經皮內窺鏡下兩種入路治療腰5/骶1椎間盤突出癥對比研究

石志偉 吳建明 牛亞輝 鞏陳

安徽醫科大學附屬亳州醫院脊柱外科（安徽亳州 236800）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是最常見的脊柱疾病之一，主要影響患者腰部和腿部。突出的椎間盤可引起鄰近神經的機械壓迫和炎癥刺激神經根，出現神經根性疼痛、麻木或下肢無力。盡管有各種非手術干預措施，但部分LDH 患者保守治療無效，最終需要手術切除突出的椎間盤組織并對受影響的神經根進行減壓。為了減少手術創傷，經皮內窺鏡應用于椎間盤切除術，許多已發表的證據［1-3］表明其有效性和安全性。作為一種微創手術，經皮內窺鏡下腰椎間盤切除術切口小、創傷小且鏡下視野清晰，顯著減少對神經、肌肉組織的損傷［4-5］。內窺鏡下腰椎間盤切除術目前分為兩種主要入路［6］，即經椎間孔入路（transforaminal lumbar endoscopic discectomy，TELD）和椎板間入路（interlaminar lumbar endoscopic discectomy，IELD）。這兩種技術已被證明在治療LDH 方面都能達到良好的手術效果，且并發癥少［7-8］。然而，關于使用哪種手術入路的決策標準尚未達成共識。本研究的目的是比較TELD 和IELD 治療LDH 的臨床療效，探討手術技術要點，包括功能轉歸圍手術期數據和并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用回顧性病例對照研究，通過安徽醫科大學附屬亳州醫院倫理委員會批準［倫理號：（BY）2020-0018］。納入2020年6月至2022 年12月在安徽醫科大學附屬亳州醫院脊柱外科采用經皮內窺鏡手術治療LDH 患者62 例，其中采用TELD 方式32例（TELD組），男15例，女17例，年齡18 ～ 76 歲，平均（45.2 ± 11.3） 歲，伴有高髂嵴患者11例。采用IELD方式30例（IELD組），男14例，女16 例，年齡19 ～ 75歲，平均（47.3 ± 12.4）歲，伴有高髂嵴患者10 例。術前均有患者和委托人知情同意并簽字，所有患者均有典型的LDH 臨床表現。術前腰椎CT 三維重建和MRI 提示腰椎間盤突出與臨床表現相符合。所有手術均由同一位高年資醫生主刀。兩組患者一般資料有可比性。

納入標準：（1）僅有L5/S1LDH 表現，且為單側癥狀；（2）經正規保守治療6 個月無效；（3）患者可以耐受局麻或全麻手術；（4）局麻時患者可以正常交流。排除標準：（1）存在腰椎不穩或者滑脫；（2）既往有腰椎手術史；（3）CT 顯示突出椎間盤廣泛骨化；（4）腰椎存在感染、腫瘤；（5）椎間孔或者極外側突出。

1.2 手術方法 術前規劃：對于TELD 術前在腰椎MRI 圖像上規劃出進針點距離腰椎后正中線距離，具體方法：選擇目標椎間隙MRI 橫斷面圖像（髓核突出最嚴重平面），以癥狀側椎間盤后緣側隱窩處為起點向下位椎體上關節突腹外側劃直線，此線與皮膚交點為進針點，經進針點向后正中線作垂直線，此垂直線為旁開距離，假設長度為m（圖1A）。消毒前采用皮膚定位器確定目標椎間隙、進針方向和進針點（圖1B，專利號：ZL 2022 3 05354 7 7.5），此皮膚定位器是90 度扇形可以透視顯影，將定位器一邊放置在目標椎間隙處，另一邊放置在后正中線處，C 臂透視圖像（圖1C），根據扇形標記選擇理想穿刺路徑并在患者體表標記，在此穿刺路徑上取一點使其到后正中線的距離為m，則此點即是皮膚進針點。

