中醫治療過敏性鼻炎臨證法軌*

付瑩坤,王 歡,房玉濤,史欣德,楊 靜

(1.中國中醫科學院廣安門醫院,北京 100053;2.中國中醫科學院研究生院,北京 100700;3.中國中醫科學院醫學實驗中心,北京 100700)

近年來由于環境、飲食等多因素的影響,國內過敏性鼻炎持續處于高發態勢,因發病時出現反復打噴嚏、流鼻涕,鼻癢、鼻塞甚至鼻出血等癥狀,嚴重影響患者的生活質量。大量臨床中醫師治療過敏性鼻炎積累了豐富的經驗,顯示出見效快、不良反應小等特點。越來越多的過敏性鼻炎患者選擇服用中藥治療,部分患者得以徹底治愈。本文根據臨證體會,結合《百年百名中醫臨床家叢書》中的治療經驗及過敏性鼻炎的中醫文獻報道,對中醫治療過敏性鼻炎的理、法、方、藥進行了整理與深入分析,以期為廣大中醫從業者治療過敏性鼻炎提供臨證指導。

1 過敏性鼻炎的發病以內因為主

中醫理論對過敏性鼻炎的認識符合中國文化的特點,主張內求,強調過敏性鼻炎的發病原因主要為內因。因過敏性鼻炎反復發作,發作多有時間規律,其原因更多的應責之于臟腑經絡功能失調。過敏性鼻炎患者很少先天就過敏,多是在一次外感失治、誤治后,并發了過敏性鼻炎。自然環境中的過敏原在近幾十年并沒有明顯變化,甚至部分過敏原濃度還有下降趨勢,與其說環境變化導致了過敏性鼻炎發作,不如說是自身臟腑經絡功能的失調導致了過敏性鼻炎的發生。因此,通過調節臟腑經絡功能,使機體對過敏原不再敏感,也就避免了過敏反應的發生,這也是臨證中有大量過敏性鼻炎患者可被徹底治愈的原因。

2 過敏性鼻炎的中醫理法方藥認識

理法方藥是貫穿中醫臨床實踐的整體思維體系。從理法方藥的規律入手,可逐漸理解各路醫家從明確病因病機,到確定治則治法,最后給予組方遣藥的整個診治過程。只有明確中醫治療的理法思路,才能最終理解用方遣藥的用意。

2.1 理:臟腑功能失調導致衛表不固,外邪乘虛而入

理是醫家對病因病機的理論分析及認識,是確定治則與治法的前提與基礎。了解醫家對過敏性鼻炎病因病機的認識,是學習醫家經驗的第一步。干祖望對病機認識非常全面,包括了肺怯金寒,鼻失溫養;脾虛不健,痰濕泛鼻;清陽失舉,濁蒙鼻竅;瘀血阻滯,鼻竅不利;肺氣壅滯,氣壅逆鼻;氣滯夾風,清竅閉塞[1]456。陳景河認為發病與表虛衛外不固有關[2]41。馬光亞認為鼻為肺之外竅,呼吸之門戶,鼻炎的發生是由外邪所傷[3]16。臺灣之所以鼻炎患者多,是因為臺灣為海洋性氣候,寒熱變化不定。過敏性鼻炎早晚噴嚏頻頻,遇冷空氣即作,是內熱接觸外寒,寒熱沖擊和抗拒的結果。過敏性鼻炎屬熱者多,屬寒者少,且內熱多是肝火沖逆。馬新云認為本病是由于肺氣虛,衛表不固,腠理疏松,風寒乘虛而入,犯及鼻竅而發病[4]134。耿鑒庭認為過敏性鼻炎的發生,或因感受外邪,或因臟腑失和,以致陰陽失調[5]233。外感可是風寒也可是風熱,且患者多內有伏熱。于己百認為過敏性鼻炎多責之于肺,病在肺臟,但與脾、腎密切相關[6]54。因為肺、脾、腎與機體免疫狀態關系密切,肺脾腎之氣健旺,機體免疫功能則正常。過敏性鼻炎的發病多因外感引動痰飲,水濕,其癥結在于肺竅窒塞。鄭魁山認為本病發病是因為外感風寒或積久化熱所致[7]。張夢儂認為本病是因正氣大虛,衛外陽弱,肌表不固,導致機體對某些過敏原敏感性增高[8]7。沈英森認為本病的病機是中氣不足,脾氣不升,胃氣不降,肝氣、心火郁結所致[9]。晁恩祥則認為過敏性鼻炎的主要病因為風邪侵襲[10]。曾靜等[11]認為過敏性鼻炎的發病在于正氣不足、氣機失調、風伏血分、應時而發。

