李東垣內傷病辨治思路探析及思辨*

趙妍婕,劉世威,宋素花

(山東中醫藥大學,濟南 250355)

《內外傷辨惑論》一書共分3卷,卷中對內傷病不同層次的病因病機、治法方藥等進行了詳細的論述,內容完善,條理清楚,特色鮮明,李東垣最為人所道的補中益氣湯、升陽散火湯等名方皆出于此。明代醫家王綸《明醫雜著》云“外感法仲景,內傷法東垣”[1]3。李東垣治療內傷病的思路之獨到,用藥之精當,可謂前無古人,后無來者。但近年來關于 “甘溫除熱”“陰火”等論述的認識層出不窮,對其最為關鍵的內傷病辨治理法的討論卻鳳毛麟角。筆者將從《內外傷辨惑論·中卷》出發,結合《脾胃論》相關內容,闡釋東垣所論內傷病的生理、病理基礎,分析其對于不同層次內傷病的治療思路及理法方藥。

《內外傷辨惑論·辨陰證陽證》載“脾胃以受勞役之疾,飲食又復失節,耽病日久,事息心安,飲食太甚,病乃大作”[2]1。李東垣所說的內傷病既不同于《金匱要略》所論內傷雜病,也不能單純地與現代的感冒、流感等畫等號[3],而是以飲食勞倦導致的脾胃受損為中心,主要矛盾不斷變化的一種不足之病。

1 內傷病的生理基礎

1.1 脾胃為人之本

《素問·五臟別論篇》云“胃者,水谷之海,六腑之大源也。五味入口,藏于胃以養五臟氣”[4]23?！鹅`樞·五味》云“胃者,五臟六腑之海也。水谷皆入于胃,五臟六腑皆稟氣于胃”[5]。早在《黃帝內經》(后文簡稱《內經》)中即有關于胃為水谷之海、五臟六腑之海的內容,認為脾胃運化水谷所產生的精微物質可以滋養五臟六腑[6]。李東垣秉承《內經》,《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云“脾胃之氣無所傷,而后能滋養元氣……人以胃土為本”[7]4,進一步提出為胃為人之本,可以補充先天元氣。又有《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》“所謂清氣、榮氣、衛氣、春升之氣,皆胃氣之別稱也”[2]13等言,認為人體諸氣榮損皆本于胃,受胃氣的滋養[8]。他將脾胃視為人體重中之重,是后天正氣之源,脾胃無傷則諸氣得充[9],人之根本無損,即使有病也易趨康復。

1.2 脾胃之精流轉全身

《素問·經脈別論篇》載“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱。水精四布,五經并行,合于四時五臟陰陽,揆度以為常也”[4]45一句,是李東垣的立論之本。脾胃功能包括“游溢”與“散精”兩部分,既要胃的“游溢”,有將水谷轉化為胃氣的能力,更要脾的“散精”,讓胃氣能充分地升發[10],故李東垣《內外傷辨惑論·辨陰證陽證》有云“胃氣不升,元氣不生”[2]2。脾胃腐熟水谷、生發精微的功能正常,則充足的水谷之氣可以借肝條達之性升發于心肺,以心肺發散之力將氣充于營衛,再借助肺肅降之能下濟于肝腎以濡養筋骨,剩余精氣封藏于腎并助肝氣條達。由此形成以脾胃為中心的后天精氣流轉軸,此軸運轉正常,則五臟六腑皆安,內傷病無由以生。

2 內傷病的病理基礎

2 .1 脾胃受損

2.1.1 脾胃受損則元氣不足 《素問·平人氣象論篇》載“胃者平人之常氣也,人無胃氣曰逆,逆者死”[4]34。胃氣在健康人體內時刻周轉不息,是人之后天主要養分來源,胃氣絕則死?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗吩啤帮嬍硴p胃,勞倦傷脾……飲食不節,則胃先病,脾無所稟而后病;勞倦則脾先病,不能為胃行氣而后病”[7]14。李東垣認為,脾胃受損是內傷病發生的主要原因。胃與脾二者一剛一柔,互為表里,一處受損則兩臟皆病?！秲韧鈧婊笳摗け骊幾C陽證》云“脾胃有傷,則中氣不足,中氣不足,則五臟六腑陽氣皆絕于外”[2]1。脾胃有傷,也就是后天精氣運轉的核心、源頭有損,五臟六腑受不到滋養,人體正氣不足。

