慢性淋巴細胞白血病合并骨髓增殖性腫瘤臨床特征分析

劉雯 劉亞楠 趙磊 劉尚勤 吳三云 何莉

慢性淋巴細胞白血病(CLL)是一種主要發生在中老年人群中的成熟B淋巴細胞克隆增殖性腫瘤[1],是西方最常見的慢性白血病類型。骨髓增殖性腫瘤(MPN)是一組克隆性造血干細胞疾病,經典的費城染色體陰性的MPN包括真性紅細胞增多癥(PV)、原發性血小板增多癥(ET)及原發性骨髓纖維化(PMF)。JAK2V617F作為MPN的一個重要診斷依據,在絕大多數的PV患者和約50%～60%的ET及PMF患者中均可檢測到JAK2V617F突變[2]。MPN和CLL罕見共存于同一患者,有研究提示兩病可能存在遺傳相關性,但目前MPN和CLL共患病的發病率仍較低,兩者的關系仍需進一步的研究和探索。本文通過總結既往病例,討論兩病共存可能的發病機制及臨床特點。

對象與方法

1.對象:查詢PubMed、中國知網、萬方數據庫,回顧性納入2000年～2020年世界范圍內報道的CLL合并MPN患者112例,另納入本院CLL合并MPN患者1例。檢索策略為主題詞和自由詞結合的方法,數據庫檢索條件分別如下:PubMed:(“Polycythemia Vera”OR“Thrombocythemia,Essential”OR“Myelofibrosis”OR“Myeloproliferative Disorders”) AND (“Leukemia,Lymphocytic,Chronic,B-cell”OR“Lymphoproliferative Disorders”)。中文數據庫:(原發性血小板增多癥OR真性紅細胞增多癥OR骨髓纖維化OR骨髓增殖性腫瘤)AND(慢性淋巴細胞白血病)。納入患者需先后或同時診斷為CLL及MPN(包括PV、ET、PMF)。根據MPN類型將所有患者分為PV合并CLL組(35例)、ET合并CLL組(53例)及PMF合并CLL組(25例);根據JAK2V617F突變情況將已知突變情況患者95例分為JAK2V617F陽性組(66例)和JAK2V617F陰性組(29例);根據疾病診斷順序將所有患者分為先MPN后CLL組(60例)、同時診斷組(27例)及先CLL后MPN組(26例)。

2.方法:收集所有患者臨床特征資料,包括性別、診斷年齡、兩種疾病診斷間隔時間、疾病診斷類型、JAK2V617F突變情況及其他類型突變情況、治療及轉歸情況、存治狀態、生存時間、MPN類型、疾病診斷順序。描述本院診斷的1例CLL合并MPN患者診治經過,使用一代測序及定量PCR對其JAK2V617F進行分析,由Sequencing Analysis 5.1.1軟件進行一代堿基測序,PCR擴增和檢測在ABI 7500系統中進行。

結 果

1.不同MPN合并CLL組患者臨床特征比較:3個MPN合并CLL組中共患病以ET合并CLL最為常見(46.9%)。3組患者JAK2V617F突變情況比較差異有統計學意義,其中PV合并CLL組JAK2V617F陽性患者比例明顯高于其他兩組(P<0.05)。PV合并CLL組患者CLL診斷年齡最大(P<0.05)。3組患者中均以男性居多,但3組患者性別、MPN診斷年齡、兩種疾病診斷間隔時間及生存時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同MPN合并CLL組患者臨床特征比較

2.JAK2V617F陽性組及陰性組患者臨床特征比較:113例患者中JAK2V617F陽性66例(58.4%),陰性29例(25.7%),未提供突變情況18例(15.9%)。JAK2V617F陰性組CLL診斷年齡小于JAK2V617F陽性組,兩種疾病診斷間隔時間長于JAK2V617F陽性組(P<0.05)。兩組患者性別仍以男性居多,但兩組間性別、MPN診斷年齡及生存時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 JAK2V617F陽性組及陰性組患者臨床特征比較

3.不同疾病診斷順序組患者臨床特征比較:先MPN后CLL診斷是最常見的共患病診斷順序(60例,53.1%)。先MPN后CLL組患者生存時間最長,同時診斷組患者生存時間最短,先CLL后MPN組兩種疾病診斷間隔時間高于先MPN后CLL組(P<0.05)。3組患者性別、初病診斷年齡、JAK2V617F突變情況比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同疾病診斷順序組患者臨床特征比較

