龐氏婦科治療濕熱瘀結型圍絕經期崩漏經驗探討*

潘 揚,張大偉

(1.河南中醫藥大學第一附屬醫院,鄭州 450000;2. 河南中醫藥大學第三附屬醫院,鄭州 450004)

圍絕經期的女性由于體內性激素波動,多出現以月經紊亂為主證,并常伴煩躁易怒、烘熱汗出、眩暈耳鳴、失眠健忘、情志不寧等一系列軀體及精神癥狀。圍絕經期崩漏是此期多發癥狀,占患者的70%[1],臨床表現為絕經前后經血非時暴下不止或淋漓不盡[2]。古籍對其雖無專篇論述,但多散在于“年老經斷復來”“年老血崩”等病記載中。此病出血日久難止,易致繼發盆腔感染,甚至出現失血性貧血,不僅影響患者身體健康,降低生活質量,甚至因失血過多而危及生命。

起源于清代乾隆五十年間的龐氏婦科是我國中原地區三大著名婦科流派之一,沿傳至今已有二百三十余年。張大偉教授師從龐氏婦科第六代傳人龐清治,為第七批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,其結合龐氏婦科對圍絕經期崩漏的認識,辨治此病每獲良效。吾跟師頗為受益,將其經驗總結如下。

1 病機虛兼實,責之肝脾腎

《黃帝內經》將女子絕經前后生理規律概括為“七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通”,由此可見此期女性沖任脈虛是其生理共性,也是諸多疾病發生的本質。據劉完素在《素問病機氣宜保命集》中論述“……天癸既行,皆從厥陰論治,天癸已絕,乃屬太陰經也”[3],龐氏婦科認為圍絕經期正處于月經將斷未斷時期,應多從厥陰肝和太陰脾論治。沖任虛衰是該期崩漏發生的根本原因,然沖任之脈及天癸的產生皆與腎關系緊密,故崩漏的發生多與肝脾腎三臟功能失調致濕、熱、瘀三種病理產物搏結胞宮有關。胞宮藏瀉失常,久之崩中漏下相互交替,出血不止。其病機虛實相兼,較為復雜。

1.1 肝旺脾腎虛為本

《四圣心源》云“經脈崩漏,因于肝木之陷”[4]?！毒霸廊珪诽岢觥皨D人于四旬外,經期將斷之年……若素多憂郁不調之患而見此過期阻隔,便有崩決之兆”[5]15,兩者皆認為婦女圍絕經期崩漏的發生多與肝臟相關。女子以肝為先天,肝主藏血與疏泄,其性條達。女子以血為主,血調則經順。肝氣疏泄有度,不僅促使血藏入肝,還能將血運達全身,血海按時滿溢,經血自調。龐氏婦科認為年四十而陰氣自半,圍絕經期婦女處于陰陽失衡的特殊生理時期,若此期陰陽不能快速達到新的平衡狀態,導致陰精不足,相火妄動,肝木失養,肝火偏旺,疏泄失常,崩漏形成。

陳修園論述“雖曰心生血,肝藏血……其統主則惟脾胃”[6]?？梢娝J為脾胃的虛損是圍絕經期崩漏產生的主要原因[7]?！堆C論》記載“血乃中州脾土所統攝,脾不統血,是以崩漏”[8]95。更加強調脾胃與崩漏的發生密切相關。龐氏婦科認為當今女性社會壓力增大,易致木郁克土,或因飲食起居失宜,脾氣耗散,痰濕困脾,日久脾胃虧損,氣血乏源,升清無力,統血失常,久則經亂,成崩成漏。

李東垣指出“婦人血崩,是腎水陰虛不能鎮守胞絡相火,故血走而崩也”[9]53,認為崩漏形成的關鍵原因為腎陰虧虛。龐氏婦科認為圍絕經期婦女腎氣漸衰,陰精不足,陽失潛藏,腎陰愈虧,無以制火,相火擾亂血海,灼傷胞脈,亦發崩漏。