2.1.2 元氣不足則陰火上沖 元氣與陰火相互對立,此消彼長[11]?！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗吩啤捌⑽柑撍?元氣不足,而心火獨盛……下焦胞絡之火,元氣之賊也?；鹋c元氣不能兩立,一勝則一負”[7]32。脾胃既有損傷,元氣必定得不到滋養[12]。元氣充足則陰火受其制約,此時元氣不足,則無法與陰火保持斗爭關系而反受其克。不僅如此,《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》又有言曰“脾胃氣虛,則下流于腎,陰火得以乘其土位”[7]32。脾胃受損,不僅脾胃之氣不足以上達心肺,連供給自身立于中焦的能力也大打折扣,導致脾胃之精下流于肝腎。下宮本有陰火,火性炎上,精與火正如水與油,精下流必沉于火之下,火如油一般燃于精上,出其本宮,沖至中焦,乘中焦土位,甚則與心火相連,進一步損傷元氣。脾胃受損,元氣不足,陰火上沖,此乃內傷病發生的主要病理基礎。

2.2 天時相克

《素問·上古天真論篇》載“法于陰陽,和于術數,食飲有節,起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去”[4]1。內傷病不僅與“食飲有節”“不妄作勞”有關,《內經》有脾不獨主于時而旺于四季之說,四時之氣亦會對脾胃產生影響[13]。若脾胃有傷,恰逢天時相克,則會使病情加重。脾胃之精的升提之于人體,正如滋養萬物生升的春氣,《脾胃論·脾胃虛實傳變論》有言“陰精所奉,謂脾胃既和,谷氣上升,春夏令行,故其人壽。陽精所降,謂脾胃不和,谷氣下流,收藏令行,故其人夭”[7]5。內傷病之本在于脾胃,若得天助脾胃之氣生升則病稍安,若遇收藏之氣行令則病劇?！镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗吩啤澳懻?少陽春生之氣,春氣升則萬化安”[7]5。春季為肝膽之氣旺盛之時,其疏散條達之力可助脾胃上升,此時雖有脾胃虛損,但不至精氣下流肝腎。而在秋冬之時,天氣下降,更與脾胃之生發相克,則病愈篤。

3 內傷病的辨證論治

內傷病不同于外感,外感病的病因在外,治之以逐邪為主,而內傷病的病因在內,傷在內里,因此治療思路及立法方向始終須以脾胃為本,先療受損之脾胃,再結合邪氣、臟腑不和等具體情況。

3.1 本證:脾胃受損,陰火上沖

《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》云“故脾胃之證,始得之則氣高而喘,身熱而煩,其脈洪大而頭痛,或渴不止,皮膚不任風寒而生寒熱”[2]13。內傷病本證發熱、汗出、不任風寒等癥狀出現的主要原因有二:其一,陰火上沖而一派熱象;其二,胃氣不能上濟心肺滋養皮毛而不耐風寒,但其病機仍主要在于脾胃虛損,無力升提。此時應以甘溫之品入脾胃以補中升陽,少佐甘寒以瀉陰火,方選補中益氣湯。

李東垣此方以黃芪為君,并言有勞役病熱甚者加倍,是因為此時脾胃內傷,肺無胃氣滋養,無力充皮毛司腠理。腠理一開,一是逢風寒必加寒熱之癥,二是汗出則更泄元氣,此時需“按而收之”,用黃芪以閉腠理非常關鍵,再以人參補充元氣,上焦的問題就可解決大半。炙甘草主入中焦,與黃芪相合,補益脾胃,正是“甘溫除熱”之劑。升麻、柴胡為生升之藥,性合肝膽之升散[14],既可助脾胃升清散精,亦可助藥力上達。這五味藥乃是補中益氣湯的精華所在,最能體現李東垣在內傷病的治療上萬變不離其本,而本于脾胃的思想主旨。

