嚴世蕓“以通為要”治療心力衰竭的理論和藥對應用*

朱思行,秦 嫣,楊艷卓,嚴世蕓,陳麗云△

(1.上海中醫藥大學科技人文研究院,上海 201203;2.上海中醫藥大學附屬市中醫醫院,上海 200071)

心力衰竭(后文簡稱心衰)是心室舒張或收縮功能受損,且以動脈缺血和/或靜脈淤血為主要特征的一組臨床綜合征[1]。臨床以心悸、動則氣急、不得平臥、咳吐痰沫、伴見浮腫、尿少、尿閉等為特征。藥對,又稱對藥或姐妹藥,系用相互依賴、相互制約,以增強療效的兩味藥進行組方治病,是中藥復方組成中的核心,基本可以反映所治病證的病機特點、治療大法和配伍原則,其臨床應用廣泛,具有緊扣病機、功效專一、藥簡效強等特點[2]。本文在總結國醫大師嚴世蕓心衰治療的創新觀點“心主血脈,其要在通,以通為用”的理論基礎上,以具體的治療大法為切入口,總結其臨床上常用的藥對及使用經驗,尤其是其不拘泥于藥對僅限于兩味的成規,而是以臨床實際療效為依據,更有以三味藥相伍的靈活運用,可謂破中有立,值得效仿。

1 “心主血脈,其要在通,以通為用”的心衰治療理論總結

《黃帝內經》中有“血氣不和,百病乃變化而生”的論述,提出“去宛陳莝”“疏其血氣,令其條達,而致和平”的治療法則。至清代王清任,更是注重氣血變化在疾病發生發展過程中的重要性,故其曰“治病之要訣,在明白氣血”[3]17、“能使周身之氣通而不滯,血活而不瘀,氣通血活,何患疾病不除”[3]53。更在其“審氣血之榮枯,辨經絡之通滯”[3]29的思想指導下,嚴世蕓經過臨床長期實踐,根據心力衰竭復雜的病機和發病特點,結合“心主血脈”理論,創見性地把心的生理功能概括為“心主血脈,其要在通,以通為用”[4],即是從心之體用一源的角度來認識心的功能,心主血脈為體,心主神志為用,兩者相互統一,互為根本,如體之不存,則無其用。

對正常人體而言,心脈通暢與否是心主血脈的關鍵,是直接影響心主神志功能的結構基礎和物質條件,而對于心衰患者而言,心氣衰弱、心無所養為虛,痰瘀互結、阻塞脈絡為實,兩者互為因果且相互影響,臨床常見虛實夾雜之證,由此導致的心脈不通,成為心衰復雜病機的發病因素和病理基礎,故臨床常見心悸、失眠、乏力、氣喘、胸悶、腫脹等心衰癥狀。如心氣充沛,痰瘀得化,血脈暢通,新血繼生,則心主血脈有序而周榮全身,心主心神功能完整而寤寐得調,故能體用并舉,心衰癥狀自然得以緩解。因此,嚴世蕓把“心主血脈”理論的著力點放在心脈的通暢與否,并以“通”為心之功能的要點。

在治療大法上,嚴世蕓把“以通為用”的思想和“通”法貫穿于心衰治療的始終,具體分別從大補心氣、固腎之本,溫通心脈、養血活血,瀉肺平喘、利水消腫,重鎮安神、化痰清心四個角度入手而選擇藥對。

2 心衰治療藥對總結

2.1 大補心氣,固腎之本

對于心衰患者而言,本虛尤其是心氣虛,是心衰病機的核心。因此,即使是在邪實為主的情況下,依然需要扶助正氣,扶正與祛邪并重,否則容易犯虛虛實實之誤。治療以大補心氣為主,以“補”為“通”,同時注重顧護腎陰腎陽,心腎兼治,坎離同調,才是治病求本之法。常用人參、黃芪補益心氣,淫羊藿、鹿角、補骨脂和熟地黃、山茱萸培補腎之陰陽。

