運動障礙及自主神經功能損傷等;APS為其六大核心癥狀之一,對臨床診斷及評估預后具有一定價值[1]。

NMOSD患者存在APS可使 AQP4-IgG抗體滴度顯著升高,主要原因在于極后區內皮細胞缺乏緊密連接,使該處血腦屏障“生理性”缺如,無法有效限制血液中大分子物質擴散,且水通道蛋白4(aquaporin 4, AQP4)高度表達,致AQP4-IgG抗體入侵概率增加;同時,極后區血管周圍間隙較大,局部血流量較低,神經元和神經膠質細胞更多地暴露于血液中,易受AQP4-IgG抗體攻擊;腦脊液還為AQP4-IgG抗體擴散至遠端腦組織提供了條件,使病灶向下蔓延,累及頸胸段脊髓。M1和M23為AQP4的主要亞型,而AQP4-IgG抗體可選擇性攻擊M23亞型,故AQP4-M23聚集部位更易發生組織損傷;血清中AQP4-IgG抗體水平下降時,AQP4-M1可迅速與細胞膜結合,MRI表現為可逆性病灶[4]。

2.2 多發性硬化(multiple sclerosis, MS) APS通常出現于MS早期,可能與免疫誘導下髓鞘受累有關;臨床以難以控制的呃逆、嘔吐和自主神經功能障礙為主要特征。VILA-BEDMAR等[5]報道1例以惡心、嘔吐為首發癥狀的MS患者,隨疾病進展逐漸出現復視、多向性眼球震顫,頭顱MRI顯示延髓背側區T2WI高信號。

2.3 髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體病(myelin oligodendrocyte glycoprotein-IgG associated disorder, MOGAD) APS亦可見于MOGAD,但具體機制尚不明確,可能與極后區血腦屏障被破壞導致病理性髓鞘少突膠質細胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein, MOG)抗體侵入并破壞嘔吐中樞有關[6]。一項納入26例MOGAD患者的回顧性分析[7]顯示僅1例具有APS臨床癥狀,MRI發現極后區受累。KUNCHOK等[8]分析173例MOGAD患者,發現其中僅1例出現頑固性惡心、嘔吐、呃逆,液體衰減反轉恢復(fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR)序列/T2WI顯示極后區高信號病灶,增強掃描未見明顯強化。

2.4 自身免疫性膠質纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein, GFAP)星形細胞病 星形細胞病是近年發現的自身免疫性疾病,以皮質類固醇依賴性腦膜腦炎為主要臨床特征[9],表現為精神癥狀及繼發于視盤水腫的視力模糊、復視、頭暈等,呃逆少見;MRI可見腦室周圍白質異常、廣泛脊髓損害,且隨病程進展逐漸累及極后區。一項納入74例GFAP-IgG陽性的星形細胞病(即GFAP星形細胞病)患者的回顧性研究[10]顯示,8例出現APS,而其中4例極后區可見FLAIR/T2WI高信號病灶。

2.5 缺血性腦卒中 缺血性腦卒中亦可導致APS,可能為小腦及腦干病灶累及極后區所致,可伴頑固性呃逆、惡心、嘔吐等典型臨床表現,此時行MR檢查觀察極后區是否存在彌散加權成像(diffusion weighted imaging, DWI)高信號病灶有助于診斷。然而嘔吐亦為缺血性腦卒中常見癥狀,患者僅出現惡心、嘔吐時可不考慮極后區損傷,若同時伴有頑固性呃逆則需警惕合并APS可能[11]。

2.6 Bickerstaff腦干腦炎 Bickerstaff腦干腦炎常合并APS[12],通常病情較輕,少見頑固性呃逆、惡心及嘔吐[13],可能與AQP4-IgG陽性NMOSD中致病性抗體及副腫瘤性腦干腦炎中γ-氨基丁酸B型受體(γ-aminobutyric acid type B receptor, GABA BR)抗體有關。

2.7 腫瘤 腫瘤與APS的關系尚不明確。2021年DINOTO等[14]報道1例79歲前列腺癌患者于接受放射治療1個月后出現嚴重嘔吐、呃逆和吞咽困難,MRI顯示極后區T2WI高信號病灶,可能原因在于AQP4-IgG在一定程度上參與了腫瘤的免疫應答。