3.2 變證:天人相應,治本四時

人以天地之氣生,四時之法成。內傷病本于脾胃,四時流轉,陰陽相傾,若病發于春,春季生升之氣可助運脾胃,緩解病情,而病發于夏、秋、冬,則其病機則會跟隨時令的變化而產生相應的傾移改變,治法也須法天則地,進行相應的調整。

3.2.1 病生于夏,恰逢大熱——參術調中湯 《素問·四氣調神大論篇》載“夏三月,此謂蕃秀,天地氣交,萬物華實”[4]3。夏季正是萬物繁茂,陽氣涌動最盛之時,人身之氣與時相應,也會有涌動之象。故《內外傷辨惑論·暑傷胃氣論》中載“孫真人云:五月常服五味子以補五臟之氣”[2]23,夏季常服五味子,以其酸性收斂一二,以免耗散太過。而此時若有脾胃內傷,本身已有虛熱,再逢天時鼓舞氣血外散,熱上加熱,則會因耗散太過而有汗大出,甚至咳嗽等癥狀。

此時主要問題是肺氣本已化源不足而復受夏火耗散,難點在于如何把握瀉肺火與保肺氣的“度”,治應選用瀉熱補氣之法,李東垣處之以參術調中湯。主藥仍為黃芪,取其甘溫之性味瀉熱補氣,再合以瀉肺火定喘咳之桑白皮,共為君藥,再以五味子酸甘化陰,助肺收斂氣機,茯苓、麥冬降肺火,保肺氣。除此之外,又有人參、白術、炙甘草三味甘藥同入中焦,合黃芪以補脾緩中。全方以甘味藥為主,既可入脾胃補之不足,又可瀉盛夏火性,以此為妙。

3.2.2 病生于秋,時值秋收——升陽益胃湯 《難經·第十五難》載“肺,西方金也,萬物之所終,草木華葉,皆秋而落”[15]10。秋季肅殺之氣行令,萬物凋零。天人相應,人之氣在秋季亦呈收斂肅降的趨勢,故《素問·四氣調神大論篇》有“使志安寧,以緩秋刑”[4]3之說,言平人在秋季應當安神定志,以免收斂太過。而內傷之人本已因脾胃不足而升清無力,再與秋肅殺之氣相逢,則會有寒熱往來、郁郁寡歡、氣血不能上盈而面色慘淡等癥狀。

此時主要矛盾在于本已虛損的陽氣受時令影響更不能上達,郁熱于內,陽氣不伸,治應采用升陽之法,李東垣處以升陽益胃湯。仍以黃芪為主藥,合人參、炙甘草補脾胃以固本,稍佐柴胡升引胃氣;獨活、防風兩味辛溫之品瀉秋氣,發散升陽[16],并合于秋時用白術、白芍等補肺氣,事半功倍。除此之外,方中尚有茯苓、澤瀉等,通降夏后不盡之濕滯[17],以防影響脾胃升清。方后李東垣先生又有稍食薄味之品以滋胃氣、稍作勞動以助升發等言,總以益氣升陽為治。

3.2.3 病生于冬,正遇時寒——神圣復氣湯 《素問·四氣調神大論篇》云“冬三月,此謂閉藏,水冰地坼”[4]3,冬主閉藏,萬物蟄伏,氣凝如石。人體與天時相應,有“冬脈如石”之說,正氣亦會閉藏于內,此時宜祛寒就溫,無泄皮膚,以孕育生機。脾胃虛損之人本身升提之力已有不足,再逢冬令,則氣閉更甚,生機消弭。升發之氣閉于內,陰火獨旺于外,肆意妄為,正是寒凝于內、熱淫于外、上下離絕之象。證合于身,則有上熱如火、下寒如冰;目中流火,視物,耳鳴耳聾;膈咽不通,兩脅縮急而痛;行步欹側,起居艱難;掌中熱,風痹麻木,小便數而晝多夜頻;氣短喘促,面如赭色等癥狀。