圖1 皮膚進針點確定Fig.1 Determination of skin needle insertion point

TELD組：取俯臥位，根據術前磁共振測量結合術中透視確定進針點、進針角度和進針方向，進針點一般距中線8.5 ～ 12 cm 處，與水平面呈約30° ～45°的角度。術區常規消毒鋪巾，利多卡因局部皮膚麻醉，18 號穿刺針緩慢向椎間孔穿刺，透視位置滿意后，置換導絲，利多卡因行腰背筋膜、椎間孔、椎間孔外和小關節尖部腹側麻醉。皮膚切口0.8 cm，依次置入鈍性擴張器、保護套管和環鋸。透視確定位置滿意。在內窺鏡下行關節突成型，擴大椎間孔，確定突出椎間盤的位置。用內窺鏡鉗取出突出的椎間盤及退變松動椎間盤。內鏡下見神經根減壓徹底，患者下肢疼痛較術前明顯緩解，撤除內鏡，傷口縫合一針，結束手術。

IELD 組：全身麻醉，取俯臥位，然后在C 型臂透視引導下確定進針位置，距離后中線1.0 cm。18 號穿刺針逐層穿刺，目標位置為椎板間隙外側緣，正側位透視位置滿意，置換導絲，皮膚切口0.8 cm，依次置入鈍性擴張器和工作套管。在內窺鏡下，剪斷部分黃韌帶，若椎板間隙較窄，用磨鉆或環鋸去除部分椎板，去除硬膜外腔脂肪，顯露神經根和硬膜囊。確定突出椎間盤的位置。用內窺鏡鉗取出突出的椎間盤及退變松動椎間盤。仔細探查出血部位并給予充分止血。內鏡下見神經根減壓徹底，撤除內鏡，傷口縫合一針，結束手術。

1.3 術后處理和隨訪 術后常規嚴格臥床6 h。術后1 個月內可以戴腰圍下床行走，避免彎腰和久坐。術后3 個月內避免體力勞動。術后1、3、6 個月門診復查，完善腰椎動力位片和MRI。

1.4 觀察指標 疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry 功能障礙指數（oswestry disability index，ODI）、MacNab 療效評價、住院時間、手術時間、透視次數、住院費用及并發癥。

1.5 統計學方法 應用SPSS 25.0 進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，組內術前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，兩組不同時間點比較采用重復測量方差分析；計數資料采用例（%）表示，比較采用χ2檢驗。雙側檢驗α= 0.05。以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 結果分析 兩組患者均順利完成手術，未見嚴重并發癥發生。隨訪時間TELD 組（10.2 ± 2.4）個月，IELD 組（11.5 ± 2.6）個月，差異無統計學意義（t= 0.681，P= 0.537）。兩組患者術中情況見表1，IELD 組手術時間和術中C 臂透視次數明顯少于TELD 組（P＜ 0.001），兩組患者住院時間差異無統計學意義（P= 0.401），IELD 組住院費用明顯高于TELD 組，差異有統計學意義（P＜ 0.001）。

表1 兩組患者手術情況比較Tab.1 Comparison of surgical conditions between two groups ±s

表1 兩組患者手術情況比較Tab.1 Comparison of surgical conditions between two groups ±s

組別TELD組IELD組t值P值透視次數（次）16.3 ± 2.9 6.2 ± 1.1 8.226＜ 0.001手術時間（min）72.8 ± 6.1 53.6 ± 3.4 9.652＜ 0.001住院時間（d）4.8 ± 0.7 4.5 ± 0.8 0.862 0.401住院費用（元）11 768.1 ± 494.2 13 801.1 ± 333.1-18.866＜ 0.001

2.2 VAS、ODI和MacNab 療效評價 兩組患者下肢疼痛VAS 評分見表2，術后2 d、1 個月及末次隨訪下肢痛VAS 評分均較術前明顯改善（P＜ 0.05），兩組間同一時間節點比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者ODI 評分見表3，術后2 d、1 個月及末次隨訪ODI評分較術前均有明顯改善，兩組間同一時間節點比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）。末次隨訪時，依據MacNab 療效評價，TELD 組優13 例，良17 例，一般1 例，差1 例，優良率為93.8%，IELD 組優12 例，良16 例，一般1 例，差1 例，優良率為93.3%，兩組MacNab 療效評價差異無統計學意義（χ2= 0.384，P= 0.856）。

表2 兩組患者下肢疼痛 VAS 評分比較Tab.2 Comparison of VAS scores for lower limb pain between two groups ±s，分

