腎性蛋白尿的中醫治法研究*

范財霞,傅曉駿,熊榮兵

(浙江中醫藥大學附屬金華中醫院,浙江金華 321017)

蛋白尿是指尿蛋白>150 mg/d或尿蛋白定性實驗陽性,是腎小球濾過屏障受損和(或)腎小管重吸收功能下降所致[1],為慢性腎病的一個重要臨床表現,同時也是加速腎臟損傷的獨立因素[2]。西醫治療以血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、激素或免疫抑制劑為主,但這些藥物存在部分患者不能耐受的情況。

中醫并無蛋白尿一名,常將其歸于“尿濁”的范疇,若伴有乏力、水腫、尿血等,亦將其歸于“虛勞”“水腫”“血尿”等,其發生與精微外泄密切相關。近年來,越來越多的研究證實中醫在治療尿濁方面具有獨特的優勢和顯著的療效,現總結各家的治療經驗如下:

1 從玄府論治

玄府,原指汗孔,最早見于《素問·水熱穴論篇》“所謂玄府者,汗空也”[3]107。后劉完素豐富其概念,引申為存在于身體各處的極微細結構,具有廣泛存在性、微觀性、數量至多性、功能至全性[4],是氣血津液流通的通道。玄府開闔失司是尿濁發生的主要原因,玄府郁閉,氣血津液失于流通,停聚于腎,致腎失封藏;或玄府開泄,通利過度,精微外泄而成尿濁。

基于玄府開闔功能失常的病機,治療尿濁主要有通玄和固玄兩種方法[5]。辛以通玄是通玄的基本治法。辛味藥眾多,而臨床常用辛以通玄的藥物當屬“風藥”。風藥并不能簡單地定義為解表藥和祛風藥,從廣義上來說,它是指一切味辛性輕,具有祛風、息風、祛風濕等作用,可治療風病的藥物。在治療尿濁時,加入風藥,可起到開玄解郁、祛風勝濕、活血通利、輕清升陽的作用[6]。所謂固玄法,即是指固攝之法。尿濁的發生主要以本虛為主,尤其是腎臟虛損。因此,有醫家提出除辛以通玄外,還可使用益腎固本湯以補腎固玄[7]。

自劉完素提出微觀玄府的概念后,玄府理論得到了快速發展,不少現代醫家將其用于治療腎病,取得了顯著的臨床療效。

2 從六經論治

經絡具有溝通臟腑的作用,腎主封藏之功能有賴于肺、脾、腎、膀胱、三焦的功能正常及其所屬經絡的正常運行。

太陽主一身之表,外邪侵襲,首犯太陽,邪氣外閉于營衛,上壅于肺,肺失宣降,或邪氣阻于經絡,陽氣郁閉,氣化失司,困阻于腎,最終精微下行外泄而尿濁。臨床上可分為邪犯太陽、太陽濕熱及太陽毒熱之證[8]。臨床兼見惡寒發熱、無汗或自汗出、舌紅苔薄、脈浮緊或浮數者,證屬邪犯太陽,治宜麻黃湯或越婢湯合四苓湯疏風散邪、宣肺利水;癥見惡寒發熱、身熱不揚、尿濁多沫、身體酸重者,證屬太陽濕熱,治療宜越婢加術湯宣肺清熱、健脾利水;臨床見身熱汗出、咽喉焮紅潰爛、皮膚瘡癤者,證屬太陽毒熱,宜麻黃連翹赤小豆湯合四苓湯清熱解毒、宣肺利水。

《素問·陰陽離合論篇》曰“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞”[3]13。少陽主樞機,太陽失治誤治或腎病失于調攝,少陽郁結,氣機不利,精微失于輸布而致尿濁。臨床除見尿濁多沫外,還可見寒熱往來、心煩喜嘔、胸脅苦滿等少陽證癥狀。治療當以和解少陽為治則,最經典之方劑當屬小柴胡湯。方以柴胡、黃芩和解少陽,人參、甘草、大棗補中益氣,半夏、生姜和胃降逆,全方苦降、甘調、辛開于一方,調達上下,疏暢氣機。

