腹腔鏡輸卵管切除術對異位妊娠患者卵巢儲備功能及血清神經肽Y、皮質醇的影響

時榮 鄭賢芳 陶群 陳君墨 葛小花

安徽醫科大學附屬巢湖醫院婦科 （安徽巢湖 238000）

異位妊娠是受精卵在子宮腔以外的部位著床，因胚胎在非子宮腔內發育，周圍組織無法適應其生長，可導致異位妊娠部位的組織發生破裂，增加內出血、盆腔或腹腔感染等嚴重并發癥，威脅患者的生命安全［1-2］。輸卵管作為異位妊娠中最常見的受精卵著床部位，發生異位妊娠可導致輸卵管破裂、出血，嚴重損傷患者的生殖功能［3-4］。目前，腹腔鏡輸卵管切除術在異位妊娠的治療中應用廣泛，可快速切除異位妊娠組織，降低不孕癥的發生風險［5-6］。然而，關于腹腔鏡輸卵管切除術對異位妊娠患者卵巢儲備功能的影響，目前尚未達成一致的結論。張璇等［7］研究報道，與輸卵管切開取胚術比較，腹腔鏡輸卵管切除術治療異位妊娠，患者術后卵巢竇卵泡（AFC）數明顯減少，卵巢功能損傷嚴重。而張玲玲等［8］研究則認為，相對于腹腔鏡輸卵管切除術，輸卵管切開取胚術治療異位妊娠，患者術后持續異位妊娠率更高，不利于術后的正常妊娠。此外，異位妊娠患者常伴有劇烈腹痛等應激反應，加之手術創傷導致的疼痛及炎癥反應刺激，可引起血清神經肽Y（neuropeptide Y，NPY）、皮質醇（cortisol，Cor）等應激因子的異常表達，增加心血管疾病的罹患風險，不利于患者預后恢復。因此，在保證安全性的前提下，驗證臨床獲益最佳的妊娠終止手術，有助于降低孕婦生殖系統感染風險，同時減少對后續妊娠的影響。本研究嘗試采用前瞻性研究的方法，探究腹腔鏡輸卵管切除術對異位妊娠患者卵巢儲備功能及血清神經肽Y、皮質醇的影響，以期為異位妊娠患者的治療策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018 年6 月至2021 年6 月于安徽醫科大學附屬巢湖醫院就診的異位妊娠患者82 例。該研究經院內醫學倫理會審核（編號：KYXM202312001）。納入標準：（1）經超聲檢查確診輸卵管異位妊娠；（2）首次異位妊娠；（3）單側輸卵管妊娠且無破裂征象，對側輸卵管功能及通暢性檢查等顯示正常；（4）年齡23 ～ 40 歲；（5）存在生育需求；（6）患者簽訂知情同意書。排除標準：（1）合并婦科惡性腫瘤；（2）入組前3個月使用激素類藥物；（3）凝血功能障礙；（4）肝腎功能指標異常；（5）盆腔手術史；（6）合并多囊卵巢綜合征、子宮肌瘤、子宮內膜異位癥等影響術后妊娠的疾??；（7）存在不孕史，經治療后發生異位妊娠；（8）合并盆腔炎、子宮肌瘤、卵巢囊腫等疾病。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組41 例，兩組患者的年齡、孕期、流產史、β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）、孕酮、雌二醇（E2）比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data ±s

表1 兩組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data ±s

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數41 41年齡（歲）26.89 ± 1.05 27.31 ± 1.24 1.655 0.102孕期（d）53.14 ± 7.62 50.09 ± 10.67 1.489 0.140流產史［例（%）］6（14.63）4（9.98）0.456 0.501 β-hCG（mIU/mL）932.65 ± 85.07 930.21 ± 79.13 0.134 0.893孕酮（ng/mL）21.93 ± 2.58 22.04 ± 3.16 0.173 0.863 E2（pg/mL）462.51 ± 39.82 458.37 ± 41.06 0.463 0.644