綜合上述,過敏性鼻炎的發病,主因臟腑功能失調導致衛表不固,外邪乘虛而入,內犯鼻竅,邪正相搏,肺氣不得通調,津液停聚,鼻竅壅塞,導致噴嚏、流鼻涕。鼻為肺之竅,過敏性鼻炎病在肺,但與脾、腎及肝膽密切相關,正如《素問·玉機真藏論篇》所云“脾為孤臟,中央土以灌四傍,其不及則令人九竅不通”?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩啤皻獯笏?九竅不利,下虛上實,涕泣俱出矣”。肺氣的充實,有賴脾氣的輸布,脾氣虛則肺氣虛,而氣之根在腎,腎虛則攝納無權,氣不歸元,陽氣易于耗散,外邪得以內侵致病。肝膽火旺,氣機疏泄失常,清竅閉塞亦可發病。過敏性鼻炎的本質是正氣虛,患者多在勞累、熬夜、月經期加重,過敏原相當于中醫的外邪,由于正氣虛,不能悄無聲息地祛邪外出,正邪雙方交爭,出現過敏性鼻炎的臨床癥狀。

2.2 法:祛風解表以治標,平調臟腑以治本

過敏性鼻炎的病因病機決定了其治則與治法為祛風解表以治標,平調臟腑以治本。如干祖望對肺怯金寒、鼻失溫養治以溫肺通竅;對脾虛不健、痰濕犯鼻治以健脾通竅;清陽失舉、濁蒙鼻竅治以升清通竅;瘀血阻滯、鼻竅不利治以活血化瘀;肺氣壅滯、氣壅逆鼻治以宣泄肺氣;氣滯夾風、清竅閉塞治以順氣破滯[1]458。對同一個患者,由于多種病機同時存在,常是多種治法并用。陳景河在辨證論治的基礎上常配合應用益氣固表法[2]42。馬光亞創造性提出養陰平肝法治療過敏性鼻炎,認為降肺清火,滋腎保肺是治療過敏性鼻炎的大法[3]18。馬新民主張以疏風通竅法配以脫敏中藥治療[4]134。耿鑒庭主張以強壯御風,祛風健鼻為法[5]235;于己百主張以祛風散寒解表,化痰祛濕除飲之法治療[6]55;張夢儂主張治以益氣固表,助陽護衛法治療[8]8;曾靜等[11]主張治從補益正氣、調暢氣機、入血祛風著手。陳旭青等[12]從柔肝息風角度論治;陳繼鑫等[13]從絡病理論論治;楊道文教授主張疏風與息風并舉治療[14]。

醫家對過敏性鼻炎的治法雖各有側重,但總治法還是以祛風解表、平調臟腑為總則。這里的風可以是風寒,也可是風熱,平調臟腑需考慮肺熱、肺寒、脾虛、肝風、膽熱、腎陰虛、腎陽虛等多種因素。祛風解表治其標,見效快,平調臟腑治其本,所需時間略長。由于過敏性鼻炎從發病到發展是動態變化的過程,所以每個患者處在疾病的哪個階段,決定了治療側重何種治法。

2.3 方:成方與自創方并見,單方或合方并舉

方從法出,方劑是治療疾病的主要手段和形式,方劑與理法的契合程度直接影響療效。對于過敏性鼻炎的治療,有些醫家喜用成方,或單方或合方使用,有的醫家根據自身經驗,創制了專病專方,還有的醫家則是沒有固定方,隨機組方。如干祖望多是自己擬方。馬光亞常在成方的基礎上加減,如患者清晨頻頻發嚏,清涕如注,口有穢氣,舌苔黃厚屬痰火內伏的,用龍膽瀉肝湯加味治療[3]16;清涕如注,屬寒飲在肺,用小青龍湯加味;鼻塞,清涕如涌,面白唇淡,口涎多,屬脾虛肺熱的,用四君子加清肺熱的藥物;鼻塞,晴天不塞,陰雨天塞屬熱邪內伏,用涼膈散加味。耿鑒庭對于過敏性鼻炎自創了“御風健鼻湯”(由蒼耳子、蟬蛻、防風、蒺藜、玉竹、炙甘草、薏苡仁、百合組成)[5]240。于己百喜用小青龍湯加減[6]54。張夢儂主張用十全大補湯加減[8]9。蘇惠萍常用川芎茶調散加減治療過敏性鼻炎[15]。劉暢等[16]運用鼻淵通竅顆粒治療過敏性鼻炎癥見前額或顴骨部壓痛、鼻塞時作、流涕黏白或黏黃,或頭痛,或發熱,苔薄黃者。王慶國辨證使用桂枝湯、麻黃附子細辛湯、玉屏風散、小柴胡湯、川芎茶調散、柴胡桂枝湯等單方或合方加減治療過敏性鼻炎[17]。