4.MPN存在其他突變類型患者的臨床特征分析:JAK2V617F陰性組29例患者中以男性居多(男性18例,女性3例,性別不詳者8例),其中5例存在CALR陽性,1例存在MPL陽性;上述6例患者平均初病診斷年齡(56.17±3.31)歲,中位兩種疾病診斷間隔時間13.55(10.02,16.25)年,其中5例(83.3%)患者進行了相應治療,平均生存時間(13.82±4.42)年。部分患者臨床資料見表4。

表4 MPN存在其他突變類型患者臨床特征分析

5.治療及轉歸情況:在治療方面,39例患者未達CLL治療標準,僅治療MPN,平均存活時間(8.16±5.78)年;11例患者僅治療CLL,平均存活時間(9.01±6.59)年;CLL與MPN均行治療的患者14例,平均存活時間(10.09±6.77)年,30例患者截至文獻報道時未行特殊治療,平均存活時間(7.00±6.90)年;另有19例患者治療方案不詳,平均存活時間(8.10±3.72)年。各治療方案中,以兩病均行治療的患者存活時間最長,但各治療方案間患者存活時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。105例患者截至文獻報道時為存活狀態,8例患者死亡,其中6例患者死亡原因不詳,2例患者因白血病進展及肺部感染死亡。

6.本院CLL合并MPN患者的診治經過及JAK2V617F突變情況分析:患者,男,64歲,既往有高血壓病史,2012年8月于外院同時診斷有腦梗死和ET,血常規結果示PLT計數615×109/L,Hb 120 g/L,WBC及淋巴細胞計數均正常,經羥基脲治療后PLT計數降至正常。2017年4月,患者外院復查血常規結果示WBC計數15.5×109/L,其中淋巴細胞占48.3%,骨髓穿刺可見成熟淋巴細胞增多,骨髓細胞流式免疫分型結果示淋巴細胞占全部有核細胞51.1%,其中90.3%的細胞表達CD5、CD19、CD23、BCL-2,弱表達CD20、CD22、κ。流式免疫分型結果提示淋巴細胞占有核細胞的51.1%,異常成熟小B淋巴細胞占有核細胞的46.1%,影像學結果提示肝脾淋巴結無腫大,診斷為CLL Binet A/Rai 0期,隨訪觀察。2020年12月患者至我院血液科就診,體檢發現多處淋巴結腫大,脾肋下3指?；颊咄庵苎猈BC計數29.3×109/L,其中淋巴細胞占78.1%,Hb 120 g/L,PLT計數200×109/L。骨髓穿刺結果提示淋巴細胞比例增高,以成熟小B淋巴細胞為主。流式免疫分型結果提示淋巴細胞占有核細胞的73.2%,其中91.9%為異常成熟小B淋巴細胞?；驒z測提示JAK2V617F突變負荷4.38%。有IgH、IgK基因單克隆性重排基因片段,熒光原位雜交(FISH)結果提示13q14.3缺失陽性,染色體核型正常。診斷為CLL Binet B/Rai Ⅱ期,予以減量CVP方案(環磷酰胺400 mg×3 d、長春地辛2 mg×2 d、地塞米松20 mg×3 d)預化療后,患者開始接受澤布替尼聯合利妥昔單抗治療CLL,1個月后復查血常規提示WBC計數2.6×109/L,淋巴細胞計數1.2×109/L,Hb 71 g/L,PLT計數71×109/L。骨髓象提示淋巴細胞比例下降,流式免疫分型提示淋巴細胞占有核細胞的17.2%,異常成熟小B淋巴細胞降至有核細胞的7.1%,JAK2V617F突變負荷升至13.88%,評估療效部分緩解,治療過程中患者有輕度肺部感染及皮下出血,對癥治療后Hb及PLT計數回升,后至血液科門診規律復診。

討 論

MPN與CLL均是起源于多能造血干細胞的疾病,兩病共患的實際概率遠超其理論概率,提示兩病共患現象并非偶然。有研究表明MPN患者相較于普通人群有更大可能發展成淋巴細胞增殖性疾病,尤其是CLL,有超過12倍的風險[3]。然而,CLL與MPN均為慢性隱匿性疾病,其在人群中的發病率也有被低估的可能,從而影響統計學的判斷。