1.2 濕熱瘀滯實為標

《黃帝內經》最早記載“崩”,病機闡釋為“陰虛陽搏”,突出了陰不足,無以治陽,陽熱之邪迫血外溢導致血崩的疾病發展過程。而漏下的病名最早在《金匱要略》中被提到,仲景指出瘀血內阻是漏下的原因?！肚Ы鸱健吩啤梆鲅紦?則血不歸經”[10],離經之血阻礙胞宮,藏瀉失司,日久加重瘀血狀態,導致崩漏反復發作,淋漓不斷。由此可見導致崩漏發生最重要的因素為熱與瘀?！短m室秘藏》曰“婦人脾胃虛損……皆由脾胃有虧,下陷于腎,與相火相合,濕熱下迫,經漏不止”[9]67,提出濕熱也是崩漏發生的病因。龐氏婦科認為七七之年發生崩漏,本虛而標實。相火與水濕相合,濕熱不解,阻于胞宮,灼傷胞絡,血液瘀滯,離經之血成瘀加重瘀血狀態,令濕熱瘀三者膠結難去。病久正氣損傷,更易感染濕熱之邪,虛實兼雜,崩漏難愈。

2 治法重分期,塞澄后復舊

《丹溪心法附余》中提出“初用止血以塞其流,中用清熱涼血以澄其源,末用補血以還其舊”[11],將崩漏治法概括為“塞流、澄源與復舊”,成為傳統醫學治療崩漏的準則。龐氏婦科靈活運用止崩原則,重視根據疾病狀態因時制宜,分期而治。在崩中出血量大時,應急則治標以塞流;漏下出血量少時應根據圍絕經期婦女體質特點補虛清熱以澄源;在血止后期則運用補脾寧神法以防病復。

2.1 通因通用急塞流

《血證論》中云“即是離經之血,雖清血鮮血,亦是瘀血”[8]103。龐氏婦科亦認為圍絕經期崩漏若處于正氣未脫的崩下急癥時期,離經成瘀之血造成的胞宮瘀滯狀態是其出血量多不止的首要原因。胞宮之瘀血既是崩漏發生的病因,又是該階段產生的病理產物,兩者相互轉化,瘀血不去,新血難生,血更難止。但此時止血絕不能純用收斂澀止或補益之法,以防閉門留寇之患。根據《黃帝內經》在疾病治療中“急則治其標”“通因通用”及“因勢利導”等相關治法記載,龐氏婦科以《黃帝內經》為基,認為此期應以逐瘀清宮,清熱祛濕的“從治”之法,因勢利導,令下焦之瘀從陰道排出,下焦濕熱從小便而去。祛瘀的治法在龐氏婦科中分為活血化瘀與逐瘀化瘀兩種。在出血疾病中,為防破血之力過強而傷血耗血,龐氏婦科一般不用破血化瘀之品[12],而用現代藥理具有收縮子宮平滑肌的藥物[13 ],且強調中病即止,先助胞宮瘀血排出,以迅速達到止血目的。

2.2 清熱補虛兼澄源

《丹溪心法附余》在崩漏治法中明確提出“中用清熱涼血以澄其源”[11],這與龐氏婦科治療圍絕經期崩漏治法異曲同工。龐氏婦科認為在漏下量少階段,病勢稍緩,但出血之標與肝脾腎三臟不調之本相比仍為本病的主要矛盾,治療應以止血治標為主,同時可兼清源以治本。此時止血應在清熱安血基礎上加入健脾補腎、調氣養血之法,標本兼治。

