重癥肺炎合并膿毒性休克患者ICU死亡的多因素分析及風險模型建立

羅松平 劉單霞 韋兆吉 董文星 劉賽磊 翟紅瑞 李擁軍

肺炎在所有疾病全因死亡排名中居第3位,當病情進展成重癥時,會引起器官功能障礙甚至危及生命[1-2]。重癥肺炎多伴有呼吸衰竭,需要機械通氣,更嚴重者會出現膿毒性休克,影響預后。重癥肺炎和膿毒性休克在嚴重程度評估與治療中側重點存在異同;重癥肺炎多采用肺炎嚴重指數(PSI)評分、社區獲得性肺炎(CURB-65)評分,膿毒癥則多采用序貫器官衰竭(SOFA)評分[3];治療方面前者更注重氧合,如合并急性呼吸窘迫綜合征則需要執行較為嚴格限制性補液策略,而膿毒性休克則更側重循環的穩定、組織灌注及細胞代謝,強調早期液體復蘇和后期液體管理[4-5],因此在臨床治療過程中,需要兼顧兩者異同。本研究將以上評分中的相關指標及治療納入研究,以期能找到相對客觀的指標指導臨床診療。

對象與方法

1.對象:回顧性納入2019年3月～2021年3月我院急診ICU收治的85例重癥肺炎合并膿毒性休克患者,按治療轉歸情況將其分為存活組66例和死亡組19例。納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)均符合2016年《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》中重癥肺炎的診斷標準[6];(3)均符合2018年《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南》中膿毒性休克的診斷標準[7];(4)臨床資料完整。排除標準:(1)氣胸;(2)急性冠脈綜合征;(3)急性肺動脈栓塞;(4)嚴重慢性肺外臟器功能不全;(5)腦血管后遺癥;(6)患者家屬放棄治療。本研究已通過我院倫理委員會審核批準。

2.方法:收集所有患者一般臨床資料(年齡、性別、BMI、ICU住院時間),并記錄患者入院時的相關指標[體溫(T)、呼吸頻率(R)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、WBC計數、PLT計數、血紅蛋白(Hb)、血清鉀(K+)、鈉(Na+)、氯(Cl+)、血肌酐(SCr)、總膽紅素(TBiL)、白蛋白(Alb)、C反應蛋白(CRP)、氨基末端腦鈉尿肽前體(NTpro-BNP)、降鈣素原(PCT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體、pH、氧合指數(OI)、血乳酸(LAC)、格拉斯哥評分(GCS)、24 h補液量、去甲腎上腺素用量],記錄患者入院時的急性生理與慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評分、PSI評分及SOFA評分。所有患者均按《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》、《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南》進行規范化治療,給予抗感染、化痰、平喘、維持水電解質平衡、營養支持、適度鎮靜、預防下肢深靜脈血栓等綜合治療。

結 果

1.兩組患者一般臨床資料和實驗室檢查結果比較:死亡組患者年齡、SCr、PT、LAC、24 h補液量、去甲腎上腺素用量、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分均高于存活組,BMI、FIB、PH、OI、ICU住院時間均低于存活組(P<0.05)。其他指標兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料和實驗室檢查結果比較

2.重癥肺炎合并膿毒性休克患者ICU預后結局的多因素二元logistic回歸分析:多因素二分類logistic回歸分析結果顯示,年齡>70歲、BMI<18.5 kg/m2、SCr>133 μmol/、PT>17 s、24 h補液量>3 000 ml均是重癥肺炎合并膿毒性休克患者ICU死亡的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 重癥肺炎合并膿毒性休克患者ICU預后結局的多因素二元logistic回歸分析

3.Logistic回歸預測模型對重癥肺炎合并膿毒性休克患者ICU預后結局的預測價值:構建logistic回歸預測模型:Log(P)=-6.312+2.421×(年齡>70歲)+1.642×(BMI<18.5 kg/m2)+1.977×(SCr>133 μmol/L)+1.882×(PT>17 s)+1.293×(24 h補液量>3 000 ml)。將年齡、BMI、SCr、PT、24 h補液量5個獨立危險因素納入該預測模型,保存方程的預測概率值作為5項指標的聯合預測概率值。ROC曲線分析結果顯示,年齡、BMI、SCr、PT、24 h補液量五者聯合預測概率的ROC曲線下面積(AUC,0.812)大于5項指標單獨的AUC(分別為0.659、0.505、0.648、0.540、0.648)。選取約登指數最大值時的ROC曲線切點為最佳截斷值,5項指標聯合預測模型(P=0.3)對應的敏感度和特異度分別為86.0%和71.4%。

討 論

隨著近年來重癥肺炎在病原學、病情評估和臨床預后等方面研究的不斷深入,其臨床診療方式取得了較大進展,但病死率仍然較高[8-9],尤其當重癥肺炎合并膿毒性休克時,死亡風險會進一步增加,病死率可高達30%～50%[10-12]。

本研究提示多重因素可造成重癥肺炎合并膿毒性休克患者治療失敗死亡,年齡>70歲、BMI<18.5 kg/m2、SCr>133 μmol/L、PT>17 s、24 h補液量>3 000 ml是其獨立危險因素,原因分析如下:(1)年齡>70歲提示患者高齡,免疫力下降導致感染不易控制,臟器功能儲備相對較差,病情容易進展導致多臟器功能障礙,從而導致預后不良[13-14]。(2)BMI<18.5 kg/m2提示患者合并消瘦型營養不良,膈肌儲備能力降低并易于疲勞[15]。如同時合并低蛋白血癥,患者肺泡與支氣管上皮的修復能力減弱,易發生氣管內插管部位潰瘍、出血等,從而影響預后[16]。然而對于BMI大于正常值患者,亦會因為胸廓順應性下降,腹腔壓力升高,膈肌上抬等因素影響肺通氣不利于脫機[17],今后還需進一步研究。(3)SCr>133 μmol/L提示患者腎功能不全,多伴電解質紊亂、酸堿失衡,抑制心肌及骨骼肌功能,嚴重者出現惡性心律失常[18]。容量負荷加重,組織器官水腫,微循環障礙,最終導致患者預后不良[19]。(4)PT>17 s提示患者合并凝血功能障礙,往往因彌散性血管內凝血的發生或者肝功能受損導致,此類患者合并多臟器功能障礙風險大[20],是臨床上需要重視的指標之一。(5)24 h補液量>3 000 ml患者死亡風險高,一方面由于患者病情相對較重需要更多容量復蘇,另一方面大量補液導致發生容量過負荷風險增加,而容量過負荷會影響休克患者預后已獲得臨床共識,我們常需要通過肺水監測,限制性補液,提高膠體滲透壓等方式來平衡兩者之間的關系[21-22]。

對于ICU死亡高風險的重癥肺炎合并膿毒性休克患者,治療上需要同時兼顧患者臟器功能與原發疾病。臨床醫師可以通過相關評分標準判斷患者的預后,更重要的是對評分標準中異常指標的理解和正確判斷,才能有效改善患者預后,降低病死率。