陽明乃太少兩陽相合之經,為多氣多血之經,邪入陽明,易熱化燥。當陽明燥熱與太陰濕氣相結,濕熱蘊結于經絡,則可出現小便不利、身重、尿濁等癥[9]。治宜解表宣肺、祛風除濕,方用麻黃連翹赤小豆湯加減。若出現便秘、脘腹痞滿、煩躁等“胃家實”的典型癥狀,則可用大承氣湯峻下熱結。

太陰為開,陰門開,邪氣直中,太陰先傷?！端貑枴ぬ庩柮髡撈吩弧白闾幷?三陰也,其脈貫胃,屬脾,絡嗌,故太陰為之行氣于三陰”[3]54。太陰為胃輸布精微,太陰功能失司,氣血精微輸布失職,精微外泄。太陰為病,常以寒濕中阻、太陰氣虛為主要[10]。尿濁患者癥見水腫、納差、便溏、時腹自痛、舌淡苔白膩、脈沉,證屬寒濕中阻,方可用苓桂術甘湯加減以溫脾祛濕。太陰氣虛可分為太陰肺虛及太陰脾虛,太陰肺虛者常見發熱、惡寒、咳嗽等不適,方用越婢加術湯以疏風散邪、宣通肺氣;太陰脾虛者常見腹脹、納差等癥,方用補中益氣湯以補氣健脾。

少陰主三陰經之樞機,少陰樞機不利,開闔失司,腎失封藏,精微外泄而成尿濁。臨床以少陰陰虛、少陰陽虛多見[11]。少陰陰虛者常見手足心熱、面色潮紅、舌紅少苔、脈細數等癥,方用六味地黃丸以滋陰降火、補腎益水;少陰陽虛者常見畏寒怕冷、四肢不溫等癥,方用金匱腎氣丸以溫陽滋腎固精。

厥陰之上,風氣主之,外邪表不解,易引起厥陰風動,擾動腎之水火,腎失固攝,精微外泄而致尿濁[12]。厥陰證常見上熱下寒之癥,正如厥陰之提綱“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之利不止”。治療宜清上溫下,使陰陽調和,代表方劑為烏梅丸。

在治療尿濁的過程中,還應重視“藥物歸經”的應用[13]。藥物歸經是指某藥對某些臟腑經絡的特殊作用,歸經不同,治療效果亦不同。脾腎氣虛者可加用黨參、山藥、刺五加、補骨脂等入脾腎兩經的藥物,肺腎氣虛者加用黃芪、蛤蚧、五味子、紫河車等入肺腎兩經的藥物。

六經辨證源于《傷寒論》,是張仲景重要的學術成就,尿濁的發生發展在六經不同時期有其相應的特點及治療方法,以六經辨證為綱對治療尿濁具有重要意義。

3 從風論治

腎風最早見于《素問·風論篇》,“腎風之狀,多汗惡風,面痝然浮腫,腰脊痛,不能正立,其色炲,隱曲不利。診在頤上,其色黑”[3]79。風邪通過皮膚陽絡、太陽經、各藏絡入腎[14],影響腎臟功能。風為百病之長,其性開泄,善行而數變,侵襲人體后客于腎臟,致腎失封藏,精微外泄,是尿濁纏綿難愈的原因之一。

治療腎風有祛風、御風、搜風、息風之不同[15],藥物有輕清透邪之風藥,如荊芥、防風、紫蘇葉等祛風解表、宣暢氣機,亦有地龍、僵蠶、全蝎等蟲類藥物開通玄府、化瘀通滯[16]。治療腎風時還應注意臟腑虧虛是其形成的最基本病機,因此,在祛風的同時亦不能忽視臟腑。黃芪堪稱治療腎風的經典藥物,在治療時加入黃芪,可在固護脾腎的同時,發揮其固攝之功,控制體液外泄,抵擋精微的耗散[17]。