過敏性鼻炎非一方所能奏效,縱觀臨床家的用方經驗,可發現選用的成方有側重解表的小青龍湯、川芎茶調散、桂枝湯、麻黃附子湯等;清肺熱的瀉白散;清肝膽實火的龍膽瀉肝湯;益氣固表的玉屏風散;養腎陰的六味地黃丸。由于患者的病機多是復雜的,故臨床常合方使用,即使是自創方也多需考慮病機中的多因素而組方,才保證了臨床療效。

2.4 藥:對證用藥輔以對癥用藥

藥有個性之專長,無論是在方劑基礎上的具體加減應用還是選藥組方,都是醫家思想的體現。干祖望常用黨參、黃芪、白術、茯苓、炙甘草溫補肺氣;防風、桂枝、細辛、蓽茇溫肺祛寒;桑白皮、黃芩、馬兜鈴清肺熱;路路通、菖蒲宣通鼻竅;龍膽草、梔子清膽熱;桑葉、夏枯草、薄荷清肝、涼肝;升麻、柴胡升清陽[1]457。陳景河在綜合辨治的基礎上多加用黃芪以固表;用辛夷和白芷引清陽上行;用細辛、蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷宣通鼻竅[2]41。馬光亞在清瀉肝火時,會配伍羌活、防風、薄荷以取火郁發之之意;配白芍、川芎、鉤藤、黛蛤散養陰、散郁、柔肝、清肝、平肝;陰虛火旺證除滋陰降火外,配伍葛根、升麻、白芷、甘草升散陽明郁火;慣用山藥、白術、茯苓、黃芪補益脾氣;桑白皮、地骨皮清泄肺熱[3]17。馬新云用辛夷溫肺通竅止癢;桑葉、黃芩清肺瀉火;玄參養陰清肺;蟬蛻、穿山龍疏風通竅,并取其脫敏作用[4]135。耿鑒庭對于鼻腔呼吸通道受阻者加皂角刺、炮山甲;有血熱現象的加當歸尾、紫草;鼻塞涕中帶血加小薊;鼻癢者重用蟬蛻;頭額有緊束感者加蔓荊子[5]243。于己百用蟬蛻、蒺藜、荊芥、防風祛風脫敏;兼脾虛的加黃芪、五味子、訶子;兼腎虛的加覆盆子、金櫻子、肉蓯蓉[6]56?？姿貌灿锰訁⒓由倭可S芪補脾氣[18]。陳陶后治療鼻炎必用秦艽祛風除濕,巧用烏梅、防風,一收一散,祛風抗過敏[19]。劉建華治療過敏性鼻炎用藥以桂枝、白芍最多[20]。

每味藥物的藥性不同,配伍之后發生的變化會千差萬別,在中醫理法的指導下進行組方,配合使用有特殊療效的方藥,對證用藥輔以對癥用藥,往往能取得更好的療效,對于臨床家的用藥經驗如能掌握應用,對提高療效大有裨益。此外,過敏性鼻炎治療中鼻塞需要溫通時用鵝不食草、細辛;脫敏中藥用烏梅、地龍、石榴皮;清涕多用益智仁、烏藥、山藥、訶子;養肺陰用百合、玉竹等用藥經驗亦臨床驗之有效。

3 結語

過敏性鼻炎因于臟腑功能失調導致衛表不固而發病,其治療大法必是祛風解表治標的同時,兼顧肺熱、肺寒、脾虛、肝風、膽熱、腎陰虛、腎陽虛等多種臟腑功能失調之本,以及飲停、濕濁、痰垢、瘀血等病理產物的祛除。選方在保持與理法一致的前提下常是方無定方,貴在圓通。用藥在對證用藥基礎上,配合對癥用藥,臨床往往能夠取得預期的療效。中醫對過敏性鼻炎的治療經驗充分體現了中醫學理法方藥體系的環環相扣、渾然一體,理、法是方、藥之依據,方、藥是理、法之具體體現。