2.1.1 人參、黃芪 人參、黃芪是補益心氣常用的藥對。其中人參有補五臟虛損的功效,早在《神農本草經》就有“主補五臟”[5]13的記載。甄權《藥性論》亦曰“(人參)主五臟氣不足,五勞七傷虛損……補五臟六腑,保中守神”[6]。對于慢性心衰患者,嚴世蕓常用生曬參6～9 g,甚者用12～15 g,既可入藥同煎,也可代茶長飲;對于心陽虛明顯的心衰患者,用紅參5～7 g代替生曬參;對急性心衰患者,常推薦使用野山參,根據患者發病情況,一天3～5 g,研末吞服,或隔水蒸服,取其大補心氣之功以固其根本,可收救逆之效,臨床觀察確有奇效?？紤]到野山參價格昂貴,故適用于心衰急性發作時。但對于條件允許者,亦可作為素有心氣虛弱者保健用。黃芪有益氣固表的功效,李時珍《本草綱目》有“黃耆色黃,為補藥之長”[7]之說。嚴世蕓常用黃芪30 g以上,不僅可益心氣,對于心衰兼見汗出者,亦取黃芪固表止汗之功。此外,《醫學衷中參西錄》認為黃芪對于小便不利而腫脹者,可用之以利小便[8],對于心衰患者水腫癥狀亦可起到兼顧作用。人參、黃芪相伍,以人參為君、黃芪為輔,相須為用,兩藥力大功專,大補心氣,又可以氣帥血,對心氣衰敗、氣血兩傷者尤宜,亦即《醫貫》“無形之氣,所當急固”[9]的拓展應用,是嚴世蕓治療心衰必用的藥對。

2.1.2 淫羊藿、鹿角、補骨脂 心衰患者病程遷延日久,從而氣傷及陽、心累及腎,往往出現心腎陽虛的表現。嚴氏強心飲是嚴世蕓取仲景真武湯溫陽利水之意加減而成的經驗方,專為心衰而制,其中的淫羊藿、鹿角、補骨脂相伍同用,專為溫補腎陽而設。淫羊藿甘溫益陽氣,可溫腎助膀胱開闔氣化而利小便;鹿角為血肉有情之品,為張景岳“治形”之法的常用藥,填腎中精血以補真陰為先務,而緩形質之壞,其雖甘溫而具柔潤之功,卻可反兼淫羊藿之燥;補骨脂溫補腎陽、補火燠土,兼顧中焦陽氣,還可納氣平喘以治心衰之氣喘不納之癥。三者相伍,從下焦入手,溫腎陽、化寒凝,以固其本,實則以益上焦心陽。

2.1.3 熟地黃、山茱萸 除心腎陽虛患者外,尚可見到以心腎陰虛為主的心衰患者。對此,嚴世蕓從腎陰虛著手,心腎同治,以六味地黃丸化裁,取熟地黃、山茱萸兩味藥對補腎填精。其中,熟地黃乃滋腎陰之要藥,可補陰而制水邪泛濫、固真氣散失;山茱萸除補肝腎之陰外,又有斂元氣而不斂邪氣之特性,同時可振奮精神。對腎虛欲脫者,兩藥相伍,可固本培元。

臨床上亦可常見到心腎陰陽兩虛的心衰患者。對此,嚴世蕓常將以上藥對聯合使用,其陰陽雙補之道,即張景岳在《景岳全書·新方八略引》中所說“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而泉源不竭”[10]。此為治病求本之法,亦適用于心衰的治療。

2.2 溫通心脈,養血活血

心脈瘀阻,往往是心衰的重要發病機制,容易導致血運不暢,影響新血的生成,久則無力榮養周身五臟,可引起心悸、胸悶、乏力等癥,故嚴世蕓以“通”為法,從溫通心脈、活血養血、化瘀通絡為切入口,以期心脈通暢,瘀去新生,恢復心主血脈的作用。常用桂枝、附子溫通心脈,桃仁、酸棗仁、川芎養血活血,地龍、水蛭破血通脈。