2.3 補脾寧神緩復舊

《景岳全書》中說“調經之要,貴在補脾胃以資血之源,養腎氣以安血之室”[5]5。強調補脾養腎對婦科調經的重要作用。龐氏婦科認為肝脾腎三臟協調是胞宮藏瀉有度的基礎,濕熱瘀結型圍絕經期崩漏血止之后,此時胞宮空虛,以藏為主,但該證型治本不能在血止后立即進行滋補之法,以防滋膩礙胃,助邪內生。此期雖腎氣漸衰,天癸虧竭,復舊應以防止崩漏再發為要,亦不必人為恢復月經周期[13]。其治法重點一方面應重視健脾補脾使氣血化生有源,以后天養先天;另一方面也需清相火以涼血安血,防相火妄動,復發崩漏[14]。另外,“凡此十二臟腑……獨賴心神清靜,則氣化調和……君主明則下安矣”[15](《靈素節注類編》),且“胞脈者屬心而絡胞中” (《素問·平熱論篇》),可看出心與各臟功能協調和婦科月經病的發生也有一定的關系。龐氏婦科認為圍絕經期女性處于特殊生理狀態,更易出現心神情志的問題,故復舊治本還應在補脾清相火的基礎上加以寧神養心之法,明主以安下。

3 用藥方精準,標本皆可調

在治療圍絕經期崩漏中,龐氏婦科注重根據出血量的不同分期而治,用藥精準,善用藥對。即在崩漏量多時,以逐瘀調氣之品,祛瘀生新而治標止血;在漏下量少階段用清熱止血與補血理氣之藥標本同治;在血止之后,多用補脾清相火之藥佐以養心寧神之物緩則治本。在治療圍絕經期崩漏時,龐氏婦科不僅重視病人的心理疏導,還認為煎藥的過程有利于達到平心靜氣的調心效果,建議患者親自煎煮藥物,體會揮發出的藥味,達到人藥一體之效。

3.1 逐瘀調氣,欲塞先通

通因通用涵蓋較廣,其概念不應僅局限于下法,理氣、活血、化痰、祛濕等均屬廣義的“通”法[16]。龐氏婦科靈活運用通法,在崩中期創立龐氏逐瘀止血湯,寓塞于通,共奏逐瘀調氣止血之效。其方藥組成為:三七、益母草、枳殼、墨旱蓮、藕節、黃柏、梔子、貫眾炭、側柏炭、焦山楂、柴胡、茯苓、甘草。若瘀滯重者加茜草;熱毒重者加金銀花、蒲公英;出血日久,氣血虧虛明顯者加紅參與升麻。但此方應抓住崩漏血量開始增多的時機,日服一劑,連用三天,中病即止。詳查病人服藥后出血情況,囑其服后出血量增多勿拒藥,力求瀉瘀盡凈。

龐氏逐瘀止血湯中君藥為三七與益母草。三七善逐瘀不傷正;益母草逐瘀又調經。二藥因勢利導令瘀祛而新生;同時三七兼有止血之功,益母草亦有利水清熱之效,兩者相合更益血止而濕熱從小便去。臣以黃柏清熱燥濕,梔子止血的同時導邪從小便出;藕節收斂化瘀止血,墨旱蓮涼血止血兼補肝腎,貫眾炭、側柏炭清熱涼血以止血;焦山楂健中且能消散宿血。佐以柴胡、枳殼,調暢氣機,既利逐瘀,又可止血,同時氣暢以去濕。兩者相伍,寓升于降之中,升提中氣,助脾統血;茯苓健脾滲濕與甘草相配,健脾益氣補中焦。甘草為之使,調和諸藥。

3.2 清止同用,兼以固本

龐氏婦科結合現代醫學理論將崩中期的逐瘀止血湯的作用形象比喻為用藥物逐瘀的功效進行溫柔的“刮宮”。病人連服三天,出血量一般由先增多變為緩慢減少,此后便應用龐氏清熱止血湯,每日一劑,共服五天,以達到清熱止血,標本同治的目的。其方藥組成為:黃柏,藕節,墨旱蓮,側柏炭,枳殼,白芍,柴胡,山茱萸,山藥,茯苓,焦山楂,甘草。熱重者再加黃芩、梔子、金銀花、蒲公英;濕熱重者加澤瀉、車前草;脾氣虛甚者多加白術、升麻等。