風邪是誘發尿濁的原發因素,也是病情反復纏綿的誘導因素,故大多數醫家在治療時常常兼以祛風,固護衛氣,已達到標本兼顧的治療目的。

4 從濕熱論治

臨床上不少醫家認為濕熱是尿濁常見的病因病機,濕熱證是本病最常見的證型之一。久居濕地或涉水淋雨,感受濕邪,郁于體內,久而化熱,濕熱互結;或飲食肥甘厚膩,臟腑失調,濕熱內生;或長期使用激素類藥物,久而形成濕熱,阻于脾胃,致升清功能失司,或結于腎臟,腎失封藏,精微下行外泄而形成尿濁。

從濕熱論治,最核心的就是清熱利濕,但在臨床運用時,又各有不同。治療濕熱證,一要分清濕重于熱、熱重于濕、濕熱并重的不同[18];二要結合三焦辨證,重視肺脾腎三臟在濕熱形成中的關鍵作用。濕熱蘊結于上焦,治療上應重視肺臟,使用輕清透邪之品,如金銀花、連翹、黃芩等清熱解毒祛邪;濕熱壅滯中焦,治療上重視脾臟,使用蒼術、薏苡仁、半夏等清熱滲濕;濕熱蘊于下焦,治療上重視腎臟,使用石韋、瞿麥、萹蓄等利濕通絡[19]?！杜R證指南醫案》曰“初病濕熱在經,久則瘀熱入絡”[20]。濕熱證并非一成不變,易阻滯氣機,產生瘀血,致濕熱瘀互結,使本病纏綿難愈,所以治療尿濁濕熱證時還應注重活血藥物的使用[21]。

濕邪黏滯,為病多纏綿難愈,與熱相結,更是難愈,另濕熱之邪易耗傷正氣,變生他邪,因此,在培本的同時兼以清熱祛濕,標本兼治,療效更加顯著。

5 從瘀論治

《景岳全書》曰“凡人之氣血,猶源泉也,盛則流暢,少則壅滯,故氣血不虛則不滯,虛則無有不滯也”[22]。素體虛弱,氣血虧虛,無力推動血液運行,血滯成瘀;或濕熱停于體內,或七情內傷,氣機壅滯,血滯脈中而成瘀血。瘀血阻于腎絡,腎主封藏功能失司,精微外泄而成尿濁。瘀血既是尿濁的病理產物,同時也是致病因素?！熬貌∪虢j為瘀血”,瘀血的產生會加重尿濁,而尿濁日久又會產生瘀血,這也是尿濁纏綿難愈的原因所在。

清代醫家傅山曾云“久病不用活血化瘀,何除年深堅固之沉疾,破日久閉結之瘀滯”。因此,在治療尿濁時,應將活血化瘀貫穿始終。在選擇活血藥物時,有專家認為選用具有破血通經作用,能深入病位之藥物,如水蛭、地龍等蟲類藥可達到更好的治療效果[23]。尿濁血瘀證臨床常用治法為清熱利濕活血、祛風活血、溫陽活血、行氣活血[24-25]。癥見頭身困重、口苦口臭、小便深黃、大便黏膩、舌暗苔黃膩、脈沉細澀等,治療多選用虎杖、牡丹皮、大黃等以清熱利濕、活血化瘀;臨床見眼瞼或全身浮腫、面色黧黑、舌暗,脈浮緊等癥,治療多選用防風、荊芥、雷公藤等祛風通絡;癥見畏寒、四肢欠溫、尿濁色白、舌暗苔薄白、脈沉細等陽虛表現,治療多選用淫羊藿、肉蓯蓉、巴戟天等溫陽之品;臨床見口渴不多飲、胸脅脹滿、善太息、尿多泡沫、舌暗苔薄白、脈弦澀等癥,治療多選用柴胡、川芎、陳皮等行氣通滯。