2.2.1 桂枝、附子 《素問·陰陽應象大論篇》有“陰勝則陽病”“陰勝則寒”之說。心主血脈,心陽不足,往往引起氣滯寒凝于血脈中,故《素問·舉痛論篇》曰“寒氣入經而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通”?！端貑枴ふ{經論篇》亦曰“寒氣積于胸中而不瀉,不瀉則溫氣去,寒獨留,則血凝泣,凝則脈不通”。同時,《素問·調經論篇》還提出“溫則消而去之”的治療原則和大法。桂枝除了能助心陽外,嚴世蕓更是用其味辛性溫、直入營血以通陽化氣的功效,常用9～12 g,量小而能溫陽通脈和營,適用于心脈瘀血、水濕停留之證;附子制用,性溫熱而不烈,能散陰寒,走而不守故能通行十二經脈,功在助桂枝上溫心陽以通脈,常用9～15 g,并根據患者體質、耐受程度和四季寒溫變化等具體情況而以3 g為度漸次加減,絕不孟浪用藥。此外,《神農本草經》還記載附子有“破癥堅、積聚、血瘕”[5]119的功效,其氣雄力堅而能直接沖破瘀滯之氣血。兩藥相合,則陰寒消而心陽得復,氣行瘀化而血脈得通,從而達張從正“陳莝去而腸胃潔,癥瘕盡而營衛昌”之旨。

2.2.2 桃仁、酸棗仁、川芎 心脈不通,則脈中血瘀于內;新血不生,不足以養心,則心脈無所供養,心神不寧而發為心悸、失眠。桃仁為活血化瘀的要藥,味苦以泄滯血,味甘以生新血,適用于脈中血滯不暢者;酸棗仁味甘而酸,甘可滋養心血,酸能收斂心神,性平又有效緩而持久的特點,對于心血不足、虛煩不眠的患者尤宜,常用15 g左右,打碎后配伍等量桃仁,達到活血化瘀而不傷正、養血安神而不礙邪的目的。川芎味溫香竄,其力內透外達,為血中之氣藥,善活血行氣以治氣血不和,雖有動血之虞,但與養血補血之藥同用,可達和攻緩補之功,用之使心血得以滋養,心脈得以通暢,心神得以安寧,則心悸、失眠得以緩解。

2.2.3 地龍、水蛭 對于心脈瘀阻較甚者,常是心衰久病,邪氣久羈入絡所致,《神農本草經百種錄》曰“蓋血既離經,與正氣全不相屬,投之輕藥,則拒而不納,藥過峻,又反能傷未敗之血,故治之極難[11]。故除使用三棱、莪術外,嚴世蕓還常配伍地龍、水蛭。在葉天士“久病入絡”理論和“蟲蟻搜剔”通絡法的啟示下,嚴世蕓常用此兩味蟲類藥,以加強活血通脈的作用。其中,水蛭擅長活血,其性“遲緩善入,遲緩則生血不傷,善入則堅積易破,借其力以攻積久之滯,自有利而無害也”[12];地龍長于通絡。兩藥藥味皆咸,故能入絡軟堅,入血化瘀,合用可松透病根,既有攻邪不傷正之功,又有活血不留瘀之效。需要注意的是,蟲類藥易發生過敏反應,又兩藥破血之力較強,故用量不宜過大,應視患者情況,以6～12 g為度。

2.3 瀉肺平喘,利水消腫

心衰患者最明顯的體征,在上表現為氣喘,甚則不能平臥、夜間憋醒;在下表現為四肢浮腫,尤其以下肢水腫最為常見。針對痰濕為患者,葉天士有“通陽不在溫,而在利小便”[12]之法,基于此,嚴世蕓針對標實之癥,以“通”為法,祛邪為主,采用瀉肺平喘、利水消腫之法對癥處理,以緩邪實傷正之虞。常用葶藶子、大棗瀉肺平喘,車前子、澤瀉利水消腫。