此時主要矛盾在于本已不足的升發之力復受寒冬封藏之氣的影響,升發不足之象更甚。治療重點在于恢復生發之氣,以溫陽解凝、升精補虛為法,李東垣處之以神圣復氣湯?！端貑枴の宄Ｕ笳撈吩啤氨叵葰q氣,無伐天和”[4]153。病生于冬,首先應在方中加干姜、草豆蔻、附子等大熱之藥,一方面以辛熱之劑滌蕩中寒以破寒閉,另一方面“不絕生化之源”,附子尚有通脈行血之功;羌活、藁本、防風、柴胡、升麻等風藥行春升之令,用以助孕生機,發散升陽,緩解閉藏之象并可散在上之火熱[18]。黃芪、人參、甘草三味溫陽之藥入脾胃瀉熱補氣,少佐黃柏、黃連等寒水之藥,以除下焦陰火燥熱之性。川芎、蔓荊子、細辛等治頭痛,除上壅上熱;橘皮、枳殼等理氣除滯,并有化中運食之能。此方味數為李東垣諸方之最,配伍精妙,且應用范圍很廣,李東垣方后有“大抵腎并膀胱經中有寒,元氣不足者,皆宜服之,神驗”[2]30之言?！睹麽t雜著·醫論》云“明察藥性,莫如李東垣”[1]3,誠不虛也。

參術調中湯、升陽益胃湯、神圣復氣湯三方是筆者根據《內外傷辨惑論·中卷》梳理的李東垣在內傷病受時令之氣影響產生變化,而無他病干擾時所擬之方,也就是內傷病在夏、秋、冬三季時的“本證”,與補中益氣湯相合,共同構成了李東垣的內傷病辨治體系。

4 治內傷病之理法的思考與討論

李東垣在論治內傷病的過程中創立、運用了許多理法,思辨探討其立法本義對于更好地將其理論運用于臨床至關重要。筆者在梳理閱讀過程中,對此產生了一些認識,取甘溫除熱、按而收之、風藥升陽三點為代表簡以論之。

4.1 “甘溫除熱”思辨

“甘溫除熱”是李東垣最具代表性的立法,其主方補中益氣湯也在臨床應用范圍極廣。但現代多將“甘溫”視為一體共同分析,某些臨床科室甚至有補中益氣湯的“臨床應用指征”之說,這實際上使此法的運用靈活性大打折扣,也不符合李東垣立法的初衷。此法出自《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》,“《內經》曰:勞者溫之,損者溫之。蓋溫能除大熱,大忌苦寒之藥瀉胃土耳”[2]14。原話實際是溫能除大熱,并非甘溫。李東垣用藥是將氣與味相結合,《脾胃論·君臣佐使法》“凡藥之所用,皆以氣味為主,補瀉在味,隨時換氣”[7]18。酸、苦、甘、辛、咸、淡為味,寒、熱、溫、涼為氣?！案蕼亍辈⒎嵌ǚ?而是他根據病機調配的,需將甘與溫分而視之。

以溫藥除大熱,是治內傷勞損所致發熱之法。如外感寒溫,邪盛而發大熱,此時是一種“有余”之熱,故可以白虎、承氣等直折熱勢,正所謂實者瀉之;而勞損發熱多因虛而起,是一種“不足”之病,不足者應補之,已因不足而生熱,必為大虛,若填以大熱大補之品恐有虛不受補的問題,溫劑可緩降內熱且不傷中,正是“急者緩之”也。而以“甘”配“溫”,是因為此時虛在脾胃,需以大量甘味以補益脾胃。既要用甘味,又要用溫氣,所以才選擇甘溫,不可固于此。

