吳深濤基于“陰火化毒”辨治糖尿病腎臟病*

黃博臻,藍宇洋,周美嬌,吳深濤△

(1.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院,北京 100038;2.天津中醫藥大學第一附屬醫院,天津 300381)

糖尿病腎臟病(diabetic kidney disease,DKD)是一種由糖尿病引起的慢性腎臟病,臨床表現為持續性白蛋白尿和(或)腎小球濾過率進行性下降,病程遷延,機制復雜,現已成為終末期腎臟病的首要病因[1]。盡管現代醫學對DKD已經開展大量的臨床與基礎研究,對其發病機制的闡釋日益深入,具有腎臟保護作用的新型降糖藥亦不斷涌現,但在診療上仍難以適應DKD日趨多樣的臨床變化,亟須行之有效的干預方法,中醫藥因多靶點干預、個體化治療而獨具優勢[2]。吳深濤教授潛心內分泌代謝疾病及腎臟疾病的臨床診治、科研工作近40年,對糖尿病腎臟病的治療臨證經驗豐富,創新性提出DKD從“脾虛失運”到“陰火內盛”繼而“化毒蝕腎”的病機觀,采取“健脾益腎,升陽瀉火,化濁解毒”的治療法則分期辨證治療,每獲奇效,現總結如下。

1 “陰火化毒”之思想內涵

1.1 “陰火”釋義

欲析其理,先明其意,縱觀李東垣著作,東垣論“陰火”的形成時指出“夫飲食失節,寒溫不適,脾胃乃傷。此因喜怒憂恐,損耗元氣,資助心火,火與元氣不兩立”[3]1(《脾胃論·脾胃虛實傳變論》)。由此可見,東垣所謂之“陰火”是相對外感“陽火”而言的由于飲食勞倦或七情不安所致的內傷之火[4]。究其原委,“陰火”產生的根本原因在于脾胃內傷。此因“脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充”[3]1(《脾胃論·脾胃虛實傳變論》),況“腎間受脾胃下流之濕氣,閉塞其下”[5]5(《內外傷辨惑論·辨寒熱》)亦可致陰火上沖。脾胃虛弱則元氣匱乏、升降失常,元氣與“陰火”間相互制約之平衡被打破?！瓣幓稹眲輻n,東垣承揚《黃帝內經》“壯火食氣”之旨,強調“食氣”之火必為“元氣之賊”,故形成“火與元氣不兩立,一勝則一負”之病理關系。若脾胃運轉如常則元氣充沛,陰火自當戢斂。因此,吳深濤教授認為,明析“陰火”之意當溯本求源,其實質是指內傷脾胃致脾胃氣虛、釀生濕濁,濕濁下流蒙蔽氣機,內寄肝腎之相火郁閉不伸,轉化生成的火熱邪氣。稱其為 “陰”,一是脾為“至陰”[6],此火源于“至陰”之臟,“脾虛水谷不化、釀生濕濁下注”是陰火產生的始動因素;二是下焦屬陰[6],濕邪趨于下焦肝腎,“濕邪蒙蔽氣機、相火內郁轉亢”則是陰火產生的直接因素?；诖?縱覽東垣著作之“陰火”,其臟腑之火、經脈之火、五志之火、七情之火等釋義便明朗起來,此皆為“亢盛之相火”沿經絡循行,上沖下達、內走外竄于五臟六腑,影響五志七情,充斥于機體不同部位的具體表現。

1.2 “火盛化毒”之時代特征性改變

“朝饑暮飽,起居不時,寒溫失所,動經三兩月”[5]3,東垣所處的時代戰火紛飛、兵荒馬亂,百姓勞役疾苦,常流離失所、餓殍遍野?！帮嬍巢还潉t胃病”[3]2,“形體勞役則脾病”[3]2,“陰火之熾盛,由心生凝滯,七情不安故也”[3]18,在這樣的時代背景下,李杲強調“飲食不節”“形體勞役”“情志失調”為脾胃病之重要病因,其中對“饑苦勞役致脾胃虛損”之病機論述甚詳。

“五運六氣有所更,世態居民有所變”,當代脾胃病之主因已非“戰亂勞役”和“饑飽不節”,反而是“膏粱厚味”和“安逸少動”?！皵凳掣拭蓝喾室病彪m古已有之,然并非當時之眾生常態?！岸菊?邪氣蘊蓄不解之謂”[7],今人普遍熱量過剩和飲食結構失衡,如攝入過量糖、鹽、反式脂肪酸而“厚味蘊毒”;相比于古人之“形體勞役”,今人多“安逸少動”,“逸之病,脾病也”[8],“形不動則精不流,精不流則氣郁”[9],過于安逸則脾氣郁滯,氣郁日久可化火釀毒;“五志過極”古雖亦有之,而當今精神壓力尤甚,氣郁化火成毒已成常態,即喻嘉言所謂之“郁怒橫決之火毒也”[10]。概而言之,雖古今均有“脾胃氣虛,陰火由生”之可能,但病因的時代內涵改變使得“陰火化毒,內毒蓄損”逐漸成為現代脾胃病證的核心機制之一。

