血清D-D、NT-proBNP、TyG指數水平與急性ST抬高型心肌梗死患者冠脈狹窄程度及預后的相關性研究

顧燕

徐州醫科大學附屬醫院心內科，徐州 221000

隨著生活方式的改變及人口老齡化的進展，中國人群的心血管疾病的患病率也在逐年升高，急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠狀動脈硬化性心臟病引起死亡的最常見的原因[1]。急性ST 段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是急性冠脈綜合征的一種類型，其病情變化快，病情危重、病死率高。STEMI 發病的主要原因是冠狀動脈血管的急性閉塞導致的心肌供血中斷，從而引起心膜下心肌嚴重而持久的急性缺血，心電圖可表現為ST 抬高[2]。多種病理性因素參與并促進STEMI 的進展，生活因素如吸煙、高脂飲食、高糖飲食等引起的血管內皮慢性炎癥性損害，降低了血管內傷上的動脈粥樣斑塊的穩定性，斑塊破裂最終導致血栓的形成，引起血管的閉塞。STEMI 的臨床表現與梗死面積的大小、部位、冠脈側支循環等相關，有些癥狀不典型，可發生心絞痛、心律失常甚至是心源性猝死，因此需要提高對疾病早期診斷的準確率，并指導臨床以降低病死率[3]。D-二聚體（D-Dimer，D-D）是纖維蛋白溶解產物，可用來協助診斷冠心病[4]。N 末端前體腦鈉肽（N-terminal precursor brain natriuretic peptide，NTproBNP）是前體腦鈉肽的分解產物，是心室細胞損傷的重要標志[5]。三酰甘油-葡萄糖指數（triglycerideglucose index，TyG）是根據患者空腹狀態下的三酰甘油和空腹血糖水平計算而來，是反映胰島素抵抗產生的炎性反應強度的標志物，也可以用來評估心血管疾病的嚴重程度[6]?；诖?，研究選擇納入2021 年1 月至2022 年12 月本院收治的178 例急性心肌梗死患者，分析其血清D-D、NT-proBNP、TyG 水平與急性心肌梗死患者冠脈狹窄程度及預后的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性將2021 年1 月至2022 年12 月本院收治的178 例急性ST 抬高型心肌梗死患者納入研究。根據Gensini 積分將冠脈狹窄程度分為低狹窄組（n=76）和高狹窄組（n=102）。納入標準：①診斷符合STEMI 的相關診斷標準[7]：典型的心電圖改變，胸痛持續超過30 min。②患者均在發病12 h 內入院并完善PCI。③所有患者均完善冠脈造影檢查。④一般資料完整。排除標準：①合并凝血功能異常。②合并感染性疾病或自身免疫性疾病。③合并先天性心臟病或其他心臟疾患。④有陳舊性心肌梗死的患者。⑤臨床資料丟失或隨訪丟失?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?，本研究符合《世界醫學會赫爾辛基宣言》。入院的患者根據其Gensini 積分將其分成低狹窄組（將Gensini 積分＜26 分的輕度狹窄歸為低狹窄組）和高狹窄組（Gensini 積分為26～50 分的中度狹窄和積分≥51 分的重度狹窄歸為高狹窄組）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者術前口服阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078，100 mg），初始劑量300 mg；口服氯吡格雷（Sanofi Winthrop Industrie，國藥準字HJ20171238，75 mg）300 mg。完善冠脈造影后行PCI 治療，支架植入視具體情況，不適合支架植入者經皮冠狀動脈腔內成形術或藥物球囊植入，術后口服阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，每日1 次，持續12 個月。

1.2.2 隨訪 主要的不良心血管事件定義為ASTEMI患者發生心源性休克、心力衰竭、惡性心律失常等病情變化。所有患者隨訪時間為12 個月，終點事件即出現主要不良心血管事件，并且根據其發生情況再將患者分成兩組，分別為預后良好組（115 例）及預后不良組（63 例）。

1.3 觀察指標 ①收集患者的一般資料如性別、年齡、體重指數、病變冠脈數量等。②實驗室資料如血脂、血糖、D-D、NT-proBNP 等；根據空腹血糖和三酰甘油計算TyG 值?？崭寡?、血糖、NT-proBNP 均采用全自動生化儀比色法檢測，D-D 使用比濁法測定。③主要心血管不良事件發生如心源性休克、心力衰竭、心源性猝死、惡性心律失常等。

1.4 統計學方法 應用SPSS 25.0 統計軟件處理。正態分布資料采用±s表示，比較用t檢驗；計數資料用例數、率（n，%）表示，比較用χ2檢驗；用Spearman 法進行相關性分析；繪制ROC 曲線以計算曲線下面積分析D-D、NT-proBNP 和TyG 以及聯合檢測對急性ST 抬高型型心肌梗死預后的評估價值，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同狹窄組患者的一般情況、血清D-D、NT-proBNP、TyG 水平比較 兩組的一般情況比較差異不顯著（P＞0.05），具有可比性；低狹窄組血清D-D、NT-proBNP 和TyG 值均低于高狹窄組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同狹窄組患者的一般情況、血清D-D、NT-proBNP、TyG水平比較