2.3.1 葶藶子、大棗 心肺同主氣血,心脈不通,久則刑肺,故有胸悶、氣喘等標實之癥。嚴世蕓取法《傷寒論》葶藶大棗瀉肺湯,用葶藶子瀉肺中之水氣以定喘,大棗顧護脾胃,防葶藶子瀉下傷正,故《千金方衍義》曰“葶藶破水瀉肺,大棗護脾通津,乃瀉肺而不傷脾之法,保全母氣以為向后復長肺葉之根本”[13]。兩藥融扶正與祛邪于一爐,水瀉而喘平。近來有大量臨床研究發現,葶藶大棗瀉肺湯加減可改善患者心肺功能[14-15],此外,含有葶藶子的芪藶強心膠囊被寫入2018中國心力衰竭診斷和治療指南的中醫中藥治療部分,提示葶藶子瀉肺利水以平喘的功能已得到了臨床的驗證和指南的推薦,并被廣泛應用于臨床[1]。但要注意的是,葶藶子瀉下作用較強,用量宜在20 g以下,中病即止,不可久服。

2.3.2 車前子、澤瀉 心衰久病及腎,腎氣受損,膀胱氣化不利,往往水濕泛濫,出現肢體浮腫,進而影響心主血脈功能。嚴世蕓在使用茯苓、豬苓的基礎上,加用車前子、澤瀉,可增強利水滲濕的作用。如有體虛不耐受者,可用車前草替代車前子,利水作用更趨平緩;如水腫嚴重者,可在車前子、澤瀉之外,加用車前草30 g,三者合用,此法亦可適用于心衰心腎陽虛的患者。車前子(草)、澤瀉不僅可利水消腫,又可因其淡滲之性,間接達到通陽的作用,使心脈通利而心有所主,亦合“淡滲通陽”之法則,實是上達葉氏“通陽不在溫,而在利小便”之妙旨。

2.4 重鎮安神,交通心腎

失眠雖然不是由心衰直接造成,也不是心衰患者的主要表現癥狀,但嚴世蕓在長期臨床實踐過程中發現,失眠是長期困擾心衰患者的重要伴隨癥狀。隨著患者心衰的加重,其失眠的癥狀也越重,反之,長期失眠或睡眠質量不佳,也將導致心衰癥狀的加重,兩者互為影響[16]。因此,在心衰的辨治用藥上,必須考慮患者的睡眠問題,把失眠問題放到與其他主要表現癥狀一樣重要的位置來對待。這樣細致的觀察和總結,絕非機械地對癥治療,確實值得我們思考和重視。其中的化痰清心之法,使痰化而氣行,使心脈通暢,也同屬于“通”法的范疇。常用龍骨、牡蠣重鎮安神,菖蒲、郁金、天竺黃開竅化痰,夜交藤、遠志、琥珀粉交通心腎。

2.4.1 龍骨、牡蠣 心氣不足難以斂陽,致心陽外散,心神浮越,陰陽不交而發為失眠。嚴世蕓在補益心腎陽氣的同時,也兼顧標急之癥,取生龍骨、生牡蠣同用以鎮攝心神。龍骨質重,能鎮驚安神,味甘性澀入肝,有收斂安魂之妙,且能平肝潛陽;牡蠣亦有重鎮安神、收斂潛陽之功。論潛鎮之功,則牡蠣優于龍骨;收斂之功,則龍骨優于牡蠣。兩者相須為用,共奏重鎮安神、收斂心神之效。對于體虛自汗出者,可改生龍骨、生牡蠣為煅龍骨、煅牡蠣,增強斂汗之效。嚴世蕓對兩藥的使用,取自仲景柴胡加龍骨牡蠣湯中龍骨、牡蠣同治煩躁之意,引而申之,用于失眠之癥,考慮兩藥質硬難煎,故量用30～45 g,打碎入煎,效更佳。