2 基于“陰火化毒”分期辨治DKD

DKD的病理演變過程與東垣之“脾虛清陽不升,濕邪下注于腎,相火郁閉化火”之“陰火論”高度吻合,皆起于脾胃虛損,淫于邪擾腎絡,故吳深濤教授將“陰火”理論引入DKD的治療中,并結合DKD自身的發病特點,從“陰火化毒”角度探討其病理演變過程。DKD起源于糖尿病,是糖尿病后期出現的微血管并發癥,臨床常見蛋白質等精微物質下漏。糖尿病歸屬于中醫學之“消渴病”,消渴之人多嗜食肥甘厚味,“肥者令人內熱,甘者令人中滿”[11],“水谷皆入于胃,其精氣上注于肺,濁溜于腸胃……飲食不節,而病生于腸胃,故命曰濁氣在中也”[12],過食肥甘厚味而傷及脾胃,正谷不化精微,反生濁邪內蘊血分,“濁邪害清”,腎間相火受脾胃下流之濁邪所蒙蔽,氣機不得流通而轉亢化為“陰火”,無形之“陰火”附于有形之“濁邪”,相合成“濁熱”,“濁熱”日久可釀生“濁毒”,“濁毒”瘀滯、蝕損腎絡終致“漏微”。因此,吳深濤教授認為,DKD的病機演變是“脾虛濁淤內生,陰火熾盛化毒,濁毒蝕損腎絡”,采取“健脾益腎,升陽瀉火,化濁解毒”的治療法則,根據核心病機之不同而分為早、中、晚期進行辨證治療。

2.1 早期—脾虛濁淤

本階段患者的主要臨床表現為神疲乏力、頭重昏蒙、脘腹滿悶、肢體倦怠、大便黏滯、舌淡胖嫩、苔白濁、舌面可見白涎線(脾虛濁淤所特有之征)、脈緩。吳深濤教授指出,此期以中焦脾胃病變為主,脾胃為“氣血生化之源”“氣機升降之樞”,脾失健運,胃失和降,在上不能輸送水谷精微奉養心肺,在下不能傳化飲食糟粕通降腑氣,谷氣郁滯、壅塞中焦而促生“濁邪”?！肮葰忾]塞而下流”,“血濁”似河道之淤泥,其性趨下。本期為下流腎間之初,故腎臟損害的表現尚為輕微。治以健脾化濁、升陽益胃,方用升陽益胃湯化裁。本方源于《內外傷辨惑論》,原書主治“脾胃虛則怠惰嗜臥,四肢不收”[5]26,為治療“陰火”之主方。方以黃芪為主藥,吳深濤教授重用其補氣升陽,用量常在30～60 g。方中六君子補而不滯,助黃芪升陽除濕;羌活、獨活、防風、柴胡四藥,皆性味輕薄之品,用以升清陽、化濕濁,另少佐黃連6 g以防“陰火”于未然。臨證時,恐芍藥在本階段妨礙脾運濁化,吳深濤教授常用鹿銜草、刺五加代之,充養元氣以資后天;伴納谷不馨者,常伍以焦三仙、白豆蔻、縮砂仁醒脾開胃、固培其根以斷毒之源。