2.2 血清D-D、NT-proBNP、TyG 水平與冠脈狹窄程度的相關性 冠脈狹窄嚴重程度與血清D-D、NTproBNP、TyG 呈正相關（均P＜0.05）。見表2。

表2 血清D-D、NT-proBNP、TyG與冠脈狹窄程度相關性

2.3 兩組不同預后組患者一般情況、血清D-D、NTproBNP、TyG 值比較 兩組的一般情況比較差異不顯著（P＞0.05），具有可比性；預后良好組血清D-D、NT-proBNP 和TyG 值均低于預后不良組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同預后組患者一般情況、血清D-D、NT-proBNP、TyG值比較

2.4 血清D-D、NT-proBNP、TyG 及聯合檢驗值對急性心肌梗死預后的預測價值 D-D、NT-proBNP、TyG 預測急性心肌梗死預后的曲線下面積分別是0.786、0.837、0.850，其最佳截取值分別為0.96 mg/L、2697.16 U/L、8.86；聯合檢驗預測急性心肌梗死預后的曲線下面積為0.940。見表4、圖1。

圖1 血清D-D、NT-proBNP、TyG及聯合檢驗值對急性心肌梗死預后的預測價值

表4 血清D-D、NT-proBNP、TyG及聯合檢驗值對急性心肌梗死預后的預測價值

3 討論

隨著當代醫療技術尤其是冠狀動脈介入治療的發展，急性心肌梗死的救治率有了顯著的升高，但近些年，STEMI 的發病率及病死率也在不斷升高，不良預后的發生仍然危及患者的生存質量和生存時間[8]。因此臨床上需要一些準確率高的檢驗方法評估預后。

D-D 是纖維蛋白溶解產物，其水平與凝血功能、纖維蛋白原生成、凝血因子活性及纖溶系統活性相關，其升高多提示血栓的形成，ACS 的發生機制與動脈粥樣斑塊破裂、血栓形成堵塞血管有關，因此D-D的升高可以用來評估急性心肌梗死的嚴重程度[4]，同時也有研究發現其水平與冠脈病變范圍呈相關[9]。本項研究發現高度狹窄組患者的血清D-D 超低狹窄組，同時其水平升高可預測其不良的預后，預后不良組的D-D 水平遠超預后良好組，其預測不良預后的AUC為0.786，表明D-D 水平可預測STEMI 的預后價值高?？紤]原因為D-D與冠脈微循環血栓栓塞程度有關，在經過PCI 治療后，雖然缺血區實現了再灌注，但其微血栓的存在仍對通流的血流量有著抑制的作用，使得心肌難以達到預期的灌注量，從而引起一系列的心肌損傷[10]。

NT-proBNP是前體腦鈉肽分解產物，與BNP一樣，在心力衰竭、心肌梗死等疾病可顯著升高，即使在心臟射血功能正常的情況下，也可以因為其慢性缺氧缺血的發作而產生變化，近些年來是評估心力衰竭、心肌損害的的嚴重程度及預后的高價值指標[11]。本項研究發現高度狹窄組患者的血清NT-proBNP 遠超低狹窄組，同時NT-proBNP 水平與冠脈狹窄程度正相關，預后不良組的NT-proBNP 水平遠超預后良好組，其預測不良預后的AUC 為0.837，其水平升高可預測其不良的預后。NT-proBNP的釋放受室壁壓力的影響，狹窄嚴重的患者心肌缺氧缺血情況更加嚴重，其心肌細胞的相對性工作壓力更大，其水平可反應心肌損傷的嚴重程度[12]，因而對預后的評估準確性較高。

TyG 是評估胰島素抵抗的高價值指標，目前也發現其數值與心血管疾病發生的風險相關，表明TyG水平過高可增加HF 發生的風險[13]。本項研究發現高度狹窄組患者的TyG 遠超低狹窄組，同時TyG 值與冠脈狹窄程度正相關，預后不良組的TyG 值遠超預后良好組，其預測不良預后的AUC 為0.850，其水平升高對預后有著良好的預測價值?？紤]其原因可能與胰島素抵抗在冠心病疾病進展中起的作用有關。胰島素抵抗可促進交感神經興奮、炎癥損傷、氧化應激等加重心肌細胞損害，同時胰島素抵抗影響線粒體的功能，減少有效的磷酸化途徑，加重應激損害，同時其機制還可以誘導脂肪組織免疫細胞興奮，引起輕度的炎癥反應，加重心肌損害[14-15]。血清D-D、NTproBNP 和TyG 聯合預測急性ST 抬高型心肌梗死患者不良預后的曲線下面積最大，為0.940。

綜上所述，血清D-D、NT-proBNP 和TyG 值與急性ST 抬高型心肌梗死患者冠脈狹窄程度相關，或可作為預測急性ST 抬高型心肌梗死患者術后預后情況的評估指標。