2.4.2 石菖蒲、郁金、天竺黃 心藏神,神志清、精神健則陰陽有序、寤寐自調;若痰邪蒙蔽心竅,神識被擾,往往可以加重心衰患者的失眠癥狀。石菖蒲有開竅除痰、醒神化濕之效,郁金可清心解郁、行氣止痛,天竺黃有清熱豁痰、清心定驚的作用。嚴世蕓以石菖蒲為主藥,對于氣滯為主者,配伍郁金;對于痰熱為主者,伍以天竺黃;對痰熱氣滯俱甚者,則三者同用。石菖蒲、郁金常用于痰郁氣滯之胸痹心痛較多,嚴世蕓不囿于此,認為氣行痰祛則心竅無蒙,心神有藏,故應用三者于因痰郁氣滯導致的失眠,臨床亦有確效。

2.4.3 夜交藤、遠志、琥珀粉 臨床上對于心火亢盛、心腎不交為主導致的失眠,常選用黃連、肉桂組成的交泰丸。但嚴世蕓認為,心衰患者的失眠癥狀往往由于心陽虛衰、腎陽不能上濟導致心主神明失用,因此,在溫補心腎的基礎上,加入交通心腎之藥以調神,其用夜交藤通行經絡血脈,溝通上下,以治夜少安寐;遠志不僅可以交通心腎、安神益智,亦可解心氣郁結或痰涎擾動而致的失眠;琥珀粉鎮驚安神、活血行氣,對于夜間易醒、醒后難以入睡者效佳,此外還有利尿通淋的效果。三者共奏交通心腎之效,可幫助恢復心主神明之用,以調整陰陽失衡、寤寐失調的狀態。

3 醫案舉隅

患者,男,71歲。2021年3月3日初診,患者既往有心梗,PCI術后病史。2021年2月25日心超示:左房、左室增大,室間隔中下段及心尖部變薄,EF:38%,主動脈瓣鈣化伴輕度反流,室間隔、左室后壁、心尖部運動明顯減低?？滔?動則氣喘,偶胸悶刺痛,納少泛酸,喉中有痰,嗆咳,怕冷,四肢涼,口干,腰酸,下肢皮膚瘙癢,寐艱,二便調,舌淡紅,苔薄白,脈弦。中醫診斷心衰、胸痹,證屬心腎陽虛兼氣滯血瘀,治以溫補心腎、活血化瘀。處方:柴胡12 g,桃仁、酸棗仁各15 g,川芎15 g,三棱、莪術各15 g,水蛭9 g,甘草9 g,生地黃20 g,枳殼15 g,桔梗15 g,牛膝15 g,生黃芪30 g,制附子12 g,豬苓、茯苓各15 g,白術、白芍各15 g,淫羊藿20 g,鹿角12 g,補骨脂15 g,葛根15 g,烏賊骨15 g,煅瓦楞子40 g,菖蒲15 g,天竺黃12 g,知母15 g,夜交藤20 g,遠志15 g,琥珀粉(包煎)6 g,刺猬皮12 g,紅參7 g。14 劑,水煎 3 次,早晚分服。另加桂附地黃丸、歸脾丸(水丸)各20粒/劑,入煎劑,天王補心丸24粒(水丸),夜間入睡前1小時左右吞服。

2021年3月21日二診:患者自述四肢冷減緩,但走路快時心慌胸悶加重,腰酸乏力,寐艱,胃脹泛酸,二便調,舌偏紅,苔薄白,脈細。處方:于2021年3月3日方去甘草、生地黃、桔梗、牛膝、刺猬皮、枳殼,加制半夏9 g,桂枝12 g,黃芩15 g,生龍骨、生牡蠣各40 g,制大黃9 g,大腹皮15 g,生姜4片,小紅棗6枚。14劑,丸藥及煎服法如前。