瘀血貫穿尿濁的始終,在治療時以化瘀為切入點,從整體出發,辨證論治,可更大程度地改善患者的臨床癥狀。

6 從臟腑論治

從中醫角度看,蛋白質屬于“精”的范疇,藏于腎,由脾胃化生,通過肺輸布全身,故尿濁的發生常與腎脾肺有關。腎主封藏,腎虛則封藏失司,精微不固外泄;脾主升清,脾虛則升清功能不足,或脾虛濕濁內生,蘊而化熱,濕熱擾動精室,精微外泄;肺主皮毛,主衛外,主宣降,肺虛則輸布無能,或衛外不固,外邪侵襲肺衛,循經下行,擾動腎臟,精微外泄,出現尿濁。盡管尿濁的主要病位在于腎脾肺,但亦與三焦、肝密切相關?！峨y經》曰“三焦者,水谷之道路,氣之所始終也”[26]。三焦通過氣化功能,將精微運輸至人體各處,三焦功能失常,水谷精微不循常道而外溢成尿濁。肝主疏泄,肝失條達,橫逆犯脾,致脾失升清,精微下泄而出現尿濁。

多數醫家認為腎臟病出現尿濁的基本病機為脾腎虧虛[27-28],常以益腎健脾為基本治則。從脾腎論治尿濁,要分清脾虛、腎虛之別,辨清脾氣虛、脾虛濕盛、腎氣虛、腎陽虛、腎陰虛、腎精虧虛之證[29-30],然臨床上單獨以脾論治或以腎論治者較少,大多情況都是脾腎同治。尿濁患者常常病久體虛,因此脾腎失調表現為脾腎虧虛,常以氣虛及陽虛為主[31],故治療時應辨清脾腎氣虛證、脾腎陽虛證之不同。

尿濁常因感冒、咽炎等上呼吸道感染而復發,故治療時應注意兩點:一要重視肺衛護外的作用,增強自身正氣,減少上呼吸道感染;二要注意祛邪外出,防止邪氣伏于人體,加重或誘發尿濁[32-33]。從肺論治,常用治法為清肺解毒利咽和補肺固衛益氣[34]。對于發熱、浮腫、咽喉腫痛、脈浮者,使用射干、馬勃、牛蒡子、蟬蛻等清肺利咽、疏風解毒;癥見乏力、水腫、易感冒者,使用黃芪、白術、防風等益肺固表。

三焦為氣道,通行諸氣,參與水液代謝的全過程,其基本病理為水火失調、氣化失常、氣機不暢[35],故疏利三焦十分重要[36]。柴胡與黃芩堪稱為疏利三焦的經典藥對。柴胡,味辛、苦,可和解表里、疏肝解郁,與黃芩相配,為和解少陽之經典。當然,在疏利三焦的同時,還應辨清三焦病位之不同,分而論治。

臨床上,從肝論治尿濁,可有疏肝、清肝、平肝、補肝之法[37-38]。尿濁患者見情緒急躁,或情緒低沉、善太息等肝郁癥狀,可使用柴胡疏肝散疏肝解郁。若患者肝郁日久化熱,或喜食肥甘厚膩,濕熱內生,結于肝經者,可選用龍膽瀉肝湯清肝泄熱、利濕化濁。若患者出現眩暈、耳鳴等肝風內動之表現,可選方天麻鉤藤飲平肝息風。尿濁日久,損傷肝陰,證見五心煩熱、耳鳴、盜汗等證者,可予以杞菊地黃丸補肝腎陰。

治療尿濁時以扶正增強臟腑功能為主,兼祛標實,隨證加減,可達到最佳療效,延緩病情發展,改善患者生活質量。

7 結語

尿濁病機復雜,常不能以一家之言一概而論。各醫家在治療時側重不盡相同,有從玄府論治、從六經論治、從風論治、從濕熱論治、從瘀論治、從臟腑論治之別,但不應太過強調某種治法,脫離臨床。臨床上應遵循辨證與辨病結合,不局限于一法一方,博采眾長,活靈活用,方能更好地治療疾病。