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 患者采用腹腔鏡輸卵管切開取胚縫合術治療：（1）術前準備：術前，行氣管插管全麻。常規消毒、鋪巾，臍上緣做1 cm橫向切口，置入套管針（Trocar）及腹腔鏡，維持氣腹壓力12 mmHg。在腹腔鏡下分別于麥氏點、臍左側6 cm及左恥上3 cm做0.5 cm 的切口并置入Trocar。（2）手術切除：于輸卵管系膜對側緣妊娠最薄處沿輸卵管作縱行切口，暴露輸卵管內妊娠物及血塊并用勺狀鉗取出。生理鹽水沖洗輸卵管管腔，采用雙極電凝止血，輸卵管系膜處注射甲氨蝶呤40 mg?？p合術區，術畢。

1.2.2 觀察組 患者采用腹腔鏡輸卵管切除術治療：術前準備工作同對照組。采用分離鉗將輸卵管傘端提起，采用雙極電凝將輸卵管系膜鉗夾、電凝，剪斷系膜至宮角部，電凝輸卵管宮角部，剪刀剪斷，完整切除輸卵管，出血點電凝止血?？p合術區，術畢。兩組所有手術由同一手術團隊協作完成，同一術者主刀。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標 記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、下床活動時間及出院時間。

1.3.2 應激指標 術后即刻及術后1 周，采集患者的空腹肘靜脈血3 mL，3 000 r/min 離心分離10 min 后，取上清，采用放射免疫法檢測血清NPY及Cor 水平。

1.3.3 卵巢儲備功能 分別于術后1 個月及術后6 個月經期第3 天，采用陰道超聲檢查AFC 個數、卵巢動脈血流速度峰值、阻力指數。

1.3.4 再次妊娠隨訪 所有患者術后采用電話及門診復查的方式跟蹤隨訪2 年，記錄患者成功妊娠率及異位妊娠率。

1.4 統計學方法 數據處理采用SPSS 19.0 統計軟件，計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗。以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術指標比較 兩組患者的手術時間比較，差異有統計學意義（t= 2.932，P= 0.004），觀察組短于對照組。兩組患者的術中出血量、下床活動時間及出院時間比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者的手術指標比較Tab.2 Comparison of surgical indicators between two groups of patients ±s

表2 兩組患者的手術指標比較Tab.2 Comparison of surgical indicators between two groups of patients ±s

組別觀察組對照組t值P值例數41 41手術時間（min）45.32 ± 7.28 50.29 ± 8.05 2.932 0.004術中出血量（mL）52.63 ± 7.56 50.04 ± 8.41 1.467 0.146下床活動時間（h）11.02 ± 2.34 10.59 ± 2.15 0.866 0.389出院時間（d）7.13 ± 1.25 6.89 ± 1.43 0.809 0.421

2.2 兩組患者的應激指標比較 術后即刻及術后1 周，兩組患者的血清NPY 差值、Cor 差值比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者的應激指標指標比較Tab.3 Comparison of stress indicators between two groups of patients ±s

表3 兩組患者的應激指標指標比較Tab.3 Comparison of stress indicators between two groups of patients ±s

組別觀察組對照組t值P值例數41 41血清NPY差值（ng/L）108.23 ± 23.61 105.41 ± 26.79 0.506 0.614血清Cor差值（μg/dL）20.36 ± 3.59 19.21 ± 3.62 1.444 0.153

2.3 兩組患者的AFC 數目比較 兩組患者術后1 個月與術后6 個月AFC 差值組間比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者的AFC 數目比較Tab.4 Comparison of AFC numbers between two groups of patients ±s

表4 兩組患者的AFC 數目比較Tab.4 Comparison of AFC numbers between two groups of patients ±s