3 APS的MRI研究

極后區解剖面積小,對影像科醫師閱片具有挑戰性。目前MRI診斷APS尚無金標準序列;顱腦或頸椎MRI均可檢出APS病灶,尤以軸位顱腦MRI和矢狀位頸椎MRI顯示最佳[15],同時T1W和T2W均為常規必要序列。

3.1 特征性表現 APS病灶體積較小,主要位于延髓背側,亦可累及第四腦室周圍、延髓中央管等AQP4表達程度較高區域;MRI主要表現為延髓背側斑片狀或線狀病灶,邊界模糊,呈T1WI等或稍低信號、T2WI及FLAIR高信號,急性期(21天內)增強后可見強化[1]。軸位MRI可見APS病灶常以延髓或脊髓中央管為中心呈對稱分布,較少累及白質,增強后通?？梢姀娀痆16-19];部分可于延髓層面見“倒V征”;部分病灶不對稱而易誤診為延髓梗死。矢狀位MRI可見APS病灶呈線狀,表現為“線狀征”。國外一項研究[14]認為,延髓-頸髓連續性APS病灶是NMOSD特異性影像學表現,但結節病、脊柱退行性疾病及淋巴瘤亦可見延髓-頸髓連續性病灶。有學者[14,17]提出延髓線狀損傷的概念,即NMOSD的APS延髓病變在MRI上表現為延髓中央導水管區周圍的線狀T2WI高信號,于軸位T2WI高信號多呈橫貫性、對稱性。一項納入以APS為首發臨床癥狀的15例NMOSD患者的回顧性研究[20]顯示,15例MRI均見鄰近第四腦室的延髓背側病變,其中7例軸位T2WI可見特征性“倒V征”。后續亦有研究[21]報道了該征象,并認為其具有極高診斷特異性。

此外,NMOSD的APS極后區病灶與其他部位病灶不同,其病理改變多為炎癥反應而非脫髓鞘和壞死,故患者血清抗AQP4-IgG抗體水平下降時,MRI可見病灶發生可逆性改變[4]。

3.2 診斷價值 有研究[22]比較不同MR平面和序列用于檢測APS病灶的能力,結果顯示,軸位圖像可較其他平面圖像更有效地識別病灶;同時,相比3D T1WI和2D T2WI,3D FLAIR序列和3D雙反轉恢復(3D-double inversion recuperation, 3D-DIR)序列圖像的準確率和敏感度更高。3D-DIR具有較高空間分辨率和抑制白質信號的能力,有助于識別APS病灶,但采集時間較長使其臨床應用受限;FLAIR則為臨床常用掃描序列,可作為常規檢查手段。OKUDA等[23]分析60例NMOSD和100例MS的3D高分辨T1WI,發現前者APS髓質背側紋理特征更為復雜,以之診斷NMOSD的敏感度為83%、特異度為100%。FRAGOSO等[24]對比分析AQP4-IgG陽性的NMOSD患者與MOGAD患者的MRI,發現前者多可見、而后者多不可見極后區異常信號,組間差異具有統計學意義,進一步證實了APS對于診斷NMOSD具有一定價值,且極后區病灶亦有助于提示疾病活動性。

4 影像學特征與臨床的相關性

神經結節病、淋巴瘤和脊髓梗死等脊髓病灶累及極后區時,患者常無頑固性呃逆、嘔吐、惡心等臨床癥狀[13];而伴APS的NMOSD患者中,約51%可見惡心、嘔吐,約26%可見頑固性呃逆。影像學應結合臨床診斷APS[1],若僅見臨床癥狀或僅MRI見極后區病灶,均需警惕注意鑒別病因;尤其僅見頑固性呃逆、惡心、嘔吐時,可能早期極后區病灶較小而未能清晰顯示,或臨床癥狀出現時間早于影像學顯示病灶,或APS具有可逆性、病灶已隨病情好轉而消失[1],需密切隨訪并加以具體分析。

5 小結與展望

APS可見于多種疾病,以NMOSD最為常見。極后區體積小、位置深,目前少見MRI新技術(如彌散張量成像、功能MRI、磁敏感成像等)用于診斷APS的報道,有待未來開展更多、更深入的研究為臨床提供幫助。

利益沖突：全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻：郝知涵查閱文獻、撰寫文章;黃靖查閱文獻、修改文章;盧潔指導、審閱文章。