2021年4月7日三診:患者自述寐艱稍有好轉,偶有動則氣急,乏力,晨起口苦,泛酸,胃脹,納差,大便日行3次,不成形,舌淡紅,苔薄白,脈細。處方:于2021年3月21日方中去莪術、煅瓦楞子,加黃連9 g,阿膠(沖服)6 g,制大黃改6 g。上述丸藥去桂附地黃丸,加逍遙丸40粒/劑,入煎劑。14劑,煎服法如前。該方經加減服用1個月后,患者胸悶、氣急、寐艱等癥狀明顯改善。

按:本案患者乃心衰之心腎陽虛兼氣滯血瘀證,故以嚴世蕓治療心衰的經驗方——嚴氏強心飲(制附子、茯苓、豬苓、白術、白芍、淫羊藿、補骨脂、鹿角)作為治療的基礎方,該方法張仲景真武湯溫陽利水之意,合血府逐瘀湯行氣活血化瘀加減而成。從藥對角度分析,制附子溫通血脈,與淫羊藿、補骨脂、鹿角相伍又可溫補腎陽;紅參、黃芪大補心之陽氣;在三棱、莪術的基礎上,加水蛭以化血脈之瘀,以枳殼、桔梗上下交通胸中之氣兼具化痰,共奏寬胸理氣之效以治療胸悶刺痛;桃仁、酸棗仁、川芎養血活血;在豬苓、茯苓的基礎上,加白術、白芍補脾利水以緩急;知母清下焦之內熱;石菖蒲、天竺黃化痰行氣以開心竅,與夜交藤、遠志、琥珀交通心腎相合,使神安志定以助眠;針對兼證,另加刺猬皮止下肢皮膚瘙癢,烏賊骨、煅瓦楞子制酸,葛根升津止渴。二診加減藥物后,變方為柴胡加龍骨牡蠣湯,以改善患者寐艱為主,其中桂枝與附子相伍加強溫通血脈,是治病求本,以緩心衰癥狀。三診更仿黃連阿膠湯之意,進一步安神助眠。以上三診中,藥證相對,使心腎之陽得補,心之血脈得通,心之神明得養,故經2個多月的調治后,胸悶、氣急、寐艱等心衰癥狀明顯改善,病情漸趨平穩。

4 結語

嚴世蕓堅持衷中參西,從中醫整體觀念出發,根據心衰復雜的發病特點和“心主血脈”理論,總結出“心主血脈,其要在通,以通為用”的創新觀點。在此理論觀點的指導下,嚴世蕓不囿于藥對僅限于兩味藥的限制,并根據心衰復雜的病機,提出方不嫌雜、雜中有序的對應措施,故臨床上以嚴氏強心飲作為治療心衰的經驗方和基礎方,常把上述藥對進行有機整合、加減化裁,使其理法方藥一以貫之,驗之臨床,確有奇效。

本文從大補心氣、固腎之本,溫通心脈、養血活血,瀉肺平喘、利水消腫,重鎮安神、交通心腎四個治法角度展開對嚴世蕓治療心衰的藥對進行總結,并例舉了人參、黃芪,淫羊藿、鹿角、補骨脂,熟地黃、山茱萸,桂枝、附子,桃仁、酸棗仁、川芎,地龍、水蛭,葶藶子、大棗,車前子、澤瀉,龍骨、牡蠣,菖蒲、郁金、天竺黃,夜交藤、遠志、琥珀粉等11組藥對,對于臨床辨治心衰具有執簡馭繁的作用,便于掌握。但需要注意的是,機械地方證對應、藥證對應并不可取,還應在整體觀念的指導下,根據患者具體情況辨證施治和靈活選藥。