組別例數術后1個月與術后6個月差值患側0.82 ± 0.27 0.94 ± 0.31 1.869 0.065術后1個月患側3.91 ± 0.46 3.93 ± 0.51 0.186 0.853術后6個月患側4.72 ± 1.24 4.91 ± 1.29 0.679 0.498 41 41觀察組對照組t值P值健側6.58 ± 1.12 6.61 ± 1.13 0.121 0.904健側6.51 ± 1.36 6.70 ± 1.25 0.659 0.512健側0.07 ± 0.02 0.08 ± 0.04 1.432 0.156

2.4 兩組患者的卵巢血流速度峰值比較 術后1個月、術后6 個月，研究組患側卵巢血流速度峰值均低于對照組（P＜ 0.05），兩組健側卵巢血流速度峰值比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）；術后6 個月，兩組患者的卵巢血流速度峰值均升高（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組患者的卵巢血流速度峰值比較Tab.5 Comparison of peak ovarian blood flow velocity between two groups of patients ±s，cm/s

注：與術后1個月比較，#P ＜ 0.05

患側健側組別例數觀察組對照組t值P值術后6個月14.57 ± 2.05 14.62 ± 1.99 0.112 0.911 41 41術后1個月8.52 ± 2.01 10.39 ± 2.14 4.078 0.001術后6個月11.97 ± 2.36#13.85 ± 1.87#3.998 0.001術后1個月14.35 ± 2.19 14.29 ± 2.41 0.118 0.906

2.5 兩組患者的卵巢血流阻力指數比較 術后1 個月、術后6 個月，觀察組患側卵巢阻力指數均高于對照組（P＜ 0.05），兩組健側卵巢阻力指數比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）；術后6 個月，兩組患者的卵巢阻力指數均降低（P＜ 0.05）。見表6。

表6 兩組患者的卵巢阻力指數比較Tab.6 Comparison of ovarian resistance index between two groups of patients ±s

表6 兩組患者的卵巢阻力指數比較Tab.6 Comparison of ovarian resistance index between two groups of patients ±s

注：與術后1個月比較，#P ＜ 0.05

組別例數患側健側觀察組對照組t值P值術后6個月0.61 ± 0.13 0.60 ± 0.14 0.335 0.738 41 41術后1個月0.79 ± 0.15 0.69 ± 0.16 2.920 0.005術后6個月0.70 ± 0.12#0.63 ± 0.10#2.869 0.005術后1個月0.63 ± 0.17 0.61 ± 0.15 0.565 0.574

2.6 兩組患者術后妊娠結局比較 兩組患者的成功妊娠率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。兩組患者的異位妊娠率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2= 4.986，P= 0.026），觀察組低于對照組。見表7。

表7 兩組患者術后妊娠結局比較Tab.7 Comparison of postoperative pregnancy outcomes between two groups of patients 例（%）

3 討論

近些年，隨著超聲、腹腔鏡檢查等醫療技術在婦產科領域的廣泛應用，異位妊娠的早期檢出率明顯提高，為腹腔鏡手術的臨床應用提供了契機［9-10］。輸卵管妊娠是異位妊娠中最常見的類型，伴隨胚胎發育可引起輸卵管破裂、出血等嚴重并發癥，不僅損傷患者的生殖功能且可能誘發盆腔感染或腹腔感染，危及患者的生命安全［11-12］。目前，臨床實踐中針對異位妊娠患者常用的治療方案包括藥物殺胚保守治療（米非司酮+甲氨蝶呤等）及腹腔鏡輸卵管切開取胚縫合術、腹腔鏡輸卵管切除術等手術治療，其中藥物治療適用范圍窄且治療周期較長，局限性明顯［13-14］；而腹腔鏡輸卵管切開取胚縫合術［15-16］、腹腔鏡輸卵管切除術［17-18］分別通過超聲引導下準確取胚和切斷輸卵管的方法，均可快速、有效地清除定植胚胎及妊娠組織，終止妊娠持續。但手術治療異位妊娠將不可避免地損傷或切除患側輸卵管，可能損傷卵巢儲備功能并導致后續生育能力降低［19-20］。因此明確手術治療在異位妊娠中的療效及可能風險仍是近幾年臨床學者不斷驗證的關鍵。

