骨科糖尿病患者圍手術期胰島素泵治療的療效觀察

牟云娥 馬德琳 余學鋒 楊雁 徐惟捷

最新數據顯示,我國糖尿病患病率高達11.7%[1]。骨科住院患者中高達10%～20%患有糖尿病[2]。圍手術期因應激、麻醉、手術等導致血糖更加難以控制[3]。高血糖使術后手術部位感染率[4]、骨折愈合不良率[3]、傷口愈合延遲率[5]、術后早期翻修率[4]等增加,同時增加死亡率和醫療費用[6],因此圍手術期血糖控制尤為重要。持續皮下胰島素輸注(CSII)[7]較每日多次皮下胰島素注射(MDI)更接近人體正常胰島β細胞的生理分泌模式,是控制圍手術期患者血糖的有效手段[8-9]。本研究回顧性收集接受骨科手術治療的糖尿病患者資料,并將接受CSII和MDI治療患者的圍手術期血糖控制、胰島素劑量、術后發熱率、抗生素使用時間、低血糖發生率及醫療費用等進行比較,評估CSII在骨科糖尿病患者中的療效。

對象與方法

1.對象:回顧性收集2006年1月～2018年6月在華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院實施骨科手術的糖尿病患者358例,其中男160例、女198例,年齡38～80歲,平均年齡(60.01±9.45)歲。納入標準:(1)均符合1999年WHO糖尿病診斷標準;(2)年齡18～80歲。排除標準:(1)妊娠和哺乳期;(2)中重度肝腎功能不全[ALT和AST超過正常上限2.5倍以上,估算的腎小球濾過率(eGFR)<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1];Hb<90 g/L;PLT計數<90×109/L;(3)合并嚴重心腦血管疾病。根據圍手術期控糖方式不同將所有患者分為胰島素泵組(CSII組)和每日多次皮下胰島素注射組(MDI組)。兩組患者在相同手術中采用傾向性配對,最終納入54對,其中椎體手術35對(腰椎22對、頸椎10對、胸椎3對)、關節手術13對(髖關節9對、膝關節4對)、肢體手術5對(下肢4對、上肢1對)、鎖骨手術1對。本研究經華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院倫理委員會審核批準。

2.方法

(1)治療方法:CSII組使用門冬胰島素泵內注射,MDI組使用餐前門冬胰島素和睡前甘精胰島素皮下注射治療。每組患者均按0.3～0.8 U/kg計算初始胰島素劑量,根據餐前及餐后2 h血糖變化調整胰島素用量。調整原則:每餐餐前血糖與前1餐餐后2 h血糖變化>1.7 mmol/L,則調整基礎率10%～20%;餐后2 h血糖較餐前血糖升高>3.3 mmol/L,增加餐時胰島素劑量10%～20%。

(2)觀察指標:①基線資料:包括性別、年齡、體重、糖尿病病程、入院空腹血糖、美國麻醉醫師學會體格情況(ASA)分級、術前WBC計數及中性粒細胞百分比、術前病原學檢查(血培養、尿培養、大便培養及傷口分泌物培養)結果;②圍手術期血糖水平(空腹血糖、平均血糖)、不良反應(發熱、低血糖發作)及其他術后指標(胰島素日均劑量、總住院時間、術后住院時間、總抗生素使用時間、術后抗生素使用時間、術后血培養結果及醫療費用)?；颊咝g前2天至術后第5天定義為圍手術期。血糖<3.9 mmol/L定義為患者發作低血糖。

結 果

1.兩組患者基線資料比較:兩組患者基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.兩組患者圍手術期血糖水平及不良反應比較:CSII組圍

手術期第-2、-1、1、2天空腹血糖水平、第1天平均血糖水平及發熱患者比例均明顯低于MDI組(P<0.05)。見表2。CSII組與MDI組低血糖發作的患者比例比較差異無統計學意義[9.26%(5/54)比5.56%(3/54),P=0.717]。

表2 兩組患者圍手術期血糖水平及發熱情況比較

3.兩組患者其他術后指標比較:CSII組患者胰島素日均劑量、術后抗生素使用時間、總抗生素使用時間均低于MDI組(P<0.05)。兩組患者其余指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者其他術后指標比較

討 論

本研究結果表明,在骨科住院的糖尿病患者中,和MDI治療相比較,接受CSII治療的患者血糖控制更佳、每日胰島素使用劑量更少、術后發熱率更低、抗生素使用時間更短,同時不增加低血糖發生率及醫療費用,提示對于骨科接受各種類型手術的糖尿病患者,CSII是較MDI治療更為有效和安全的治療手段。

胰島素是圍手術期糖尿病患者的主要降糖藥物[10]。糖尿病患者圍手術期使用CSII較MDI更為安全有效,除了能更好地控制血糖,還能縮短麻醉時間和降低全麻比例[11-12]。骨科患者圍手術期高血糖與不良預后密切相關。Deirdre等[6]指出接受踝關節骨折切開復位內固定的糖尿病患者住院費用更高,院內死亡率也更高。在進行關節手術時,糖尿病患者術后關節功能下降、早期翻修率增加[4]。對于脊柱手術,圍手術期高血糖明顯增加術后手術部位感染風險、死亡率和醫療費用[13]。全踝關節置換及全髖關節置換術后的高血糖會導致手術部位和非手術部位感染幾率增高[5,14]。

在本研究中,我們采用了傾向性配對的方法,使得CSII組和MDI組之間的基線指標充分平衡,減少了研究誤差。同時,我們共納入了54對接受骨科手術的108例糖尿病患者,涉及到8種術式。但由于本研究是回顧性研究,多數外科患者入院時并未完善糖化血紅蛋白檢測,故基線指標中我們只能納入患者入院時的空腹血糖進行比較。

綜上所述,骨科糖尿病患者在圍手術期使用胰島素泵治療,能更好地控制血糖,減少術后感染率和低血糖發生率,降低醫療費用,在臨床上值得推廣。