表2 兩組患者下肢疼痛 VAS 評分比較Tab.2 Comparison of VAS scores for lower limb pain between two groups ±s，分

組別TELD組IELD組t值P值術前7.2 ± 0.6 7.3 ± 0.5 0.855 0.431術后2 d 2.1 ± 0.8 2.0 ± 0.6 0.725 0.437術后1個月1.4 ± 0.5 1.5 ± 0.7 0.813 0.452末次隨訪1.1 ± 0.3 1.2 ± 0.4 0.967 0.422 F值26.385 31.524 P值＜ 0.001＜ 0.001

表3 兩組患者ODI 評分比較Tab.3 Comparison of ODI scores between two groups ±s，分

表3 兩組患者ODI 評分比較Tab.3 Comparison of ODI scores between two groups ±s，分

組別TELD組IELD組t值P值術前63.88 ± 5.81 64.32 ± 5.20 0.844 0.452術后2 d 20.39 ± 3.25 19.89 ± 3.57 0.886 0.448術后1個月16.24 ± 1.23 16.55 ± 1.84 0.651 0.598末次隨訪15.58 ± 1.38 15.64 ± 1.64 0.636 0.601 F值35.981 40.362 P值＜ 0.001＜ 0.001

2.3 并發癥 TELD 組和IELD 組各有1 例復發，椎間孔入路在術后1 年復發，患者選擇腰椎融合手術，椎板間入路在術后13 個月復發，患者選擇TELD，術后均恢復滿意。椎間孔入路有1 例術后1 周出現下肢癥狀復發，復查MRI 提示術區局部血腫形成，予以臥床休息，用藥，理療，1 周后癥狀明顯緩解。椎板間入路有1 例術中出現硬膜損傷，術后磁共振顯示局部腦脊液囊腫形成，下肢麻木不適，予以保守治療，2 個月后囊腫消失，下肢麻木癥狀消失。

2.4 典型患者 TELD組患者（圖2），女，41歲，主訴腰痛伴右下肢疼痛8 個月加重1 個月余，診斷L5/S1LDH。手術后患者恢復滿意。IELD 組患者（圖3），女，51 歲，主訴腰痛伴左下肢疼痛2 年加重半月余，診斷L5/S1LDH。手術后患者恢復滿意。

圖2 TELD 組典型患者影像學資料Fig.2 Imaging data of typical patients in the TELD group

圖3 IELD 組典型患者影像學資料Fig.3 Imaging data of typical patients in the IELD group

3 討論

由于L5/S1節段的解剖結構特殊性，包括高髂嵴、狹窄的椎間孔或較大的L5橫突使經椎間孔入路內窺鏡下椎間盤切除術具有挑戰性。髂嵴、關節突和L5橫突的阻擋是很多臨床醫師不選擇椎間孔入路的原因，通過一些改進的技術和椎間孔成型術［9］，可以有效去除L5/S1節段突出椎間盤，獲得滿意療效。旁開距離大可以避免關節突及橫突的阻擋，但卻避免不了髂嵴的阻擋；旁開距離小可以避開髂嵴的阻擋。本研究中，在具有挑戰性的患者（例如高髂嵴、關節突或L5橫突阻擋穿刺），對穿刺路徑要求較高，術前一定要在磁共振圖片上規劃出理想進針點位置，對于有關節突和L5橫突阻擋需要環鋸行關節突成形，成形之后可以達到理想靶點，術前通過MRI 可以粗略顯示關節突去除大小。對于新手來說穿刺時需要反復透視確保穿刺路徑滿意，這就增加外科醫生和患者的輻射暴露，也增加了手術時間。由于L5/S1椎板間隙較寬，采用IELD 方法更加容易，且多數醫生對椎板間入路解剖更加熟悉，手術時間和透視次數較少，這與GAO 等［10］的研究結果一致。本研究顯示TELD 組手術時間是（72.8 ± 6.1）min，IELD 組手術時間是（53.6 ± 3.4）min，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。TELD 組透視次數是（16.3 ± 2.9）次，明顯多于IELD組的（6.2 ± 1.1）次（P＜ 0.05）。