本研究結果顯示，觀察組手術時間更短，提示腹腔鏡輸卵管切除術治療異位妊娠，有助于縮短整體手術時間。本研究分析與腹腔鏡輸卵管切除術、腹腔鏡輸卵管切開取胚縫合術的手術操作過程有關，腹腔鏡輸卵管切開取胚縫合術的手術操作過程相對于腹腔鏡輸卵管切除術更為繁瑣，從而延長了手術時間。腹腔鏡手術作為異位妊娠的有創性治療方案，相對于傳統手術雖減輕了手術創傷，但對患者應激功能的作用仍不可忽略。本研究結果顯示腹腔鏡輸卵管切除術與腹腔鏡輸卵管切開取胚縫合術應用于異位妊娠的治療中，對患者的應激反應影響作用相當，提示兩種腹腔鏡手術在治療異位妊娠的安全性方面尚可。本研究發現，與腹腔鏡輸卵管切開取胚縫合術比較，腹腔鏡輸卵管切除術后患者卵巢的血流動力學波動更加明顯，術后血流速度降低幅度更大，血流阻力更高。研究表明［21-23］，腹腔鏡輸卵管切除術直接切斷了輸卵管并縮小輸卵管的總管徑，從而可能導致輸卵管周圍的血管受到擠壓和影響，進而影響卵巢的血流灌注。相比之下，腹腔鏡輸卵管切開取胚手術只在輸卵管上做了一個小切口，對輸卵管周圍的血管影響較小，因此對卵巢血流動力學的影響可能相對較?。?4］。本研究結果顯示，兩組患者術后AFC 個數變化組間比較無差異性，提示腹腔鏡輸卵管切除術應用于異位妊娠治療中，并未顯著降低卵巢儲備功能。RODGERS 等［25］研究報道，輸卵管妊娠是受精卵在輸卵管管腔內運行受阻所致，單側輸卵管切除后，健側輸卵管仍維持正常的排卵功能，可供患者正常受孕，且在妊娠前3 個月使用電切或機械刀行腹腔鏡輸卵管切除術，不會損害卵巢儲備功能。此外，與腹腔鏡輸卵管切除術相比，腹腔鏡輸卵管切開取胚縫合術增加了輸卵管黏膜損傷及輸卵管瘢痕形成的風險，且患側輸卵管無法將卵細胞輸送至子宮內的病因仍然存在，可能增加后續輸卵管異位妊娠風險。KARAVANI 等［26］研究提出，異位妊娠患者治療后同側二次、三次異位妊娠的風險明顯提高。為此，本研究進一步對兩組患者跟蹤隨訪2 年記錄妊娠結局，結果顯示，觀察組術后異位妊娠率更低，進一步證實了上述結論。因此，后續研究中針對異位妊娠患者的輸卵管手術治療方案應根據臨床實際客觀選擇，不可局限于保留輸卵管手術，同時應指導患者在備孕期間定期入院檢查患側輸卵管功能及通暢性，降低二次異位妊娠的風險。

綜上所述，與腹腔鏡輸卵管切開取胚縫合術比較，腹腔鏡輸卵管切除術治療異位妊娠患者，同樣可保留術后卵巢AFC，且在降低術后再次異位妊娠風險上更具優勢。但由于本研究樣本量有限且病例選取相對集中，術后患者再次妊娠或異位妊娠的發生同樣可能與患者自身體質有關，后續仍需完善多中心、大樣本隨機對照研究，進一步證實研究結論，完善異位妊娠患者的腹腔手術治療方法，改善患者術后長期的妊娠結局。

【Author contributions】SHI Rong performed the experiments and wrote the article.ZHENG Xianfang and TAO Qun performed the experiments.CHEN Junmo and GE Xiaohua revised the article.SHI Rong designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.