4.2 “按而收之”思辨

《內外傷辨惑論·暑傷胃氣論》載“如汗大泄者,津脫也,急止之。加五味子十枚,炒黃柏五分,知母三分。此按而收之也”[2]23。李東垣明言用“按而收之”法在《內外傷辨惑論》和《脾胃論》中各有一處,目的均是收汗?！鞍炊罩焙我宰嗍蘸怪?內傷病汗出的原因有二:其一,脾胃虛損導致氣虛不固;其二,陰火上沖導致津液大泄。分析可知,收汗需要解決的問題是氣與火。用前述“如汗大泄者”一句為例,從藥物功效上來看,黃柏、知母均不能止汗,僅憑十枚五味子,如何止大泄之汗?李東垣如此配伍,實為治火?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈份d“熱淫于內,治以咸寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦發之”[4]178。炒黃柏、知母兩味寒水之藥,可瀉陰中伏火并滋腎水;五味子之酸可收斂諸經浮散之火,此即“按而收火”。再以黃芪為例,李東垣用黃芪不僅為了溫補脾胃,也是看重其固表之能,可以閉腠理防止津氣外泄,此乃“按而收氣”。

此法首見于《素問·陰陽應象大論篇》“其慓悍者,按而收之”[4]13,現代對此探討較少,多解讀為對于急劇暴烈的疾病需以急法[19]、截斷法[20]等取以速效。查閱《內經》,其中所言“慓悍”二字,多是指動、沖、滑疾之氣,結合李東垣所用,筆者認為,“按而收之”指的是將容易引起元氣、津液耗散的“內生之邪”以藥收其散,折其性,使其安定之法。

4.3 “風藥升陽”思辨

張元素在《醫學啟源·藥類法象》中有云“藥有氣味厚薄,升降浮沉補瀉主治之法,各各不同”[21],并據此把藥物分為風升生、熱浮長、濕化成中央、燥降收、寒沉藏五類,將四時陰陽與藥物氣味陰陽相合。人體與天地陰陽相合,氣機流轉變化亦有升降浮沉,春、夏、長夏、秋、冬之分。治病需本于四時,用藥也需合于四時,順于天人,則內外合和,易為力也。

《內外傷辨惑論·說形氣有余不足當補當瀉之理》云“但言補之以辛甘溫熱之劑,及味之薄者,諸風藥是也,此助春夏之升浮者也,此便是瀉秋收冬藏之藥也,在人之身,乃肝心也”[2]52。李東垣繼承了張元素的藥物分類方式,所謂“風藥”,也就是味之薄者,是合于春、合于春升之令的藥物,在體與肝相應。因為脾胃內損,精氣生升不足,故需要此類藥物如柴胡、升麻等引清氣上升,配合補益脾胃之藥以恢復精氣流轉。由此看來,“風藥升陽”既是對合春升之令的藥物特點的精準描述,也是結合具體病變而來的用藥目的,需要全面地看待。正如《難經·七十四難》言“五臟一病,輒有五也……其病眾多,不可盡言也。四時有數,而并系于春夏秋冬也”[15]45。病有千百,藥亦有千百,將藥與四時相合,則其性亦有可循之道。

甘溫除熱為李東垣結合《內經》自創,按而收之為他引用《內經》中的經典治氣之法,這兩者可以說是李東垣治療脾胃內損、氣虛下陷與陰火上沖、熱淫于內這兩個內傷病的核心病機之主要治法,最能體現他的治療思路;風藥升陽則代表了李東垣承自其師張元素的四氣五味用藥觀。筆者將此三法放在整個內傷病辨治體系之中,以明晰李東垣立法思路,打破臨床應用局限。

5 結語

李東垣的內傷病理論理法方藥俱備,非常完善,若只著眼于一方一藥,未免一葉障目。他角度新穎地從“胃為人之本”的角度出發,結合《內經》后天精氣流轉過程,闡釋了內傷病的立論基礎;以四時氣機升降為基,構建了完整的辨證體系;結合陰陽升降理論及五行生克關系,創造了獨特的立法依據;以其師用藥理論為本,開辟了基于四氣五味的用藥規律。李東垣的精妙之處有二:一是新,獨樹一幟的立論角度;二是完整,內傷病的發病理論、立法依據、用藥權衡甚至病證鑒別都完整清晰,因此具有很強的借鑒性。本文通過文獻梳理探求李東垣理法本旨,意在拓寬臨床應用。雖能基本體現內傷病的辨證論治體系及關鍵立法的本義,但仍有許多法方及臨證選藥等內容沒有探討,不夠完善,還需要更多地探索及驗證。