2.2 中期—陰火化毒

此期患者的主要臨床表現為面浮肢腫,煩渴多飲,腰膝酸軟,尿赤多沫,可伴消谷善饑、膚發瘡痍(特異性毒之外象)、舌紅苔黃、脈數。吳深濤教授強調,本階段“濁邪”下流于腎,壅塞氣機,蒙蔽清陽,腎間相火為之困遏,郁閉轉亢成“陰火”(妄動之相火),無形之“陰火”與有形之“濁邪”相合,“濁熱”內生?！皾釤帷碧N結日久,腐穢釀生“濁毒”灼擾腎絡,腎失封藏之能,精微漏失。陰火鴟張,不能安居下焦,離位上沖于中上二焦,“心不主令,相火代之”[3]10,“脾胃虛則火邪乘之”[3]5,君火不寧,熱伏土中,又作為始動因素,再釀“濁熱”,惡性循環,膠著難解。治以化濁解毒、健脾益腎,方用白茯苓丸化裁。本方出自《太平圣惠方》,遵從東垣“陰火”觀,主治“胃熱入腎,消爍腎脂,令腎枯燥”[13]。方用太子參、茯苓、雞內金以補益脾胃,萆薢利濕化濁,石斛、天花粉清熱瀉火,玄參涼血解毒,黃連兼燥濕與解毒之能,熟地黃、蛇床子、覆盆子益腎固精,磁石色黑引諸藥入腎。合方使腎中郁熱濁毒得清,無邪相擾則腎絡安固,兼養虛腎,消下自然可止。吳深濤教授認為,本方用藥關鍵在于黃連之量效關系,黃連6 g以下健脾和胃,6～10 g清熱瀉火,10～15 g瀉火解毒。臨證時若忌其苦寒敗胃,伍以佩蘭、干姜,便可制之。此外,吳深濤教授強調,瀉“陰火”并非簡單的清熱瀉火?！皾嵝啊壁呄?蒙蔽氣機,郁而化火是“陰火”產生的直接因素,故祛除“濁邪”方能從根本上清瀉“陰火”,因此常于本方的基礎上加熟大黃通腑瀉濁,土茯苓、澤瀉利濕化濁,予“濁邪”以出路,使其分消于前后二陰。

2.3 晚期—濁毒瘀阻

此期患者的主要臨床表現為水腫遷延難愈,面色晦暗,口氣臭穢,泛惡欲嘔,肌膚甲錯,大便秘結,舌紫暗或可見瘀斑、苔濁垢,脈澀。吳深濤教授認為“初為氣結在經,久則血傷入絡”,此階段濁借毒性、毒挾濁質,膠著難解而深入脈絡,壅滯氣血。況“濁毒”伏于血分可煎灼陰血,日久則致陰血皴揭干涸而“因虛致瘀”?！皾岫尽别鲎?蝕傷腎絡而腎氣衰微,正虛之處,便是毒留之所,腎之蒸騰氣化失司,代謝毒素不能及時排出,“腎氣虛損”“濁毒內蘊”循環往復,疾病經久不愈。治以益氣化濁、活血解毒,方用解毒活血湯合升降散化裁。解毒活血湯源于《醫林改錯》,原書主治“瘟毒燒煉,氣血凝結”[14],核心病機為“毒瘀互結”。國醫大師張琪教授認為腎衰多由“熱毒蘊結,血絡瘀阻”所致,治宜“清熱解毒、活血化瘀”,首創以此方化裁治療尿毒癥[15],因其卓效而廣為傳用。吳深濤教授在傳承張琪教授用此方治療腎衰的基礎上,于臨證常加黃芪扶正托毒,配伍大黃瀉利濁毒?！稖罕静荨费渣S芪“治傷寒尺脈不至,又補腎臟元氣”[16],吳深濤教授于本階段常用之60～90 g?！渡褶r本草經》載大黃“蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷”[17],吳深濤教授認為,生大黃走而不守,主峻下瀉其濁;熟大黃守而不走,主緩下解其毒;大黃炭色黑入血,尤善吸附血絡之毒,促其由血分轉出而排解。三者不僅可單用,亦可合用治之;升降散源自《傷寒溫疫條辨》,原書主治“流布三焦”之“雜氣流毒”,藥僅4味,處方精當,僵蠶處桑樹之巔、蜩蟬居梧桐之干,其氣象天以“升陽中之清陽”;姜黃生沃壤之中、大黃藏厚土之深,其氣象地以“降陰中之濁陰”。升清降濁,相反相成。吳深濤教授強調,此“濁毒”源于“清陽”不升、“濁陰”不降,脾以升為健、胃以降為和,當斡旋中焦,復其氣機之升降出入,截斷“陰火化毒”之徑而防毒、解毒并重。若脈絡瘀滯不解,常配伍水蛭6 g研末沖服,因蟲類藥不僅可剔絡消癥,亦為“血肉有情”之品而具扶正托毒之能。