現有針對共患病發病機制的主要假設如下:一是認為有髓系-淋巴系造血祖細胞的存在。細胞早期階段發生的觸發打擊使多潛能祖細胞的基因趨向于不穩定,之后特異的分子事件導致髓系或淋巴系一系或多系克隆性增殖[4]。二是認為兩系細胞在不同的微環境下發生遺傳學改變,獨立地引起淋巴系和髓系克隆增殖。在CLL或MPN的骨髓環境下,慢性炎癥等導致的微環境變化使兩者存在相互促進的關系[5-6]。腫瘤引起的免疫監視功能缺陷也可促進第二腫瘤的發生與發展[7]。此外,MPN治療藥物如蘆可替尼[8]、羥基脲等的使用,也可能增加淋巴增殖性疾病的發病率,但具體機制尚未闡明。

本院共患病患者治療CLL后,評估治療效果達部分緩解,但治療后JAK2V617F突變比例升高,該突變負荷的增加與高白細胞、巨脾、血栓形成等不良事件相關,且使MPN進展為骨髓纖維化及轉化為白血病的風險升高,該結果在一定程度上提示ET疾病進展[9]。該患者曾使用羥基脲行降PLT治療,但目前對羥基脲可致第二腫瘤發生存在爭議,Wang等[10]對4 023例MPN患者進行回顧性研究,發現使用和不使用羥基脲的患者繼發實體腫瘤或血液腫瘤的累積發病率相似,該結論也能在瑞典的一項研究中得到印證[11]?？紤]我院患者規律使用羥基脲,且治療時間短,繼發CLL為羥基脲引起的第二腫瘤可能性較小,推測該患者淋巴系和髓系的惡性克隆來自于不同的造血祖細胞。

既往研究表明,JAK2V617F突變會增加患血液系統腫瘤的風險,包括MPN(HR:161)、淋巴瘤(HR:5.7)。JAK2V617F突變在男性、女性間發生風險比約為1.3(0.3～5.4)[12],而本研究中JAK2V617F陽性的患者也以男性居多。分析共患病患者JAK2V617F突變與患病順序關系發現基因突變陽性比例在先診斷MPN后繼發CLL的患者中最高,在先診斷CLL隨后診斷為MPN的患者中比例最低,但組間比較差異無統計學意義(P>0.05),這也與Marchetti等[13]的研究結果一致。這可能意味著JAK2V617F突變不是共患病發生發展中所必需的分子改變。兩病同時診斷的共患病患者存活時間最短,且與另兩組患者存在顯著差異,可能與個體的腫瘤易感性及免疫功能損傷相關。另外,CALR、MPL陽性患者與JAK2V617F陽性患者相比,其初病診斷時間提前,診斷間隔及生存時間延長,提示這兩種突變相較于JAK2V617F突變可能有更惰性的臨床過程,與MPN單病時一致。

在疾病的治療方面,共患病的治療尚無統一治療方案,療效及不良反應尚不明切。既往病例中,39例患者使用羥基脲、放血、抗凝、切脾、免疫調節劑等療法治療MPN,其中11例采用苯丁酸氮芥、氟達拉濱、苯達莫司汀、伊布替尼等化療或靶向方案治療CLL,14例患者進行了針對兩病的治療。本研究中不同治療方案組間生存時間比較差異無統計學意義,可能與病例隨訪時間不足有關。此外,引入BTK抑制劑、BCL-2抑制劑等治療方式的改變也對患者生存時間產生了影響。就目前病例總結,作者認為共患病的治療可參照單發腫瘤分別進行針對性治療,過程中可適當使用免疫調節劑等方法減緩疾病進展。

綜上所述,MPN及CLL共患病與兩病單發時有相似的臨床特征,但其發病機制、治療及預后情況仍不明確,局限于既往文獻報道內容不全面,患者治療過程中血細胞計數、不良事件發生、疾病轉歸等情況仍有不詳之處,難以進行系統研究。多中心、大樣本基于分子水平的基礎研究和臨床研究將有利于進一步明確MPN及CLL共患的內在機制及發展過程,更好地指導治療及評估預后。