高髂嵴是指腰椎側位片上髂嵴最高點在L5椎弓根中線以上［11-12］。本研究發現高髂嵴多數為男性患者。文獻報道［13］高髂嵴患者因髂嵴阻擋建議采用IELD，但是后路手術直接進入椎管，出現神經和硬膜損傷風險增加，且后路手術一般需要全麻，增加患者麻醉風險和花費。我們采用TELD 入路治療高髂嵴患者，術前詳細規劃了穿刺路徑，結合MRI 和皮膚定位器達到個性化穿刺，選擇最佳穿刺路徑，確保穿刺和手術過程順利。MRI 橫斷面可以精確測量出進針點旁開距離，通過皮膚定位器透視，準確選擇理想穿刺路徑，達到個性化靶點穿刺，同時避開髂嵴阻擋，尤其是對于初學者來說，這種方法有很大幫助，本研究顯示所有高髂嵴患者通過這種定位方法均可以獲得順利椎間孔穿刺。

在本研究中，椎間孔和椎間孔外LDH 被排除在外，因為這些類型的LDH 首選經椎間孔入路；IELD方法在技術上具有挑戰性。對于IELD，有2種方法可以摘除突出的椎間盤：肩上入路和腋窩入路。根據軸位MRI 上壓迫神經根的椎間盤突出的位置，L5/S1突出椎間盤可分為腋部、肩部和腹側3 種類型。通常，我們認為肩部類型選擇肩部入路，腋部類型選擇腋窩入路。對于中央型和腹側型椎間盤突出，我們結合使用了腋窩入路和肩部入路，以確保完全去除椎間盤碎片。本研究中將這種手術策略用于IELD，在L5/S1椎間盤切除術中取得了安全有效的臨床效果。

兩種術式均未見嚴重并發癥發生，TELD 和IELD 并發癥發生率分別為6.25%、6.67%，兩者之間差異無統計學意義。TELD 和IELD 各有1 例復發，復發率分別為3.12%和3.33%，差異無統計學意義，這與其他文獻［14-15］報道相似。椎板間入路有1 例術中出現硬膜損傷。文獻報道［16-17］IELD 出現硬膜損傷風險較TELD 高，因為后路手術時硬膜囊直接暴露，如果椎間盤突出較大，硬膜囊嚴重擠壓，不易辨認，容易損傷。另外處理腋下椎間盤時，如果出血導致視野模糊，盲目止血有可能導致硬膜囊損傷。

根據L5/S1解剖特點和我們對兩種入路的結果比較，我們對內鏡下椎間盤切除術入路選擇的建議如下：首先椎間盤突出類型是首先考慮的因素。對于椎間孔或椎間孔外椎間盤突出癥應采用TELD。對于高髂嵴的患者、椎間盤重度脫出患者、椎間盤突出伴鈣化的患者［18-21］，建議選擇IELD，后路操作空間較大，更容易徹底去除突出椎間盤。然而，由于TELD 可以在局部麻醉下進行，在全身麻醉風險高的合并多種疾病的患者中具有優勢。IELD 因術中疼痛嚴重，局部麻醉患者術中感覺較差［22］，一般選擇全身麻醉，這增加了麻醉費用，這與WANG 等［23］研究結果一致。IELD會破壞黃韌帶的完整性，術后瘢痕組織形成較多［24］，對復發患者后路手術帶來較大困難。除了這些考慮之外，入路選擇的決策更主要取決于手術醫生的偏好和經驗。

本研究的不足之處包括采用回顧性、單中心病例對照研究，病例數62 例偏少，隨訪時間較短，可能存在選擇偏倚。需要前瞻性，隨機對照，多中心，大樣本，長期隨訪研究。另外納入病例時可以把高髂嵴患者單獨列出來作為一組，這樣對比性更強。

綜上所述，經皮內鏡下兩種入路手術治療L5/S1椎間盤突出癥均能取得滿意效果。但經椎間孔入路僅需局部麻醉，住院費用少，對于伴有高髂嵴患者結合MRI 和皮膚定位器可以順利建立穿刺通道和完成手術。經椎板間入路透視次數少，手術時間較短。

【Author contributions】SHI Zhiwei performed article writing，data collection，statistical analysis.WU Jianming performed data collection，paper revision，and perform the operation.NIU Yahui performed article writing and data collection.GONG Chen performed paper guidance，paper revision，and paper submission.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.