3 典型病案

患者,女,66歲,2021年6月24日初診?？诟啥囡?、倦怠乏力11年,尿濁多沫2年?；颊?1年前無明顯誘因出現口干多飲、肢倦乏力,于當地醫院就診,診斷為“2型糖尿病”,予鹽酸二甲雙胍片0.5 g Tid、瑞格列奈片2 mg Tid、阿卡波糖片50 mg Tid治療,治療后測空腹血糖7 mmol/L左右,餐后2 h血糖9 mmol/L左右。2年前患者無明顯誘因出現泡沫尿,于天津市南開區中醫醫院查尿常規:尿蛋白(+++),四處尋醫治療,未見明顯好轉。觀前醫處方用藥多為斂澀之品,患者因效果欠佳且反復發作而特請吳深濤教授診治?？淘\癥見患者神疲乏力,口干多飲,心悸氣短,雙下肢酸軟無力,食少納呆,夜寐尚安,小便黃赤、泡沫量多,大便調,舌紅、苔黃而干,脈弦滑。就診當日查尿常規:尿蛋白(+++)、尿白細胞(+)、尿葡萄糖(±);測空腹血糖:5.8 mmol/L。中醫診斷:腎消,辨證屬陰火化毒、脾腎兩虛,治宜化濁解毒、健脾益腎。處方:茯苓30 g,太子參15 g,炒雞內金15 g,石斛20 g,天花粉30 g,玄參20 g,石韋30 g,丹參30 g,萆薢30 g,黃連12 g,熟大黃7 g,熟地黃20 g,覆盆子20 g,煅磁石20 g,蛇床子10 g。14劑,每日1劑,水煎分早晚兩次口服。同時囑咐患者“低糖、低鹽、低脂”“優質蛋白”飲食。2021年7月8日二診,患者復查尿常規:尿蛋白(+)、尿白細胞(+),尿葡萄糖(-)。自訴服藥后口干多飲、倦怠乏力、食少納呆、心悸氣短明顯好轉,但仍尿濁多沫,下肢酸軟,舌紅、苔薄黃,脈滑數。上方熟地黃加至30 g,加石蓮子40 g,石斛減至15 g。14劑,服法同前?；颊叻幒竽蛑信菽瓬p少,按照上述處方自行抓藥,繼續服用近月余以資鞏固。2021年8月5日三診,患者服藥后尿中無明顯泡沫,下肢力增,訴近日大便不凈,余無明顯不適。舌淡紅、苔薄黃略干,脈弦滑。上方去玄參、蛇床子,加益母草30 g、半邊蓮15 g。14劑,服法同前。后遵患者意愿,采用中成藥以善后,予金水寶膠囊4粒 Tid,并囑定期監測尿常規,不適隨診。半年后電話隨訪,患者訴服上方后大便不凈感消失,諸恙皆釋。平素空腹血糖控制在5～6 mmol/L,餐后2 h血糖控制在7～8 mmol/L,期間復查尿常規:尿蛋白(-),尿白細胞(-),尿葡萄糖(-),言尿蛋白控制穩定,至今尚未復發。

按:患者一貫脾運不佳而食少納呆,“內傷脾胃,百病由生”,脾胃氣虛則不能輸送水谷精微以奉養心肺而化生氣血,故神疲乏力、心悸氣短;正谷不化反生“濁邪”,又因脾不升清、中氣下陷而下流于腎,內寄腎間之相火受其蒙蔽,郁而化為“陰火”,“陰火”熾盛,上灼肺津、中劫胃液、下耗腎水,故口干多飲、小便黃赤?；颊邭v經10余年之消渴病耗損,無形之“陰火”與有形之“濁邪”相搏結,蘊蒸為“濁熱”,熱盛化毒,“濁熱”日久可釀生“濁毒”灼擾腎絡,腎失封藏而精微漏失,故尿濁多沫。此與東垣所謂“脾胃氣虛,則下流于腎”“腎間受脾胃下流之濕氣,閉塞其下,致陰火上沖”不謀而合。該患者“脾腎兩虛”為本,“陰火化毒”為標,治宜“固利相兼”[18],即采取“補脾腎、降陰火、化濁毒”三位一體綜合療法,方以白茯苓丸化裁。方中茯苓、太子參、雞內金運脾化濁以截斷“陰火”化生之源;石斛、天花粉、玄參清肺火、瀉胃熱、滋腎陰以平息“陰火”;石韋、丹參、萆薢相配以清熱涼血、利濕祛濁,黃連、熟大黃相伍可瀉火解毒、通腑泄濁,共奏“化濁解毒”之功;熟地黃、覆盆子、煅磁石、蛇床子益腎培元、固取精微。二診時患者“脾虛”癥狀有所緩解,遺留尿濁多沫、下肢酸軟等問題,故石斛減至15 g、熟地黃加至30 g,以益腎填精為主,加石蓮子以健脾益腎、固秘精微。三診時患者泡沫尿明顯緩解,下肢力增,但大便不凈、苔薄黃略干、脈滑,“王道無近功”,脾雖復健運,但“濁毒”仍膠著難化,故于上方去玄參、蛇床子,加益母草、半邊蓮旨在祛除殘存之“濁毒”,以防“閉門留寇”。