龐氏清熱止血湯中以黃柏、墨旱蓮為君,前者清熱燥濕,善清下焦濕熱,防崩漏出血日久易感濕熱之邪;后者滋補肝腎,涼血又止血。兩者相合既可清濕熱實邪,又可清相火,養陰退虛熱,在止血塞流的同時兼顧澄源,標本同治。臣以藕節、側柏炭助君清熱止血,收斂治漏;山茱萸收斂以止血,補肝且益腎;白芍養肝血,斂血以止血;茯苓利小便除濕邪,健脾寧心助統血;山藥與茯苓合而益脾陰,與山茱萸合而補腎益固精;焦山楂善消食健中,助脾運化,又善入肝散瘀生新。臣藥以補固本,澄源為主,兼以止血。佐柴胡、枳殼升降相因,治血先調氣,氣調血自順。甘草調和諸藥為之使。

3.3 止后善養,身心同治

血止后,龐氏婦科多用龐氏更年安湯加減以善其后,其方藥物組成為[17]:黃柏、知母、石菖蒲、枳殼、菊花、蟬蛻、郁金、炒酸棗仁、焦山楂、車前草、茯苓、浮小麥、大棗、炙甘草。肝火甚者,加龍膽草、黃芩;痰濕者加澤瀉、豬苓,重者去知母,加薏苡仁、炒白術蒼術等健脾祛濕藥;腰痛者加川斷、牛膝;烘熱汗出明顯者加桂枝、白芍;心煩急躁者加牡丹皮、梔子;失眠嚴重者加珍珠母、合歡皮。龐氏婦科認為圍絕經期陰虛相火偏旺是此期多數女性體質特征,但本方滋腎養陰之品用之較少。究其原因:一是龐氏婦科遵循“天癸既絕,治在太陰”之理,方中以茯苓、枳殼、大棗、焦山楂、炙甘草健胃補脾之品,先補后天以養先天;其二龐氏婦科認為圍絕經期月經周期應順其自然,補養腎陰之藥物多滋膩礙胃,不應立即用于圍絕經期虛實夾雜崩漏血止后的調護。故全方以健脾清相火藥物為主,以養心寧神之品為輔,意在先安血絡。

另外,《靈樞·師傳》所言“告之以其敗,語之以其善,導之以其所便,開之以其所苦”,強調正面疏導病人以達到心理調治的目的。女性體陰,氣機易滯,況且圍絕經期婦女特殊的陰陽失調生理狀態,更易造成情懷不暢,多郁善感的外在表現。龐氏婦科認為治本者必先治其心,而后醫其身。不僅遣方用藥需寧神治心,還應在接診時重視對病人進行心理輔導,在治療時囑咐患者按照標準煎熬中藥。女子以平心靜氣為要,煎熬中藥的過程不僅能促使人與藥味相融,還能改善焦慮性急的精神狀態,更好地做到心身同治。

3.4 善用對藥,重視配伍

對藥是方劑學中藥物組方的基本單位[18],是由兩味藥通過一定的配伍規律組合,形成相對固定的配伍形式,在復方中常成對出現,往往蘊含著一定的治療特色。龐氏婦科在其傳承的過程中,形成自己獨特的藥對組合,以治療本病為例,列舉如下。

3.4.1 益母草、枳殼逐通急治標 《雷公炮制藥性解》記載“益母草味辛甘,性微寒,入諸陰經,本功治血”[19],陳士鐸認為其具有“行血而不傷新血,養血而不滯瘀血”[20]的特點。龐氏婦科在治療崩漏崩中期時便是利用這一特性助胞宮瀉瘀止血?，F代研究表明益母草對子宮收縮及凝血功能均具有雙向調節作用[21],其能改善子宮微循環[22]、促進子宮內膜血管生成、增加子宮內膜厚度[23]、加速止血機制修復[24]。枳殼味酸苦辛,性微寒,《名醫別錄》記載其“主除胸脅淡癖,逐停水,破結實”[25]?，F代藥理研究證明枳殼能夠通過加強子宮張力興奮子宮以達到止血目的[26]。龐氏婦科認為氣能行血,若瘀血內停,氣機阻滯,單用逐瘀止血的益母草力量較弱,必與破氣通滯的枳殼相伍,氣通則血順,血調則氣暢,一逐一通,相使而行。此對藥不局限于圍絕經期崩漏的治療,只要婦科之疾有瘀血出血之證皆可用之。

3.4.2 墨旱蓮、藕節補收以止血 《本草正義》曰“ 墨旱蓮入腎補陰而生長毛發,又能入血,為涼血止血之品”[27],現代藥理研究也進一步證明其具有止血和促凝血的功效[28]?！侗静菥V目》中記載藕節能治療血崩[29],《本草匯言》載其為止血妄行之要藥,其味澀,擅長收斂以止血[30]?，F代藥理認為藕節可能通過激活內、外源凝血系統的多種凝血因子達到止血作用[31]。墨旱蓮-藕節組合不僅局限于圍絕經期崩漏治療,還多用于妊娠胎漏胎動不安中,是龐氏婦科在陰血虧虛,熱損血絡的出血證中常用藥對。兩藥相合,增強止血之效,補中有收,相須為用,標本同治。

3.4.3 柴胡、白芍疏斂兼澄源 柴胡-白芍藥對出自《傷寒雜病論》[32],為臨床常見藥對。柴胡,性微寒,味苦,善疏少陽半表半里之邪,又有解郁升陽之效。芍藥苦、酸,味微寒,可養血調經,斂陰止痛?，F代藥理學研究表明,柴胡、白芍均具有抗抑郁作用,兩藥配伍可增強疏肝解郁作用[33]。在龐氏清熱止血湯中針對“肝為剛臟,體陰而用陽”的特點,以此藥對疏肝陽而斂肝陰,調節肝臟生理機能。此外,該藥對還多應用于肝郁引起的其他婦科病中,兩藥一疏一斂,有利于本病澄源以止血。

3.4.4 黃柏、知母清潤緩治本 黃柏味苦性寒,有清熱燥濕、瀉火除蒸、解毒療瘡的功效。知母甘苦寒,能清熱瀉火,生津潤燥。黃柏苦燥,知母甘寒,兩者相合,不僅能防苦燥傷陰,又能清降相火,現代藥理研究證明知母-黃柏藥對腎陰虛大鼠具有滋陰清熱作用[34]。龐氏婦科在治療圍絕經期疾病中常用黃柏-知母藥對,兩者一清一潤,相須為用,針對此期陰虛相火旺之本以復舊。

4 結語

龐氏婦科認為圍絕經期崩漏在診療中首先要重視結合現代臨床診斷技術,排除惡性病變引起出血的疾病。其次認為濕熱瘀結型圍絕經期崩漏病因以肝脾腎三臟功能失調為本,以濕熱瘀之邪為標。主張將其分為崩中量多期、漏下量少期及血止復舊期三期,分期而治。在崩中量多期運用通因通用之法,創立龐氏逐瘀止血湯,因勢利導,助胞宮瀉瘀應盡,急治其標;在漏下量少期運用龐氏清熱止血湯,以清熱止血治標為主,以補虛澄源治本為輔,清補兼施;血止后用龐氏更年安湯,在清相火、安血絡、補脾胃的基礎上加以定心神、暢情志、善溝通、重交流的身心同治之法緩以復舊。其用藥講究在疾病的不同階段,抓準疾病發生的主要矛盾及矛盾的主要方面,因時制宜,方劑重視配伍,簡練精準,善用對藥,效專而力宏。本文雖詳細總結龐氏婦科治療濕熱瘀結型圍絕經期崩漏的思路與用藥規律,但本病的臨床出血狀態因人而異,各不相同,故龐氏逐瘀止血湯、龐氏清熱止血湯及龐氏更年安湯三方的臨床應用需根據病人癥狀靈活調整,未來還應在此方面進行深入總結,以期更加完善龐氏婦科治療此病的全部精髓,將龐氏婦科治病思路與方法發揚光大。